袁 蕾,高素英,馬永旺,李春榮,時建林

(石家莊市婦幼保健院手術(shù)麻醉科，河北 石家莊 050056)

胎盤植入是指產(chǎn)婦的妊娠囊絨毛(細(xì)胞)在低氧化環(huán)境中過度發(fā)育，穿透滋養(yǎng)層，侵入、延伸至子宮肌層和弓狀大動脈的異常情況，會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后胎盤無法自然剝離、子宮下段異常損傷、出血概率增加等問題，胎盤植入根據(jù)侵入程度可分為粘連型、植入型和穿透型[1-3]。常用的產(chǎn)科麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉以及復(fù)合麻醉，為保證產(chǎn)婦圍產(chǎn)期安全和新生兒結(jié)局良好，關(guān)于麻醉方式的選擇需要極為慎重。單一的椎管內(nèi)麻醉適用率高，但可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓、大出血；全身麻醉對血壓的影響較小，但會造成麻醉誘導(dǎo)至鉗夾臍帶的時間(induction of anesthesia to delivery time，I-D)、子宮切開至胎兒娩出的時間(uterine incision to delivery time，U-D)過長，影響新生兒結(jié)局；復(fù)合麻醉是指同時或先后應(yīng)用兩種以上的麻醉藥物或麻醉技術(shù)，通常為靜脈麻醉誘導(dǎo)和吸入麻醉維持，優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，能控制應(yīng)激反應(yīng)，可保留硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，缺陷是可能發(fā)生兩種麻醉方式引發(fā)的并發(fā)癥，產(chǎn)婦的麻醉深度缺乏肯定性標(biāo)志，容易因藥物相互疊加出現(xiàn)再抑制[4-6]。與一般手術(shù)麻醉不同的是，產(chǎn)科的麻醉方式需要兼顧母嬰安全，由于胎盤植入程度越深，手術(shù)時間、麻醉時間、胎兒娩出時間就越長，產(chǎn)婦的出血量也越大，所以對于麻醉的要求也越高。本研究就不同類型胎盤植入產(chǎn)婦的麻醉方式和手術(shù)效果進(jìn)行分析，觀察不同麻醉方式對產(chǎn)婦及胎兒的影響，以期提高胎盤植入產(chǎn)婦及新生兒圍生期的安全程度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入我院2014年1月至2019年12月行剖宮產(chǎn)手術(shù)的300例胎盤植入產(chǎn)婦，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)胎盤植入的嚴(yán)重程度將其分為粘連組(181例)、植入組(73例)及穿透組(46例)。3組產(chǎn)婦的年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查和剖腹產(chǎn)觀察確認(rèn)，符合相應(yīng)類型的胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胎盤無法自行脫落或徒手剝落，病灶處切除組織檢測均為胎盤絨毛[7-8]；③產(chǎn)婦子宮結(jié)構(gòu)完整；④無凝血功能障礙；⑤胎兒正常發(fā)育，未出現(xiàn)畸形發(fā)育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎；②高血壓；③有子宮肌瘤病癥史、手術(shù)史；④圍術(shù)期死亡。

表1 產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料比較

1.2 麻醉和手術(shù)方法

所有產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后均監(jiān)控心率、呼吸血氧等體征指標(biāo)，開通靜脈通路， 經(jīng)橈動脈、右頸內(nèi)靜脈(或右鎖骨下靜脈)穿刺置管，在確定產(chǎn)婦血壓指標(biāo)穩(wěn)定后，根據(jù)術(shù)前胎盤植入檢測情況為產(chǎn)婦進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，麻醉及手術(shù)中使用的所有液體均加溫后輸注。

椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦均保持左側(cè)臥位，并輸注乳酸鈉林格液500 mL，隨后于產(chǎn)婦L2-3椎間隙以穿刺套筒行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，在置入麻醉針退出套筒后，注入1%鹽酸羅哌卡因12～15 mg,待產(chǎn)婦的麻醉平面穩(wěn)定在T6-8且無異常反應(yīng)后開始手術(shù)。若產(chǎn)婦在椎管內(nèi)麻醉后有出血量增大或手術(shù)時間延長的跡象,立即做全身麻醉準(zhǔn)備，麻醉方式改為椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉，歸入復(fù)合麻醉。

全身麻醉的產(chǎn)婦在接受乳酸鈉林格液500 mL輸注后，靜脈輸注2 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、30～40 mg阿曲庫銨進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，在確定產(chǎn)婦無異常反應(yīng)后，執(zhí)行氣管插管通氣，潮氣量設(shè)置為10 mg/kg，通氣頻率設(shè)置為每分鐘10～12次,呼吸比為1∶2，麻醉維持采用6 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼和4 mg·kg-1·h-1丙泊酚,視產(chǎn)婦的麻醉、鎮(zhèn)靜情況加用阿曲庫銨。

做好誘導(dǎo)麻醉、持續(xù)麻醉和麻醉方式變更的準(zhǔn)備后，醫(yī)師相繼在產(chǎn)婦的腹壁和子宮壁行切口做常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)。注意觀察產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)變化和出血情況，若產(chǎn)婦分娩時出血量超過1 000 mL，則需要檢查產(chǎn)婦子宮收縮、軟產(chǎn)道損傷、凝血等情況，檢查其是否出現(xiàn)子宮下段裂開、羊水栓塞、妊娠期高血壓、胎盤早剝等并發(fā)癥，并根據(jù)出血情況執(zhí)行相應(yīng)的止血措施，調(diào)整液體輸注方案，同時做好子宮動脈結(jié)扎、子宮切除等手術(shù)的準(zhǔn)備措施。在分娩后剝離胎盤時，一旦胎盤剝離時間過長，或子宮收縮能力過差，且伴隨大量出血，則立即執(zhí)行子宮壓迫縫合術(shù)，并注射宮縮針。對于植入型和穿透型產(chǎn)婦，一旦發(fā)現(xiàn)子宮壓迫縫合術(shù)效果不佳，立即改為子宮動脈結(jié)扎術(shù)或腹主動脈球囊阻斷術(shù)，對于仍然無法控制出血的產(chǎn)婦，則執(zhí)行子宮切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)婦均送入ICU觀察，并以靜脈泵輸注小劑量麻醉藥物持續(xù)止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)3組產(chǎn)婦接受的麻醉方式，觀察不同類型胎盤植入對產(chǎn)婦麻醉方式的影響。檢測并統(tǒng)計(jì)3組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)，以觀察產(chǎn)婦麻醉方式對凝血情況的影響[9-10]。統(tǒng)計(jì)3組產(chǎn)婦圍術(shù)期彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率，并統(tǒng)計(jì)胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率，分析麻醉方式對產(chǎn)婦、胎兒的影響[11-13]。統(tǒng)計(jì)新生兒的NICU入住率、圍生期死亡率、Apgar評分，觀察麻醉對于胎兒結(jié)局的影響，同時統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦圍術(shù)期出血量，觀察不同類型胎盤植入對產(chǎn)婦的損傷情況[14-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦麻醉方式比較

粘連組椎管內(nèi)麻醉實(shí)施率明顯高于植入組和穿透組，全身麻醉和復(fù)合麻醉實(shí)施率明顯低于植入組和穿透組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);植入組和穿透組全身麻醉實(shí)施率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，植入組椎管內(nèi)麻醉實(shí)施率高于穿透組，復(fù)合麻醉實(shí)施率低于穿透組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)婦麻醉方式比較[例(%)]

2.2 產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

3組產(chǎn)婦術(shù)中PLT、APTT、Fib及術(shù)后APTT、Fib、PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。植入組和穿透組術(shù)中PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均低于粘連組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；粘連組術(shù)后PLT明顯低于植入組和穿透組，且植入組明顯低于穿透組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

粘連組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率低于植入組和穿透組，植入組上述并發(fā)癥發(fā)生率均低于穿透組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；粘連組產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于植入組和穿透組，植入組上述并發(fā)癥發(fā)生率均低于穿透組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

表4 產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 新生兒結(jié)局、產(chǎn)婦出血量比較

粘連組新生兒NICU入住率、圍生期死亡率均低于植入組及穿透組，新生兒Apgar評分高于植入組及穿透組;植入組新生兒NICU入住率、圍生期死亡率均低于穿透組，新生兒Apgar評分高于穿透組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。粘連組產(chǎn)婦出血量低于植入組和穿透組，植入組產(chǎn)婦出血量低于穿透組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 新生兒結(jié)局、產(chǎn)婦出血量比較

3 討論

胎盤植入是較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，與產(chǎn)婦孕次、產(chǎn)次、子宮瘢痕、胎盤前置均有緊密聯(lián)系[17]。根據(jù)胎盤植入嚴(yán)重程度可分為粘連型、植入型、穿透型，粘連型產(chǎn)婦胎盤絨毛侵入子宮淺肌層，胎盤附著處較周圍較薄，胎盤與子宮壁的間隙極小[5]；植入型產(chǎn)婦胎盤侵入子宮深肌層，極少見蛻膜組織，胎盤與子宮壁基本無間隙；穿透型產(chǎn)婦胎盤完全侵入并穿透子宮肌層，嚴(yán)重者甚至侵入子宮漿膜層并影響到周圍組織[6]。隨著胎盤植入程度加深，產(chǎn)婦發(fā)生出血、彌散性血管內(nèi)凝血以及產(chǎn)褥感染的概率增加，危險程度亦隨之增加。胎盤植入產(chǎn)婦通常需要接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，與常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦相比，胎盤植入產(chǎn)婦面臨的危險更大，對于手術(shù)的安全性要求也更高。有研究指出，圍產(chǎn)期選擇科學(xué)合理的麻醉方式有利于降低胎盤植入產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，麻醉方式的選擇需要綜合考慮產(chǎn)婦及胎兒在接受相應(yīng)麻醉措施后產(chǎn)生的反應(yīng)[18-19]。

當(dāng)前較常采用的3種麻醉方式中，椎管內(nèi)麻醉的阻滯效果好，鎮(zhèn)痛效果起效快，但會加深子宮損傷程度，產(chǎn)婦易發(fā)生大量失血，血壓迅速降低，從而誘發(fā)失血性休克和凝血功能障礙，出現(xiàn)代謝性酸中毒和低體溫癥狀，影響圍生期結(jié)局[20]。全身麻醉雖然對血壓的影響較小，但卻會延長胎兒暴露在麻醉藥物中的時間，增加胎兒窒息的概率。復(fù)合麻醉雖然避免了以上單一麻醉措施的缺點(diǎn)，但產(chǎn)婦的麻醉深度缺乏肯定性標(biāo)志，容易因藥物相互疊加出現(xiàn)再抑制。因此，如何為胎盤植入產(chǎn)婦選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭恢笔侵攸c(diǎn)研究課題。

對于合并胎盤植入的產(chǎn)婦而言，控制其術(shù)中、術(shù)后出血量是分娩過程中的重點(diǎn)。曾鴻等[21]的研究中指出，植入型、穿透型胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期出血量約為2 100 mL和5 200 mL，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血超過1 000 mL即可確診為大出血，可見胎盤植入會對產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重的威脅，因此選用合理的麻醉方式，控制產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量具有重要意義。椎管內(nèi)麻醉雖然具有多種優(yōu)點(diǎn)，但會增加產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的概率，因此不宜對術(shù)中出血量大、血壓低的產(chǎn)婦實(shí)施。本研究中由于粘連型胎盤植入產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中剝離胎盤時造成的損傷較輕，出血率相對較低，出血量相對較少，對于血壓的影響較小，因此多數(shù)粘連型胎盤植入產(chǎn)婦可接受椎管內(nèi)麻醉。本研究中植入組產(chǎn)婦以椎管內(nèi)麻醉居多，其次為復(fù)合麻醉，原因在于全身麻醉會導(dǎo)致麻醉藥物與胎兒接觸，影響胎兒結(jié)局，植入型胎盤植入產(chǎn)婦雖然術(shù)中損傷較粘連型更為嚴(yán)重，但明顯輕于穿透型，因此醫(yī)師應(yīng)盡量避免對植入型產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉。而穿透型胎盤植入產(chǎn)婦手術(shù)時，椎管內(nèi)麻醉無法長期維持體征的穩(wěn)定，為了在術(shù)中保持產(chǎn)婦血壓穩(wěn)定，同時避免胎兒與麻醉藥物接觸，需在娩出胎兒后盡快改為全身麻醉[22-23]。

凝血功能指標(biāo)的變化能反應(yīng)圍術(shù)期產(chǎn)婦的凝血功能情況，對于產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥具有指導(dǎo)價值，PLT反應(yīng)產(chǎn)婦血小板情況，APTT能反應(yīng)凝血因子的活動，F(xiàn)ib減低、PT縮短是彌散性血管內(nèi)凝血的肯定性標(biāo)志[24-25]。本研究中3組患者術(shù)中PLT、APTT、Fib的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因在于胎盤植入及其剝離均會影響凝血功能，因此3組產(chǎn)婦上述指標(biāo)均低于正常值，但粘連組產(chǎn)婦損傷較輕，獲得性凝血因子缺乏情況較輕，因此3組術(shù)中PT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后由于大量輸血，APTT、Fib、PT均得到補(bǔ)充，因此3組患者術(shù)后APTT、Fib、PT的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但植入型和穿透型產(chǎn)婦失血過多，有較高的概率引起應(yīng)激反應(yīng)，致使其發(fā)生反應(yīng)性的PLT增高，因此3組間術(shù)后PLT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)粘連組新生兒NICU入住率、圍生期死亡率均低于植入組及穿透組，新生兒Apgar評分高于植入組及穿透組，植入組新生兒NICU入住率、圍生期死亡率均低于穿透組，新生兒Apgar評分高于穿透組，粘連組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率低于植入組和穿透組，并且植入組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率也均低于穿透組，這可能與穿透組產(chǎn)婦多采用全身麻醉，導(dǎo)致患兒與麻醉藥物的接觸時間延長有關(guān)。

綜上所述，胎盤植入產(chǎn)婦需要根據(jù)其嚴(yán)重程度來選擇適宜的麻醉方式，在進(jìn)行麻醉前，需要預(yù)先進(jìn)行胎盤植入檢查，若確定為植入型和穿透型，需要制定合理的麻醉方式，準(zhǔn)備好ICU和NICU病房，并在圍生期給予多學(xué)科合作處理措施，降低產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，在必要的情況下，為了保護(hù)產(chǎn)婦的生命安全，可在合適的時間停止妊娠。