盧恒孝，王 昊，王 江，李樹海，徐統(tǒng)震

(1.濰坊市人民醫(yī)院胸外科，山東 濰坊 261041；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科，山東 濟南 250000)

胸腺瘤是來源于胸腺上皮細胞的腫瘤，國內(nèi)報道其發(fā)病率約為3.93/100萬[1]，國外發(fā)病率約為1.3/100萬～3.2/100萬[2]。胸腺瘤和自身免疫性疾病有關(guān)，胸腺瘤患者并發(fā)重癥肌無力的概率為15%～20%[3]。完整的手術(shù)切除是目前臨床治療胸腺瘤的主要手段，早期胸腺瘤可獲得完全根治性切除，預(yù)后良好，5年生存率在80%以上[4]。但是，胸腺瘤一旦侵襲到肺部、大血管或心包，手術(shù)治療后其復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率均較高，預(yù)后較差[5]。胸腔鏡輔助下手術(shù)治療胸腺瘤因具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用較多。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)入路選擇在右胸作切口進行手術(shù)，容易損傷患者神經(jīng)和側(cè)胸腺，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后患者疼痛情況較重。近年來，經(jīng)劍突下入路治療胸腺瘤在臨床中應(yīng)用逐漸增多，其可充分暴露前縱隔、雙側(cè)膈神經(jīng)、無名靜脈及左右胸腺上極等手術(shù)區(qū)域，為術(shù)者提供更好的手術(shù)視野。本研究回顧性分析98例胸腺瘤患者的臨床資料，對比胸腔鏡輔助下經(jīng)劍突下入路和經(jīng)側(cè)胸入路治療胸腺瘤的臨床療效，以期為臨床手術(shù)入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月在濰坊市人民醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)治療的98例胸腺瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路的不同分為經(jīng)劍突組(n=47)和經(jīng)側(cè)胸組(n=51)。經(jīng)劍突組患者行經(jīng)劍突下入路胸腺擴大切除術(shù)，經(jīng)側(cè)胸組患者行經(jīng)側(cè)胸入路胸腺擴大切除術(shù)。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①經(jīng)病理學(xué)檢查最終確診為胸腺瘤；②腫瘤直徑≤5 cm；③無主支氣管、大血管或心包侵襲。排除標準：①行胸骨切開術(shù)治療；②伴有胸膜炎；③有血液系統(tǒng)或精神疾??；④伴有嚴重基礎(chǔ)疾病；⑤拒絕或不能耐受手術(shù)；⑥臨床資料不完整。本研究經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、生化全項檢查及心肺功能評估，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)劍突組患者取平臥位，后背墊高，全身麻醉后行單腔氣管插管。術(shù)者與助手站于患者兩側(cè)，于劍突下正中作1個長約2 cm的縱行切口為觀察孔，逐層分離進入前縱隔；手指鈍性分離胸骨后間隙，于手指可觸及的兩側(cè)肋弓最遠端引導(dǎo)建立2個0.5 cm肋弓下操作孔；置入胸腔鏡，建立人工氣胸，壓力為8～10 mmHg，0號絲線縫合劍突下切口以保持胸腔內(nèi)壓。于左右肋弓下操作孔分別置入超聲刀及吸引器，進行胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)：經(jīng)上腔靜脈和膈神經(jīng)剪開胸膜，暴露同側(cè)胸腺下極，超聲刀游離同側(cè)胸腺上極，將該側(cè)胸腺及其周圍脂肪組織完整剝離；游離保護胸廓內(nèi)動脈和膈神經(jīng)，于鎖骨下動脈的分叉處和胸廓內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)切開縱隔胸膜，暴露對側(cè)胸腺，超聲刀游離胸腺并切除，切除范圍包括胸腺及前縱隔胸腺旁(甲狀腺下緣、主動脈上腔間隙、主肺動脈窗、雙側(cè)心膈角、無名靜脈后方、氣管前方、上側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè))的脂肪及淋巴組織，見圖1。標本取出后送病理檢測。

經(jīng)側(cè)胸組患者采取45°半側(cè)臥位，雙腔氣管插管，單肺通氣，常規(guī)消毒鋪單后，于第5肋間腋中線作1個1.0 cm的切口為觀察孔，于第3肋間腋前線作1個2.5 cm的切口、于第6肋間鎖骨中線外側(cè)作1個0.5 cm的切口為操作孔，置入胸腔鏡，行胸腺擴大切除術(shù)，方法同經(jīng)劍突組。切除范圍為全部胸腺手術(shù)側(cè)(膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)、心膈角、無名靜脈后方)的脂肪及淋巴組織，見圖2。

a:經(jīng)劍突下入路進入胸腔；b:手術(shù)切除范圍

a:經(jīng)側(cè)胸入路進入胸腔；b:手術(shù)切除范圍

1.2.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后給予相同的常規(guī)處理，采用止痛泵止痛并對患者進行止痛泵使用指導(dǎo)。

1.3 觀察指標

2組患者術(shù)后第1、2、3、6個月通過門診隨訪。比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間及引流量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、房顫、上肢運動障礙、切口液化等)情況。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)于術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h對患者進行疼痛評分，得分越高，疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

經(jīng)劍突組手術(shù)時間、術(shù)后引流時間及引流量、術(shù)后住院時間、VAS評分均明顯低短/少/低于經(jīng)側(cè)胸組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。經(jīng)劍突組患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例、房顫1例,經(jīng)側(cè)胸組患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例、房顫1例，均經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

表2 患者手術(shù)情況比較

3 討論

胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤，起源于胸腺上皮細胞，盡管胸腺瘤的惡性程度較低，但30%～40%的胸腺瘤仍呈侵襲性生長且術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[6]。目前，手術(shù)切除是胸腺瘤的主要治療方法，腫瘤切除是否完整對患者的預(yù)后有重要的影響[6-8]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)胸骨劈開入路行胸腺擴大切除術(shù)，但該方法存在創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、術(shù)后疼痛明顯、患者恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題[9-10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為了治療胸腺瘤的主要手術(shù)方式[8,11-12]。

胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)的手術(shù)入路按照切口部位可分為經(jīng)側(cè)胸入路、經(jīng)劍突下入路和經(jīng)頸胸入路等[13-15]。經(jīng)側(cè)胸入路通常于右/左腋前線第6肋間處作觀察孔，于右/左腋前線第4肋間和胸骨旁第5肋間作操作孔，單側(cè)肺通氣，將帶包膜的胸腺和周圍縱隔脂肪組織完全切除；而經(jīng)劍突下入路通常在劍突下2 cm處作橫切口為觀察孔，在兩側(cè)肋弓手指可觸及的末端作操作孔，將胸腺及前縱隔胸腺旁脂肪組織全部切除[16-17]。由于胸腺處于人體前上縱隔，經(jīng)單側(cè)胸入路進入胸腔，頸部和對側(cè)手術(shù)視野受限，對顯露胸腺上極和對側(cè)胸腺的操作具有很大限制，而經(jīng)劍突下入路可以提供整個前縱隔視野，還能夠進入雙側(cè)胸腔內(nèi)進行操作，特別是胸腔灌注氣體后，縱隔空間變大，手術(shù)視野更廣，可以實現(xiàn)胸腺瘤組織的擴大切除[4,18]。經(jīng)側(cè)胸入路切口鄰近肋間神經(jīng)，容易造成神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)麻痹或神經(jīng)痛等并發(fā)癥；而經(jīng)劍突下入路則可以避免該情況[19-20]。經(jīng)側(cè)胸入路術(shù)者在完成一側(cè)手術(shù)后，需要調(diào)整操作體位進行另一側(cè)操作，而經(jīng)劍突下入路則不需要頻繁更換手術(shù)體位，簡化了手術(shù)流程，客觀上可以縮短手術(shù)時間[12]。經(jīng)側(cè)胸入路患者麻醉需進行雙腔插管，根據(jù)手術(shù)進程，需要麻醉醫(yī)師調(diào)整患者氣供，以保證術(shù)側(cè)肺處于萎陷狀態(tài)，對麻醉要求高，術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生率高；而經(jīng)劍突下入路只需單腔插管，據(jù)以往的報道顯示，與經(jīng)側(cè)胸入路相比，經(jīng)劍突下入路患者術(shù)后呼吸機插管時間明顯較短，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低[21-22]。

Li等[23]對比經(jīng)側(cè)胸入路和經(jīng)劍突下入路對臨床療效的影響發(fā)現(xiàn)，經(jīng)劍突下入路能夠縮短手術(shù)時間和住院時間，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Xu等[24]針對伴有重癥肌無力的胸腺瘤患者的研究顯示，與經(jīng)側(cè)胸入路相比，經(jīng)劍突下入路可以縮短手術(shù)時間，減少出血量，并減輕術(shù)后疼痛。黃鑫等[25]通過在劍突下作單孔對早期胸腺瘤患者實施手術(shù)，獲得了良好的手術(shù)效果，該術(shù)式減少了手術(shù)切口的數(shù)量，但胸腔鏡及操作器械均由同1個孔進入胸腔，器械活動范圍減少，對于暴露胸腺上極具有一定的限制，且會增加手術(shù)風(fēng)險，因此要求術(shù)者必須具備極豐富的手術(shù)經(jīng)驗。

本研究中，經(jīng)側(cè)胸入路和經(jīng)劍突下入路在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異；這與之前的相關(guān)研究不同，筆者認為，大多數(shù)胸外科醫(yī)師習(xí)慣于采用經(jīng)側(cè)胸入路實施胸腺擴大切除術(shù)，突然改變手術(shù)路徑后需要經(jīng)過一個適應(yīng)和逐步提高手術(shù)技能的過程，因此造成了不同研究之間患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不同。但本研究中，相比經(jīng)側(cè)胸入路，經(jīng)劍突下入路在縮短手術(shù)時間和引流時間、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后引流量方面具有明顯優(yōu)勢。因此，胸外科醫(yī)生面對新的手術(shù)入路，應(yīng)當經(jīng)過一定時間的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，達到熟練掌握的程度，并且應(yīng)制訂應(yīng)對意外情況的詳細處理預(yù)案，以充分發(fā)揮經(jīng)劍突下入路的手術(shù)優(yōu)勢。

綜上所述，手術(shù)切除仍是目前治療胸腺瘤的主要手段，且手術(shù)方式不斷向著微創(chuàng)發(fā)展。本研究認為，對于行胸腺擴大切除術(shù)治療胸腺瘤的患者，胸腔鏡輔助下經(jīng)劍突下入路和經(jīng)側(cè)胸入路均可獲得良好的臨床效果；但是與經(jīng)側(cè)胸入路相比，經(jīng)劍突下入路手術(shù)時間和術(shù)后引流時間更短，引流量更少，術(shù)后疼痛更輕。本研究同樣存在一些不足之處：首先，本研究是一個單中心回顧性研究，病例數(shù)偏少，研究存在選擇偏倚；其次，經(jīng)劍突下入路在研究者工作單位開展時間相對較短，對于該項技術(shù)的掌握仍不夠成熟，需進一步學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，加大對這一技術(shù)的研究。