王靜靜，寧永忠

（1.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 洛陽(yáng)471000；2.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 北京100022）

近年來(lái)，隨著我國(guó)工業(yè)化程度的提高及交通、建筑等行業(yè)的發(fā)展，由于車禍、高處跌落等引起的開(kāi)放性骨折、燒傷等開(kāi)放性外傷發(fā)生率顯著升高。同時(shí),對(duì)于病情較為嚴(yán)重,創(chuàng)面較大且深組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重的的開(kāi)放性外傷患者而言,其受外界細(xì)菌侵入感染可能性極高。一旦發(fā)生細(xì)菌感染,若不進(jìn)行及時(shí)治療，隨著患者病情發(fā)展,易引起膿毒癥、器官衰竭等嚴(yán)重繼發(fā)感染性疾病,嚴(yán)重者危及生命[1-3]。因此，對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性外傷患者早期診斷，盡早治療就有重要意義。目前，細(xì)菌培養(yǎng)是臨床診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌培養(yǎng)往往耗時(shí)較長(zhǎng)，取得結(jié)果較晚，無(wú)法滿足臨床及時(shí)診治要求。PCT是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的一種感染診斷與預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一[4,5]。但其目前其對(duì)于開(kāi)放性外傷患者細(xì)菌感染的診斷臨床研究較少，其實(shí)用性及有效性無(wú)法得到可靠證實(shí)。筆者就此進(jìn)行研究,旨在探究PCT對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性外傷患者細(xì)菌感染診斷價(jià)值,為臨床嚴(yán)重開(kāi)放性外傷患者的早期診斷尋找更優(yōu)方案，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2016年7月至2018年10月收治的嚴(yán)重開(kāi)放性外傷患者195例患者完整資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴于我院進(jìn)行全程檢測(cè)及治療并資料完備者；⑵均為開(kāi)放性外傷，細(xì)菌感染患者均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診；⑶患者知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤者⑵合并肝腎功能障礙者；⑶合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)其是否伴有細(xì)菌感染分為對(duì)照組65例及感染組130例,再將感染組細(xì)分為局部感染66例，全身感染64例。其中，對(duì)照組年齡22～53歲，中位年齡32.41±4.06歲，性別組成男/女35/30，受傷至入院時(shí)間4.55±1.23h；局部感染患者年齡20～50歲，中位年齡32.55 ±4.09歲，性別組成男/女34/32，受傷至入院時(shí)間4.19±1.21h；全是感染患者年齡21～51歲,中位年齡32.38±4.07歲,性別組成男/女32/32，受傷至入院時(shí)間4.37±1.22h。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，所有分組患者 一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,故具可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行PCT檢測(cè)及細(xì)菌培養(yǎng)。

PCT檢測(cè)：取患者血液、中段晨尿、腦脊液、痰液作為樣本，使用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)其腹水PCT水平，試劑盒購(gòu)自南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)⑴感染組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。⑵對(duì)照組及感染組PCT水平。⑶不同感染程度、不同菌種感染患者檢測(cè)樣本中PCT水平。⑷PCT對(duì)細(xì)菌感染檢測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷靈敏度、特異度、約登指數(shù)。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴PCT判定[6]：PCT水平≤0.5mg/L記為陰性，反正為陽(yáng)性。⑵細(xì)菌感染陽(yáng)性判定：以細(xì)菌培養(yǎng)作為細(xì)菌感染診斷金標(biāo)準(zhǔn),血培養(yǎng)陽(yáng)性者為全是感染,血培養(yǎng)陰性而其他樣本單項(xiàng)或多項(xiàng)培養(yǎng)陽(yáng)性者為局部感染。

假陰性、假陽(yáng)性判定：檢測(cè)結(jié)果由3名以上主治醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診診斷，以細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)。若PCT檢測(cè)及診斷結(jié)果為陰性,確診后患者伴有細(xì)菌感染，則為假陰性，否則為真陰性；若檢測(cè)及診斷結(jié)果為陽(yáng)性,確診患者無(wú)細(xì)菌感染，則為假陽(yáng)性，否則為真陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P＜0.05評(píng)價(jià)為差異具有顯著性；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))*100%,反映診斷病人的能力；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))*100%。反映判斷實(shí)際無(wú)病的者的能力。約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計(jì) 本研究130例合并細(xì)菌感染患者,共計(jì)檢出革蘭陰性菌50株、革蘭陽(yáng)性菌94株、真菌12株，見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)照組及感染組PCT水平的比較 本研究中，感染組局部感染患者中，中段晨尿、腦脊液、痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者分別32、41、29例。對(duì)照組各樣本PCT水平顯著低于局部感染組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 感染組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.3 不同感染程度、不同菌種感染患者檢測(cè)樣本中PCT水平的比較 本研究中,感染組共130例，檢出格蘭陰性菌感染患者53例,革蘭陽(yáng)性菌感染84例,合并感染7例。全身感染患者各樣本PCT水平顯著高于局部感染者,革蘭陰性菌感染患者平均P CT水平1.49±0.55ng/ml顯著低于革蘭陽(yáng)性菌感染者5.27±2.02ng/ml（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 PCT對(duì)細(xì)菌感染檢測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷靈敏度、特異度、約登指數(shù)分析。

本研究中,共計(jì)130例患者細(xì)菌感染,PCT檢測(cè)陽(yáng)性122例,陰性8例，65例無(wú)細(xì)菌感染患者，PCT檢出陽(yáng)性8例，陰性57例。即真陽(yáng)性122例，假陽(yáng)性8例，真陰性57例，假陰性8例。計(jì)算得出，PCT對(duì)細(xì)菌感染檢測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.58%、陰性預(yù)測(cè)值87.69%、診斷靈敏度93.58%、特異度87.69%、約登指數(shù)81.27%。均較高。

表2 對(duì)照組及感染組PCT水平的比較[±s,ng/ml]

表2 對(duì)照組及感染組PCT水平的比較[±s,ng/ml]

組別血液例數(shù) PCT水平中段晨尿例數(shù) PCT水平腦脊液例數(shù) PCT水平痰液例數(shù) PCT水平對(duì)照組局部感染組t P 65 66- -1.04±0.60 13.59±4.48 22.554 0.000 65 32- -1.04±0.60 3.44±1.58 8.303 0.000 65 41- -1.04±0.60 3.53±1.61 9.496 0.000 65 29- -1.04±0.60 3.51±1.60 8.064 0.000

表3 不同感染程度、不同菌種感染患者檢測(cè)樣本中PCT水平的比較[±s,ng/ml]

表3 不同感染程度、不同菌種感染患者檢測(cè)樣本中PCT水平的比較[±s,ng/ml]

組別血液例數(shù) PCT水平中段晨尿例數(shù) PCT水平腦脊液例數(shù) PCT水平痰液例數(shù) PCT水平局部感染組全身感染組t P 66 64- -0.00±0.00 13.59±4.48 24.268 0.000 32 64- -3.44±1.58 11.64±4.34 13.439 0.000 41 64- -3.53±1.61 10.58±4.27 11.949 0.000 29 64- -3.51±1.60 11.37±4.32 12.753 0.000

3 討論

受清創(chuàng)困難，患者創(chuàng)面暴露等因素影響，細(xì)菌感染在嚴(yán)重開(kāi)放性外傷患者中發(fā)生率極高,尤其是對(duì)于開(kāi)放性骨骨折患者，其皮下軟組織受損較大，一旦發(fā)生感染，易誘發(fā)骨髓炎等并發(fā)癥，影響患者后期恢復(fù)，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者肢體功能喪失，甚至引發(fā)膿毒癥等嚴(yán)重疾病，危及生命[7-9]。盡早及合理使用抗菌藥物是治療細(xì)菌感染患者的關(guān)鍵,但傳統(tǒng)依靠細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)診斷方式具有耗時(shí)長(zhǎng)、漏診率高等缺點(diǎn)，對(duì)臨床及時(shí)治療指導(dǎo)意義較低，易導(dǎo)致患者病情延誤，影響治療效果[10-12]。因此，尋找一種更快且具有較高診斷靈敏度、特異度的檢測(cè)方式對(duì)患者預(yù)后的改善具有很重要意義。

PCT作為降鈣素的前提蛋白，其主要由甲狀腺C細(xì)胞合成并分泌，但在特殊情況中，巨噬細(xì)胞、腎上腺等也可產(chǎn)生PCT[13,14]。PCT在正常群體內(nèi)含量極低甚至無(wú)法檢測(cè),當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染或嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí),PCT合成增加,但由于機(jī)體特異性蛋白水解酶缺乏，PCT降解緩慢,因此其可在6～8h內(nèi)明顯升高,并在12～48h內(nèi)達(dá)到峰值[15]。且王錦[16]等指出，PCT水平不受患者免疫疾病、腫瘤等影響，僅反應(yīng)患者感染程度,因此,PCT檢測(cè)已逐漸應(yīng)用于感染性疾病診斷。本次研究結(jié)果顯示,對(duì)照組各樣本PCT水平顯著低于感染組；全身感染患者各樣本PCT水平顯著高于局部感染者（P＜0.05）；提示對(duì)于師傅感染及不同感染成都患者,其PCT表達(dá)差異具有顯著性，筆者認(rèn)為，可通過(guò)患者樣本PCT的表達(dá)對(duì)其感染程度等進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)此現(xiàn)象，筆者分析，PCT升高主要原因可能是病菌侵入，引起患者免疫應(yīng)激，機(jī)體免疫應(yīng)答激活后,為提高免疫力，大量合成、分泌PCT，此外，巨噬細(xì)胞PCT合成也隨之增加，但機(jī)體PCT分解能力無(wú)明顯變化,進(jìn)而引起其PCT顯著上升。同時(shí)，對(duì)于不同菌種感染患者，臨床使用的抗菌藥物亦有較大差異，筆者認(rèn)為，若在早期檢測(cè)中可對(duì)患者感染菌種進(jìn)行確定或推測(cè),對(duì)其藥物的選擇及早期治療將有極大幫助,而本研究結(jié)果中,革蘭陰性菌感染患者平均PCT水平顯著低于革蘭陽(yáng)性菌感染者，據(jù)此，筆者認(rèn)為，對(duì)開(kāi)放性外商細(xì)菌感染的早期PCT檢測(cè)中,可根據(jù)其PCT水平對(duì)其感染菌種進(jìn)行推測(cè)，指導(dǎo)患者前期治療。此外,本研究結(jié)果還顯示,P CT對(duì)細(xì)菌感染檢測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.58%、陰性預(yù)測(cè)值87.69%、診斷靈敏度93.58%、特異度87.69%、約登指數(shù)81.27%。數(shù)值均較高，提示其具有較高診斷價(jià)值。

綜上所述,是否伴有細(xì)菌感染、不同感染程度、不同菌種感染患者PCT水平均有顯著差異,且其對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性外傷患者細(xì)菌感染診斷均有較高靈敏度、特異度,對(duì)患者早期診斷及治療具有重要意義。