焦 巖，楊彥軍，高金勇，喬 治

(武警河南省總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎的重要方式，其通過螺釘和骨水泥將人工髖臼、股骨假體固定于患者骨質(zhì)上，替代病變關(guān)節(jié)以重建髖關(guān)節(jié)功能。但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，加上老年患者的疼痛耐受能力較低，極易影響其術(shù)后早期康復(fù)，因此術(shù)后的鎮(zhèn)痛處理越來越受到重視[1]。以往臨床上常選擇羅哌卡因連續(xù)神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，然而有研究表明，0.1%羅哌卡因雖然能更大限度保留肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，但其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短；0.2%羅哌卡因鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均較滿意，但不利于術(shù)后患肢肌力的恢復(fù)[2]。因此，有學(xué)者提出羅哌卡因聯(lián)合其他藥物或能取得更理想的效果[3]。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過結(jié)合外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及自主神經(jīng)節(jié)中的受體，產(chǎn)生劑量依賴性的抗焦慮、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。有研究顯示，右美托咪定能增強(qiáng)局部麻醉藥物的神經(jīng)阻滯效果，明顯減輕患者術(shù)后疼痛[4]。以往關(guān)于右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合使用的研究中，多關(guān)注羅哌卡因的使用濃度，而不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯的效果少見報(bào)道，因此，本研究前瞻性選取行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，探討使用不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，以期為老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選取2017年2月至2020年7月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者177例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低濃度組、中濃度組、高濃度組，每組59例。各組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)部位、原發(fā)疾病、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量及輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲；首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且為單側(cè)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；慢性疾病控制良好；臨床病歷資料完整；患者及家屬依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能異?；驌p傷；合并腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；有認(rèn)知功能障礙、睡眠功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病；有慢性疼痛史；對(duì)酒精及藥物依賴；對(duì)本研究所用藥物過敏；腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)，因?qū)Ч芰糁梦恢貌患焉踔撩摮龆鴮?dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不明顯，且需大劑量靜脈鎮(zhèn)痛藥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情同意。

表1 患者一般資料比較(n=59)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用腰叢—骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，術(shù)前均禁食，入室后建立靜脈通道并常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征?；颊呷?cè)臥位，健肢伸直，患肢向上且向前屈曲，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾。使用彩色數(shù)字型超聲診斷儀[Venue 50,通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司]以10 MHz探頭掃描預(yù)穿刺點(diǎn)附近，確定L3～L4橫突間隙為穿刺點(diǎn)。使用神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS 12,德國B.Braun公司)以初始電流1 mA、刺激頻率1 Hz進(jìn)行刺激。采用Out-of-plane法將穿刺針(contiplex,德國B.Braun公司)緊貼探頭進(jìn)針，經(jīng)L3～L4橫突間隙到達(dá)腰大肌，繼續(xù)緩慢進(jìn)針至腰叢神經(jīng)，回抽無腦脊液和血液后注入0.375%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20153781，齊魯制藥有限公司)5 mL，然后置入導(dǎo)管，置管長度超過針尖5 cm，并固定于穿刺點(diǎn)外側(cè)5 cm處的皮下隧道。若此時(shí)回抽導(dǎo)管無血、氣、腦脊液且患者無特殊不適，即可經(jīng)導(dǎo)管注入0.375%羅哌卡因25 mL。保持相同體位，找到坐骨和骶骨，輔以調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器，當(dāng)電流為0.3～0.4 mA時(shí)能將足跖曲、背曲引出即判定為穿刺成功，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入0.375%羅哌卡因30 mL，隨后靜脈推注1～2 mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20123138，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、5～10 μg舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20050580，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，置入喉罩后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中需持續(xù)靜脈泵注2～4 mg/kg丙泊酚至手術(shù)結(jié)束，并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束時(shí)開啟連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵：低濃度組0.5 μg/mL右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20110086，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)+0.1%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20153781，齊魯制藥有限公司)，中濃度組0.75 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因，高濃度組1.0 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因，背景輸注速率設(shè)置為8 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)劑量為4 mL，鎖定30 min，維持鎮(zhèn)痛48 h以確保疼痛評(píng)分，即視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分不超過3分。將經(jīng)50 mL 0.9%氯化鈉稀釋后的50 mg嗎啡置于自控靜脈鎮(zhèn)痛泵中作為爆發(fā)疼痛時(shí)的解救藥，無背景輸注，PCA劑量為1 mg，鎖定5 min。當(dāng)患者術(shù)后VAS評(píng)分大于3分時(shí)，則自控優(yōu)先使用連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵，15 min后仍無效則開啟自控嗎啡鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后48 h所有患者均拔除鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)丙泊酚用量、舒芬太尼用量、羅哌卡因總用量、PCA按壓次數(shù)以及嗎啡用量。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，患者在標(biāo)有0～10刻度的線段上選出能代表自身疼痛程度的位置，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sedation scale,RSS)評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜情況，煩躁不安記1分，清醒且安靜合作記2分，嗜睡但聽從指令記3分，可被迅速喚醒的淺睡眠狀態(tài)記4分，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍的睡眠狀態(tài)記5分，對(duì)呼叫無反應(yīng)的深睡眠狀態(tài)記6分，2～4分提示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分提示鎮(zhèn)靜過度。

于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h記錄患者髖關(guān)節(jié)最大屈曲度、最大外展活動(dòng)度以及肌力評(píng)分情況。肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：肌肉完全麻痹，觸診完全無收縮力記0分；肌肉有收縮，但無法帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)記1分；能帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但無法抵抗自身重力記2分；能抵抗自身重力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但無法對(duì)抗阻力記3分；能做對(duì)抗較大阻力的運(yùn)動(dòng)，但弱于正常者記4分；肌力正常記5分。

于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h用肝素鈉真空試管采集患者肘正中靜脈血5 mL，于采血4 h內(nèi)用全自動(dòng)血流變快測(cè)儀(FASCO-3010DX,重慶維多科技有限公司)檢查血液流變性指標(biāo)，包括全血還原黏度(whole blood reduction viscosity,WBRV)、血漿黏度(plasma viscosity,PV)、低切變率全血黏度(low shear rate whole blood viscosity,LWBV)、高切變率全血黏度(high shear rate whole blood viscosity,HWBV)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)(RBC rigidity index,ERI)以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)(RBC aggregation index,EAI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者麻醉用藥情況比較

各組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低、中、高濃度3組中，羅哌卡因用量、嗎啡用量及PCA按壓次數(shù)依次減少，任意2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者麻醉用藥情況比較

2.2 患者VAS評(píng)分和RSS評(píng)分比較

RSS評(píng)分在組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)、組間相同時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組VAS評(píng)分在術(shù)后12 h、24 h、48 h均高于本組術(shù)后6 h，且術(shù)后24 h、48 h高于本組術(shù)后12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h，低、中、高濃度3組間VAS評(píng)分均依次降低，任意2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.3 患者血液流變性指標(biāo)比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h，各組內(nèi)血液流變性指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h，低、中、高濃度3組間WBRV、PV、LWBV、HWBV、ERI及EAI水平均依次降低，任意2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 患者不良反應(yīng)比較

各組患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒、神經(jīng)損傷、置管部位感染、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)。3組患者惡心嘔吐、瘙癢、寒戰(zhàn)、尿潴留、嗜睡、低血壓等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 患者血液流變性指標(biāo)比較

表5 患者不良反應(yīng)比較[n=59，例(%)]

2.5 患者肌力評(píng)分和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h，各組患肢肌力評(píng)分、髖關(guān)節(jié)最大屈曲度及最大外展活動(dòng)度依次增加，組內(nèi)任意2個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h，患肢肌力評(píng)分、髖關(guān)節(jié)最大屈曲度以及最大外展活動(dòng)度在低、中、高濃度3組間均依次增加，任意2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 患者肌力評(píng)分和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

3 討論

以往研究表明，老年患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，劇烈的疼痛可能導(dǎo)致多種不良事件的發(fā)生，甚至對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[5]。因此術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛越來越被重視，其在有效減輕患者疼痛的同時(shí)還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者康復(fù)。以往關(guān)于右美托咪定的報(bào)道中，多將其與局部麻醉藥物復(fù)合用于神經(jīng)阻滯，既能減少阿片類藥物的使用，又能與局部麻醉藥物發(fā)揮協(xié)同作用[6]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，不同濃度的羅哌卡因在術(shù)后連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中均存在弊端，0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均不夠理想，而0.2%羅哌卡因又會(huì)影響肱四頭肌的肌力恢復(fù)[7]。因此有學(xué)者提出可將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用，然而關(guān)于右美托咪定的最佳使用濃度目前尚無明確結(jié)論[8]。戴大軍等[9]的研究表明，與單純0.2%羅哌卡因相比，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用1.0 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯可明顯減少PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因用量及嗎啡用量。曾德亮等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，以0.1%羅哌卡因聯(lián)合1.0 μg/mL右美托咪定連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯可取得較好的鎮(zhèn)痛效果，本研究結(jié)果與之相符。分析原因，羅哌卡因作為一種純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物，能阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，進(jìn)而可逆性阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛雙重作用；而右美托咪定對(duì)局部麻醉藥物的神經(jīng)阻滯效果具有增強(qiáng)作用，一方面可抑制超極化陽離子電流的激活，進(jìn)而抑制神經(jīng)動(dòng)作電位，另一方面可促進(jìn)血管收縮，使局部麻醉藥物的吸收減慢，此外，右美托咪定還可通過對(duì)外周神經(jīng)的C纖維和Aα纖維進(jìn)行直接阻滯而產(chǎn)生濃度依賴性局部麻醉藥物樣效應(yīng)[11]。

術(shù)后早期功能鍛煉是快速康復(fù)外科理念下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉情況可采用最大屈曲度和最大外展活動(dòng)度等進(jìn)行評(píng)估。萬玉文等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛時(shí)，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)的比例以及總優(yōu)良率均明顯升高。Yu等[13]的研究表明，1.0 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因可使患肢肌力明顯升高，最大屈曲度和最大外展活動(dòng)度明顯增大。本研究在保持0.1%羅哌卡因不變的情況下，分別聯(lián)合1.0 μg/mL、0.75 μg/mL、0.5 μg/mL右美托咪定，結(jié)果顯示聯(lián)合1.0 μg/mL右美托咪定的患肢肌力、最大屈曲度和最大外展活動(dòng)度明顯優(yōu)于聯(lián)合0.75 μg/mL、0.5 μg/mL右美托咪定。其原因可能是右美托咪定濃度為1.0 μg/mL時(shí)，羅哌卡因用量最少，對(duì)患肢的運(yùn)動(dòng)功能、髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉及快速康復(fù)更有利。

有研究顯示，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在術(shù)前已出現(xiàn)明顯的高粘滯血癥，主要表現(xiàn)為WBRV、PV、LWBV、HWBV、ERI以及EAI均較正常值明顯升高，且老年患者本身容易發(fā)生高粘滯血癥，而長期疼痛、制動(dòng)則更容易加劇高粘滯血癥發(fā)生的概率[14-15]。有學(xué)者分析PCA對(duì)血液流變性指標(biāo)的影響，盡管使用的鎮(zhèn)痛藥物不完全相同，但均一致發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PCA的患者WBRV、PV、LWBV、HWBV、ERI及EAI水平明顯低于未實(shí)施PCA的患者，提示血液流變性可能跟疼痛程度有關(guān)，且血液黏度增加可能由紅細(xì)胞的聚集性和剛性增加所導(dǎo)致[16-17]。本研究中，患者疼痛程度隨右美托咪定濃度的升高依次降低，血液流變性指標(biāo)亦依次降低，與上述研究結(jié)果相符。其原因可能是疼痛刺激可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放并進(jìn)入血液，進(jìn)而促進(jìn)肝釋放纖維蛋白原，并使其溶解速度減慢，最終導(dǎo)致纖維蛋白原濃度大大增加；此外，兒茶酚胺還能增加紅細(xì)胞橋聯(lián)和聚集性，降低其變形性，以上作用均能增加患者的血液流變性。而實(shí)施PCA后，患者疼痛程度明顯減弱甚至消失，體內(nèi)兒茶酚胺分泌減少，進(jìn)而顯著改善血液流變性。

綜上所述，1.0 μg/mL右美托咪定聯(lián)合0.1%羅哌卡因連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，可促進(jìn)患肢肌力和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，明顯改善血液流變性指標(biāo)水平，降低血液黏度，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。