蔣 燕，黃 瀚

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

剖宮產(chǎn)是廣泛開展的外科手術(shù)之一。在我國(guó)，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國(guó)的總體剖宮產(chǎn)率已增長(zhǎng)至35.6%[1]。麻醉是剖宮產(chǎn)中的重要環(huán)節(jié)，因此產(chǎn)科麻醉也面臨著新的挑戰(zhàn)。盡管椎管內(nèi)麻醉在國(guó)內(nèi)外指南中均是被推薦用于剖宮產(chǎn)的首選麻醉方式，但全身麻醉在剖宮產(chǎn)中仍具有不可替代的作用[2]。近年來，隨著氣道可視化技術(shù)的普及以及對(duì)產(chǎn)科困難氣道的充分認(rèn)識(shí)，學(xué)者們更加關(guān)注全身麻醉(尤其是非絕對(duì)指征的全身麻醉)對(duì)剖宮產(chǎn)母嬰整體預(yù)后的影響。本文將從全身麻醉對(duì)產(chǎn)婦和新生兒醫(yī)療結(jié)局的影響進(jìn)行綜述。

1 剖宮產(chǎn)全身麻醉對(duì)產(chǎn)婦的影響

既往研究表明，未能及時(shí)控制氣道進(jìn)行通氣、胃內(nèi)容物反流誤吸是全身麻醉剖宮產(chǎn)中導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因[3]，因而全身麻醉曾被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生死亡的獨(dú)立高危因素。因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦椎管內(nèi)麻醉為剖宮產(chǎn)的首選麻醉方法[2]。然而，由于椎管內(nèi)麻醉存在其特有的禁忌證，如凝血功能障礙、循環(huán)衰竭、嚴(yán)重的胎兒窘迫等，所以全身麻醉在剖宮產(chǎn)中仍具有不可替代的作用。氣道建立失敗是全身麻醉剖宮產(chǎn)中導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要因素。但近年來，隨著以可視喉鏡為代表的可視化氣道管理設(shè)備的普及、喉罩的廣泛使用以及對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)前充分預(yù)氧去氮的重視，產(chǎn)科困難氣道引起插管失敗，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥甚至死亡的概率已經(jīng)大大降低。最新研究表明，全身麻醉已經(jīng)不再是增加圍剖宮產(chǎn)期病死率的獨(dú)立高危因素[4]。誤吸是全身麻醉剖宮產(chǎn)中導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的另一個(gè)重要因素。誤吸的發(fā)生主要與麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)容物的潴留有關(guān)。通過胃實(shí)時(shí)超聲技術(shù)(gastric point-of-care ultrasound,PoCUS)可對(duì)產(chǎn)婦胃內(nèi)容物和容量進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。Howle等[5]對(duì)22篇論文總計(jì)1 050名孕產(chǎn)婦進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證實(shí)了PoCUS是一種可靠的評(píng)估技術(shù)，該技術(shù)通過測(cè)量胃竇橫斷面積可有效評(píng)估總胃液量，從而為剖宮產(chǎn)全身麻醉產(chǎn)婦提供個(gè)體化的氣道評(píng)估及誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)一步提升全身麻醉在孕產(chǎn)婦中應(yīng)用的安全性。

盡管近來的研究表明，全身麻醉不會(huì)增加剖宮產(chǎn)患者的病死率，但其仍與產(chǎn)婦發(fā)生圍產(chǎn)期不良結(jié)局密切相關(guān)。與椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相比，全身麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生手術(shù)部位感染[6]、下肢深靜脈血栓以及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)均顯著較高[2]。也有研究證實(shí)，接受全身麻醉的剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)更大[7]、術(shù)后疼痛更為劇烈[8]。雖然目前尚不清楚全身麻醉引起上述不良結(jié)局的詳細(xì)機(jī)制，但主流觀點(diǎn)仍認(rèn)為，在排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證的情況下，應(yīng)盡可能避免在剖宮產(chǎn)中實(shí)施全身麻醉。對(duì)于無法實(shí)施椎管內(nèi)麻醉而進(jìn)行全身麻醉的患者，在手術(shù)過程中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，防止血糖出現(xiàn)較大波動(dòng)。術(shù)后應(yīng)積極開展物理及藥物抗凝治療，避免發(fā)生深靜脈血栓與肺栓塞。同時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)科室的人員(包括產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)師)進(jìn)行培訓(xùn)[9]，達(dá)成共識(shí)，以在剖宮產(chǎn)中避免不必要的全身麻醉。

2 剖宮產(chǎn)全身麻醉對(duì)新生兒的影響

胎兒宮內(nèi)窘迫是實(shí)施全身麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)的絕對(duì)適應(yīng)證之一[10]。但受倫理學(xué)影響，無法對(duì)此類患者開展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證全身麻醉是否對(duì)此類新生兒產(chǎn)生不良影響。現(xiàn)有的證據(jù)多來源于回顧性研究或其他非胎兒因素實(shí)施全身麻醉的研究，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

2.1 全身麻醉對(duì)新生兒結(jié)局及發(fā)育的影響

對(duì)于緊急剖宮產(chǎn)，分娩間隔(decision-to-delivery interval，DDI)是評(píng)價(jià)其臨床實(shí)踐質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，一般認(rèn)為DDI<30 min是確保母嬰結(jié)局的安全時(shí)限[11]。研究表明全身麻醉可以縮短緊急剖宮產(chǎn)的DDI[12-13]，從而改善母嬰整體結(jié)局，但對(duì)部分結(jié)局指標(biāo)[如全身麻醉下腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)對(duì)新生兒神經(jīng)發(fā)育的影響、全身麻醉對(duì)新生兒罹患自閉癥的影響等]，業(yè)內(nèi)尚存有爭(zhēng)議。Palmer等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)為期5年的回顧性隊(duì)列研究，分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦從進(jìn)入手術(shù)室到開展手術(shù)的間隔時(shí)間，結(jié)果表明，全身麻醉的確可以有效縮短產(chǎn)婦從進(jìn)入手術(shù)室到開展手術(shù)的間隔時(shí)間，但也與新生兒短期良好結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，主要表現(xiàn)為5 min Apgar評(píng)分≥7分的新生兒所占比例更少。Thangaswamy等[14]通過開展前瞻性研究探討不同麻醉方法對(duì)剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉組相比，全身麻醉組中新生兒1 min Apgar評(píng)分和臍血pH值明顯偏低，并且新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入住率和病死率也明顯較高。另一項(xiàng)研究通過監(jiān)測(cè)臍靜脈血中硫醇—二硫化物穩(wěn)態(tài)(thiol-disulfide homeostasis，TDH)發(fā)現(xiàn)，與椎管內(nèi)麻醉相比，剖宮產(chǎn)全身麻醉會(huì)導(dǎo)致TDH受損，加重產(chǎn)婦與新生兒的氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]。

BDNF作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白的關(guān)鍵成員之一，在神經(jīng)元組織中起關(guān)鍵作用，參與了神經(jīng)的發(fā)育及可塑化過程。通過對(duì)新生兒臍血和產(chǎn)婦外周血中BDNF水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，研究者發(fā)現(xiàn)全身麻醉剖宮產(chǎn)的新生兒臍血中BDNF水平更高，因此認(rèn)為麻醉方法可能對(duì)臍血BDNF水平有影響[16]。但是這種影響對(duì)新生兒神經(jīng)發(fā)育造成的干擾仍需要更多的研究來證實(shí)。近年來，還有學(xué)者提出剖宮產(chǎn)中實(shí)施全身麻醉會(huì)增加新生兒日后罹患自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)[17]，但絕大部分學(xué)者認(rèn)為此結(jié)果還需要開展大量隨機(jī)前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 全身麻醉藥物對(duì)新生兒短期結(jié)局的影響

剖宮產(chǎn)中實(shí)施全身麻醉對(duì)新生兒的影響機(jī)制目前尚不明確，但毫無疑問的是全身麻醉藥物在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。阿片類藥物作為經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥，是全身麻醉中不可替代的藥物之一。一項(xiàng)研究通過對(duì)比剖宮產(chǎn)全身麻醉不使用阿片類藥物與使用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果及新生兒Apgar評(píng)分發(fā)現(xiàn)，2組無明顯差異，但由于該研究納入的病例較少，所以還需要進(jìn)行大規(guī)模的研究以進(jìn)一步評(píng)估不使用阿片類藥物的全身麻醉剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響[18]。White等[19]進(jìn)一步分析了不同阿片類藥物對(duì)新生兒的影響，通過對(duì)17項(xiàng)研究(n=987)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼0.5～1 μg·kg-1單次給藥或2～3 μg·kg-1·h-1輸注、阿芬太尼7.5～10 μg·kg-1和芬太尼0.5～1 μg·kg-1單次給藥與安慰劑3種給藥方式對(duì)新生兒1 min Apgar評(píng)分均沒有造成顯著影響；芬太尼顯著降低了新生兒5 min Apgar評(píng)分；瑞芬太尼和阿芬太尼對(duì)新生兒Apgar評(píng)分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均未造成顯著影響，尤其是未對(duì)Apgar中呼吸相關(guān)的指標(biāo)造成影響。由此提示，不同的阿片類藥物對(duì)新生兒產(chǎn)生的影響不同，用藥時(shí)需考慮各種阿片類藥物的藥效動(dòng)力學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以盡量降低阿片類藥物對(duì)新生兒的不良影響。

除了阿片類藥物以外，鎮(zhèn)靜藥物也是全身麻醉的重要組成部分。右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用的新型鎮(zhèn)靜藥，一項(xiàng)針對(duì)右美托咪定對(duì)全身麻醉剖宮產(chǎn)影響的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射右美托咪定可有效減輕剖宮產(chǎn)時(shí)母體的心血管反應(yīng)，且不影響新生兒的Apgar評(píng)分[20]。

盡管帶有電荷的肌肉松弛藥難以通過胎盤，但不同起效時(shí)間的肌肉松弛藥可以通過影響手術(shù)進(jìn)程，尤其是皮膚切開至胎兒娩出的時(shí)間間隔，進(jìn)而間接影響胎兒結(jié)局。通過對(duì)比經(jīng)典的琥珀膽堿與羅庫(kù)溴銨發(fā)現(xiàn)，羅庫(kù)溴銨可進(jìn)一步縮短皮膚切開至胎兒娩出的時(shí)間間隔，從而改善胎兒結(jié)局[21]。

丙泊酚是產(chǎn)科全身麻醉中最常用的靜脈麻醉藥，但隨著劑量增加也會(huì)對(duì)新生兒呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制。Montandrau等[22]通過對(duì)比使用丙泊酚2.5～3.5 mg·kg-1與硫噴妥鈉5～7 mg·kg-1誘導(dǎo)麻醉后的新生兒結(jié)局，結(jié)果顯示丙泊酚不影響新生兒5 min Apgar評(píng)分，且2組新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入住率及臍血pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kart等[23]對(duì)單用丙泊酚2 mg·kg-1與復(fù)合瑞芬太尼1 μg·kg-1和右美托咪定1 μg·kg-1進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)的新生兒進(jìn)行比較，結(jié)果提示，單用丙泊酚組新生兒的1 min Apgar評(píng)分明顯低于其他組，5 min Apgar評(píng)分明顯高于其他組。因此，目前認(rèn)為丙泊酚小于2 mg·kg-1是安全的應(yīng)用劑量。

吸入麻醉藥濃度過高會(huì)引起胎兒呼吸循環(huán)抑制。目前建議在剖宮產(chǎn)的整個(gè)麻醉過程中都應(yīng)該避免揮發(fā)性麻醉藥濃度高于1個(gè)最低肺泡有效濃度[24]。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著各類氣道管理工具的進(jìn)步與超短效麻醉藥物的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)中應(yīng)用全身麻醉的安全性逐步提高，全身麻醉已不再是剖宮產(chǎn)患者發(fā)生圍產(chǎn)期死亡的高危因素。但是，全身麻醉仍對(duì)母嬰結(jié)局有著明顯的負(fù)面影響，尤其是會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦深靜脈血栓、肺栓塞與切口感染的發(fā)生率。因此，在臨床實(shí)踐中，針對(duì)剖宮產(chǎn)患者，尤其是不具備椎管內(nèi)麻醉絕對(duì)禁忌證的患者，仍應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施全身麻醉；而對(duì)于必須要實(shí)施全身麻醉的剖宮產(chǎn)患者，也應(yīng)對(duì)術(shù)后不良結(jié)局進(jìn)行早期干預(yù)，以最大程度地改善母嬰結(jié)局。