許媛媛 孫福金 劉南

【摘要】 目的：分析成人免疫性血小板減少癥（ITP）患者糖皮質(zhì)激素治療期發(fā)生院內(nèi)感染的病原菌和相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：選取2016年1月-2021年1月本院收治并確診的成人ITP患者270例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否出現(xiàn)院內(nèi)感染，將患者分為感染組（22例）和未感染組（248例）。分析糖皮質(zhì)激素治療期成人免疫性血小板減少癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素、感染病原菌的分布和感染部位，并探討可以采取的防治對(duì)策。結(jié)果：270例患者發(fā)生院內(nèi)感染22例，感染率為8.15%。兩組的住院天數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素用量、激素累積用藥時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素分析，粒細(xì)胞缺乏癥、糖皮質(zhì)激素用量、激素累積用藥時(shí)間是ITP成人糖皮質(zhì)激素治療期出現(xiàn)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。感染部位包括呼吸道、胃腸道、皮膚軟組織、血管相關(guān)性感染、口腔感染、肛周感染、泌尿系統(tǒng)感染、多部位感染，其中呼吸道感染是最主要的發(fā)病部位。感染病原菌有革蘭陰性菌（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、革蘭陰性螺形菌）、革蘭陽(yáng)性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、糞腸球菌）、真菌（白色假絲酵母菌、肺曲霉屬菌）。結(jié)論：糖皮質(zhì)激素治療期成人免疫性血小板減少癥患者院內(nèi)出現(xiàn)感染的比例較高，相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，在治療期間需要對(duì)患者周圍環(huán)境加強(qiáng)清潔，控制可能出現(xiàn)的感染源，可以預(yù)防和降低糖皮質(zhì)激素治療期成人ITP患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素 免疫性血小板減少癥 院內(nèi)感染 危險(xiǎn)因素 病原菌

Risk Factors of Nosocomial Infection during Glucocorticoid Therapy in Adult Patients with Immune Thrombocytopenia/XU Yuanyuan， SUN Fujin， LIU Nan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -172

[Abstract] Objective： To analyze the pathogenic bacteria and risk factors of nosocomial infection in adult patients with immune thrombocytopenia （ITP） during glucocorticoid therapy. Method： A total of 270 adult ITP patients admitted to our hospital from January 2016 to January 2021 were selected as the study subjects. According to whether the patients had nosocomial infection， the patients were divided into the infected group （22 cases） and the non-infected group （248 cases）. The risk factors of nosocomial infection in adult patients with immune thrombocytopenia during glucocorticoid treatment， the distribution of pathogenic bacteria and the site of infection were analyzed， and the prevention and treatment measures was explored. Result： Nosocomial infection occurred in 22 of 270 patients， and the infection rate was 8.15%. There were statistically significant differences in hospitalization days， combined underlying diseases， glucocorticoid dosage， hormone cumulative duration， agranulocytosis between the two groups （P<0.05）. Infection sites included respiratory tract， gastrointestinal tract， skin and soft tissue， vascular-related infection， oral infection， perianal infection， urinary system infection and multi-site infection， among which respiratory tract infection was the most important site; The pathogens of infection included Gram-negative bacteria （Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae， Gram-negative spirochetes）， Gram-positive bacteria （Staphylococcus aureus， Staphylococcus hemolytic， Enterococcus faecalis）， and fungi （Candida albicans， Pulmonary aspergillus）. Conclusion： The proportion of nosocomial infection in adult patients with immune thrombocytopenia during glucocorticoid treatment is high， and there are many related risk factors. During treatment， it is necessary to strengthen the cleaning of the patient’s surrounding environment and control the possible source of infection， which can prevent and reduce the probability of nosocomial infection in adult ITP patients during glucocorticoid treatment.

[Key words] Glucocorticoid Immune thrombocytopenia Nosocomial infection Risk factors Pathogen

First-author’s address： Heze Municipal Hospital， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.042

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（immune thrombocyto-penia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性的疾病，疾病的發(fā)病率占出血性疾病總數(shù)的1/3[1]。ITP疾病的臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主[2]，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血，出血會(huì)隨著患者年齡的增加而逐年增長(zhǎng)。原發(fā)性免疫性血小板減少癥的發(fā)生由多種復(fù)雜的機(jī)制協(xié)同參與，發(fā)病的主要原因尚未明確，有研究認(rèn)為因機(jī)體自身產(chǎn)生了抗血小板抗體，將免疫反應(yīng)啟動(dòng)后破壞血小板，使血小板數(shù)量減少而造成[3-4]。糖皮質(zhì)激素對(duì)ITP治療有效[5]，因其具有強(qiáng)烈的抗炎作用，廣泛應(yīng)用于過敏性、炎癥性疾病和自身免疫性疾病中[6]，但糖皮質(zhì)激素過度應(yīng)用則會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)[7]。本研究就2016年1月-2021年1月本院收治的270例糖皮質(zhì)激素治療期成人ITP患者，根據(jù)其是否發(fā)生院內(nèi)感染作為研究基礎(chǔ)，探討醫(yī)院感染病原菌的分布、感染部位及感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出合理的防治對(duì)策，為提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院感染管理水平提供科學(xué)積極的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2016年1月-2021年1月收治確診并接受糖皮質(zhì)激素治療的270例成人ITP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否出現(xiàn)院內(nèi)感染，將患者分為感染組（22例）和未感染組（248例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的診斷均參照2011年版USA血液學(xué)會(huì)發(fā)布的有關(guān)ITP的診斷[8]，醫(yī)院感染參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9];只接受過糖皮質(zhì)激素類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染性疾病患者;嚴(yán)重心肺功能障礙患者;妊娠期或哺乳期患者;院前感染的患者。本次研究資料均經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意。

1.2 方法 所有患者均采用糖皮質(zhì)激素療法，治療藥物為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173357，規(guī)格：40 mg/支），按照（1～2）mg/kg，1～2次/d，用藥治療時(shí)間為4～6周。

1.3 觀察指標(biāo) 分析糖皮質(zhì)激素治療期成人免疫性血小板減少癥患者的臨床資料，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療期發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素（性別、住院天數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素用量、激素累積用藥時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏癥）進(jìn)行分析;分析ITP發(fā)生醫(yī)院感染患者的病原學(xué)分布、感染的部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將匯總的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析方法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素治療期成人ITP患者發(fā)生醫(yī)院感染的比例 270例糖皮質(zhì)激素治療期成人ITP患者中有22例患者出現(xiàn)院內(nèi)感染，感染的發(fā)生率為8.15%。

2.2 成人ITP糖皮質(zhì)激素治療期22例發(fā)生醫(yī)院感染的病原菌的分布及構(gòu)成 22例發(fā)生醫(yī)院感染的糖皮質(zhì)激素治療期成人ITP患者共檢測(cè)出76株病原菌，其中革蘭陰性菌36株，革蘭陽(yáng)性菌26株，真菌14株，見表1。

2.3 成人ITP糖皮質(zhì)激素治療期發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位及占比 感染部位主要包括呼吸道、胃腸道、皮膚軟組織、血管相關(guān)性感染、口腔感染、肛周感染、泌尿系統(tǒng)感染、多部位感染，其中呼吸道感染是最主要的發(fā)病部位，所占比例為45.45%，其次是血管相關(guān)性感染，占36.36%，其他占比見表2。

2.4 成人ITP糖皮質(zhì)激素治療期發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析 兩組的住院天數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素用量、激素累積用藥時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3;進(jìn)一步多因素logistic回歸分析，粒細(xì)胞缺乏癥、糖皮質(zhì)激素用量、激素累積用藥時(shí)間是ITP成人糖皮質(zhì)激素治療期出現(xiàn)醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

3 討論

糖皮質(zhì)激素療法作為免疫性血小板減少癥患者的治療方法，在臨床上已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用[10]，在長(zhǎng)期以及治療劑量較大的情況下會(huì)對(duì)患者的機(jī)體免疫防御系統(tǒng)造成損傷，導(dǎo)致患者中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等吞噬作用降低，從而更加容易引起機(jī)體受到病原生物的感染[11]。本研究270例成人糖皮質(zhì)激素治療期ITP患者中有22例發(fā)生了醫(yī)院內(nèi)感染，其感染率為8.15%，與文獻(xiàn)[12]研究中的院內(nèi)感染率5.69%比較偏高。

本研究22例院內(nèi)感染的成人糖皮質(zhì)激素治療期ITP患者經(jīng)血培養(yǎng)共檢測(cè)出76株病原菌，主要為革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌以及真菌，真菌測(cè)出14株，白色假絲酵母菌9株，肺曲霉屬菌5株，共占比為18.42%，這與文獻(xiàn)[13]中的研究結(jié)果相一致，糖皮質(zhì)激素可以通過多種途徑對(duì)人體的免疫功能造成影響，增加機(jī)體對(duì)真菌的易感性[14-15]。另一方面，本研究危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素用量、激素累積用藥時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏癥與醫(yī)院感染發(fā)生有關(guān)（P<0.05），而粒細(xì)胞缺乏癥、糖皮質(zhì)激素用量以及激素累積用藥時(shí)間是糖皮質(zhì)激素治療期成人ITP患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），中性粒細(xì)胞在機(jī)體免疫防御中具有重要的保護(hù)作用，可以及時(shí)將體內(nèi)入侵的細(xì)菌以及真菌等病原微生物清除，因此伴有粒細(xì)胞缺乏的成人ITP患者在糖皮質(zhì)激素治療期發(fā)生醫(yī)院感染的概率大大升高[16]，多項(xiàng)研究也表明，如果長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素過量也是導(dǎo)致感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。

面對(duì)以上成人ITP患者院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防措施主要為（1）提高患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好疾病的宣傳工作，對(duì)患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整同時(shí)也要對(duì)作息時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，對(duì)生活中應(yīng)當(dāng)注意的事情進(jìn)行宣傳教育[19];（2）對(duì)未住院的患者應(yīng)囑咐家屬對(duì)居住環(huán)境進(jìn)行定期消毒，使患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生狀態(tài)，而對(duì)于住院治療的患者應(yīng)當(dāng)入住通風(fēng)環(huán)境較好的病房，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入病房前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的消毒處理及防護(hù)措施;（3）對(duì)已經(jīng)感染的患者要及時(shí)采取有效的隔離措施，防止患者發(fā)生交叉感染，更有效地切斷傳染源，阻止疾病的進(jìn)一步傳播;（4）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行治療[20];（5）根據(jù)醫(yī)院感染管理制度，陪護(hù)的家屬如外出歸來(lái)需采取消毒措施;（6）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)院內(nèi)感染的病原體及其對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行總結(jié)和反饋;（7）密切關(guān)注患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的用量及累積用藥時(shí)間。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素治療方式是成人ITP患者的首選藥物治療手段，造成患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，主要為糖皮質(zhì)激素用量、糖皮質(zhì)激素累積使用時(shí)間以及粒細(xì)胞缺乏癥，因此，對(duì)治療過程中糖皮質(zhì)激素的用量以及用藥時(shí)間進(jìn)行合理的控制對(duì)降低醫(yī)院感染起到關(guān)鍵作用，同時(shí)做好疾病宣傳教育及醫(yī)院感染防護(hù)措施，提高醫(yī)院整體醫(yī)療安全性。

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（收稿日期：2021-09-02） （本文編輯：張爽）