譚錦章，鐘向真，黃惠森，陳曉園

(東莞市濱海灣中心醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 東莞 523900)

前置胎盤具有較高風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦大出血和死亡，我國(guó)前置胎盤發(fā)病率較高，約為1.2%[1-3]。針對(duì)前置胎盤導(dǎo)致的大出血，傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括子宮壓迫縫合和子宮切除術(shù)，其缺點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致子宮粘連、積膿，甚至不可逆轉(zhuǎn)的生育能力喪失[4-5]。隨著越來(lái)越多的女性希望保留子宮，產(chǎn)科醫(yī)生也在嘗試采用不同的手術(shù)方法控制前置胎盤導(dǎo)致的大出血[6]。對(duì)于子宮下段收縮困難導(dǎo)致的大出血，Bakri球囊填塞術(shù)可通過(guò)在子宮下段產(chǎn)生壓力來(lái)阻止子宮出血，由于操作簡(jiǎn)單，其在臨床廣泛使用，成功率為80%～100%。妊娠期子宮動(dòng)脈與卵巢、輸卵管和陰道動(dòng)脈吻合，包含子宮90%的血供，因此，結(jié)扎子宮動(dòng)脈也是前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)大出血的治療策略之一。本研究通過(guò)比較子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、Bakri球囊填塞術(shù)以及傳統(tǒng)普通剖宮產(chǎn)術(shù)的療效，以評(píng)價(jià)不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年5月我院收治的前置胎盤孕產(chǎn)婦185例，按照手術(shù)方式的不同分為子宮動(dòng)脈結(jié)扎組(60例)、Bakri球囊填塞組(61例)和普通剖宮產(chǎn)組(64例)。3組患者在年齡、BMI、子宮刮除次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、分娩時(shí)孕齡、最近一次剖宮產(chǎn)與目前分娩時(shí)間間隔、產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)前血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組新生兒出生體質(zhì)量、5 min Apgar評(píng)分和轉(zhuǎn)入NICU情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有至少1次剖宮產(chǎn)史；②經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估、超聲和胎盤組織病理學(xué)檢查診斷為前置胎盤(胎盤完全覆蓋內(nèi)口，主要覆蓋前子宮壁)或增生(子宮內(nèi)膜異常侵入性胎盤)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤增生侵入盆腔深部器官(如膀胱)；②廣泛浸潤(rùn)性胎盤累及子宮底；③多胎妊娠；④妊娠28周前進(jìn)行緊急剖腹產(chǎn)或分娩。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有孕產(chǎn)婦均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 母嬰特征比較

1.2 方法

3組術(shù)前準(zhǔn)備相同。給予所有孕產(chǎn)婦單一療程的產(chǎn)前激素治療，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲技術(shù)人員、產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生和麻醉師提供多學(xué)科的圍產(chǎn)期管理。

子宮動(dòng)脈結(jié)扎組：行子宮下段橫向弧形切口剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩嬰兒和胎盤；剖開(kāi)覆蓋子宮的腹膜，露出子宮下段，向下移動(dòng)膀胱；結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)，拇指在前，示指在后，提起子宮切口下基底部，抓住兩側(cè)的闊韌帶，用1號(hào)縫合線單獨(dú)結(jié)扎子宮動(dòng)脈，避免損傷子宮肌層。于左側(cè)子宮峽部觸摸到子宮動(dòng)脈，使用1號(hào)可吸收腸線從子宮動(dòng)脈上行支內(nèi)側(cè)由前向后穿過(guò)子宮肌層，不穿透子宮內(nèi)膜，再?gòu)淖訉m動(dòng)、靜脈叢的最外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)自后向前穿過(guò)，打結(jié)、結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支；然后在另一側(cè)重復(fù)這個(gè)過(guò)程。用1號(hào)縫合線分2層縫合子宮切口，腹前壁分層閉合(圖1)。

Bakri球囊填塞組：采用Bakri球囊壓迫止血。當(dāng)產(chǎn)后子宮出血時(shí)，于陰道將Bakri球囊頭部經(jīng)子宮頸插入宮腔。注入200～500 mL生理鹽水，球囊尾部接引流袋并固定在患者腿上，在體內(nèi)停留不超過(guò)24 h。通過(guò)引流袋計(jì)算患者的出血情況(圖2)。

普通剖宮產(chǎn)組：采用其他保守方法，包括B-lynch縫合法、子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎術(shù)等。所有患者術(shù)后接受監(jiān)測(cè)和護(hù)理24～48 h，包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)支持和陰道出血評(píng)估等。術(shù)后24 h繼續(xù)預(yù)防性使用抗生素。

a：于左側(cè)子宮峽部子宮動(dòng)脈上行支內(nèi)側(cè)穿過(guò)子宮肌層；b：打結(jié)，結(jié)扎左側(cè)子宮動(dòng)脈上行支；c：于右側(cè)子宮峽部觸摸到子宮動(dòng)脈，由其內(nèi)側(cè)穿過(guò)子宮肌層；d：打結(jié)，結(jié)扎右側(cè)子宮動(dòng)脈上行支

a：Bakri球囊；b、c：Bakri球囊尾部從子宮內(nèi)口插入；d：Bakri球囊頭部放置于子宮底部

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中及術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU、死亡情況；觀察3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥情況比較

在術(shù)中及術(shù)后出血量、剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU方面，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組、Bakri球囊填塞組優(yōu)于普通剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子宮動(dòng)脈結(jié)扎組術(shù)中出血量最少，但與Bakri球囊填塞組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)和轉(zhuǎn)入ICU方面，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組和Bakri球囊填塞組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組均未出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后恢復(fù)順利，見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪6個(gè)月，3組均未觀察到子宮積膿、粘連或壞死等并發(fā)癥。所有患者情況良好，沒(méi)有再入院或再次手術(shù)。

表2 患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后多因素回歸分析

為了進(jìn)一步評(píng)估不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)中出血和術(shù)后產(chǎn)婦結(jié)局的影響，本研究建立了包括所有相關(guān)特征的連續(xù)因變量和術(shù)中出血的多變量線性回歸模型，結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈結(jié)扎技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、最后一次剖宮產(chǎn)與目前分娩時(shí)間間隔、Bakri球囊填塞術(shù)對(duì)術(shù)中出血和子宮切除的影響較為顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。Logistic回歸分析顯示：子宮動(dòng)脈結(jié)扎技術(shù)和Bakri球囊填塞術(shù)與剖宮產(chǎn)子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 術(shù)中出血的多變量線性回歸分析

表4 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的Logistic回歸分析

3 討論

前置胎盤是妊娠期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦大出血，會(huì)增加妊娠期母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率和病死率[7-9]。剖宮產(chǎn)大出血的一線治療方式為藥物治療和雙側(cè)壓迫，二線治療方式為子宮壓迫縫合和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。臨床上有很多保留子宮的方法，常見(jiàn)的有子宮填塞術(shù)[10]、疊加縫合術(shù)[11]、反折加壓縫合術(shù)[12]等。但到目前為止，還難以確定哪種術(shù)式是實(shí)現(xiàn)止血的最佳方法。

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是一種有效的止血方法，該術(shù)式在胎盤分娩后結(jié)扎子宮動(dòng)脈，可通過(guò)控制局部動(dòng)脈壓，加速血栓形成和子宮收縮，大大減少子宮血流量，使子宮肌層處于缺血狀態(tài)，進(jìn)一步刺激子宮收縮，從而增加血竇壓力，達(dá)到有效減少子宮出血量的目的[13-14]，并能在凝血功能發(fā)生重大變化前有效止血，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[15]。Verspyck等[16]應(yīng)用雙側(cè)子宮和卵巢血管結(jié)扎術(shù)，使得83%的前置胎盤產(chǎn)婦得以保留子宮。

Bakri球囊填塞術(shù)是治療剖宮產(chǎn)大出血的新方法，具有操作簡(jiǎn)單、快速、壓迫面積廣且易于監(jiān)測(cè)止血效果等優(yōu)勢(shì)[17-19]。但目前Bakri球囊填塞的作用機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為是由于氣囊產(chǎn)生的宮內(nèi)壓大于全身動(dòng)脈壓，故能夠壓迫止血。Georgiou[20]研究了Bakri球囊填塞的作用機(jī)制，通過(guò)在建立陽(yáng)性填塞試驗(yàn)期間測(cè)定Bakri球囊內(nèi)的腔內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，當(dāng)填塞達(dá)到止血效果時(shí)，產(chǎn)婦的收縮壓均高于Bakri球囊的腔內(nèi)壓。Yorifuji等[21]通過(guò)放射力脈沖彈性成像術(shù)測(cè)量Bakri球囊填塞前后子宮體和子宮頸的剛度，結(jié)果顯示插入球囊后，子宮剛度立即增加，表明球囊本身即可引起子宮收縮。楊建英等[22]報(bào)道了Bakri球囊填塞治療剖宮產(chǎn)大出血的療效，并建議將Bakri球囊填塞列為剖宮產(chǎn)出血治療方案的一部分。Doumouchtsis等[23]評(píng)價(jià)幾種治療剖宮產(chǎn)大出血方法的成功率發(fā)現(xiàn)，Bakri球囊填塞的成功率為84%。本研究結(jié)果表明，Bakri球囊填塞術(shù)可在藥物治療不能控制出血的情況下使用，對(duì)產(chǎn)后出血患者有一定的療效。

本研究中，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組、Bakri球囊填塞組與普通剖宮產(chǎn)組相比，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)陰道出血量、輸血量均明顯減少，Logistic回歸分析進(jìn)一步顯示，子宮動(dòng)脈結(jié)扎技術(shù)和Bakri球囊填塞術(shù)與術(shù)中出血和剖宮產(chǎn)子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。此外，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組和Bakri球囊填塞組子宮切除和轉(zhuǎn)入ICU發(fā)生率明顯較低。以上均說(shuō)明子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和Bakri球囊填塞術(shù)在減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量方面較普通剖宮產(chǎn)術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，樣本量較小，在之后的研究中需要樣本量更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估幾種術(shù)式的有效性。其次，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組、Bakri球囊填塞組部分患者無(wú)法成功止血，需要與普通剖宮產(chǎn)組患者一樣行保守方法治療，可能是由醫(yī)生對(duì)這些技術(shù)掌握的熟練程度存在差異所致。

綜上所述，與傳統(tǒng)普通剖宮產(chǎn)術(shù)相比，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和Bakri球囊填塞術(shù)具有較高的實(shí)用價(jià)值，可以有效保留子宮，顯著減少術(shù)中及術(shù)后出血量。