張瑞權(quán) 粱超 陳祖濤

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科 河南平頂山467000）

手術(shù)是下肢骨科疾病的主要治療方法，經(jīng)骨科手術(shù)修復(fù)后，下肢功能會(huì)得到恢復(fù)，而術(shù)中麻醉方式的選擇對下肢功能恢復(fù)有一定的影響。椎管內(nèi)麻醉、腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉等有廣泛的適用范圍，但對于麻醉耐受性差、基礎(chǔ)疾病多的下肢骨科疾病患者而言，若麻醉方式選擇不當(dāng)，會(huì)促使血流動(dòng)力異常改變，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。 既往下肢骨科麻醉以經(jīng)驗(yàn)麻醉為主，要求麻醉師有豐富的麻醉經(jīng)驗(yàn)，一旦出現(xiàn)偏差，可能損傷手術(shù)患者的神經(jīng)功能，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。若經(jīng)驗(yàn)麻醉中未能對麻醉藥物劑量進(jìn)行精準(zhǔn)的控制，會(huì)有麻醉不徹底的情況，患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，若麻醉藥物使用較多， 則可能延長麻醉蘇醒時(shí)間。超聲有清晰度高的特點(diǎn)，在其輔助下能對所需麻醉的組織、神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，增強(qiáng)麻醉準(zhǔn)確性，對強(qiáng)化麻醉效果、改善手術(shù)預(yù)后有良好的作用[2]。 因此，本研究旨在探析腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在超聲引導(dǎo)下的麻醉價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取84 例在2019 年6 月～2020年6 月行下肢骨折手術(shù)的患者為研究對象， 將行常規(guī)麻醉的42 例患者納入比照組，行超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的42 例患者納入麻醉組。比照組女18 例，男24 例；體質(zhì)量44～80 kg，平均（58.90±3.26）kg；年齡32～71 歲，平均（58.91±10.22）歲。 麻醉組女19 例， 男23 例； 體質(zhì)量43～81 kg， 平均（59.07±3.61）kg； 年齡31～72 歲， 平均（59.09±10.34）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合下肢骨科手術(shù)適應(yīng)證；在知情同意書上簽字；對手術(shù)、麻醉操作可高度配合且無禁忌證；臨床資料高度完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 臟器組織受到嚴(yán)重?fù)p傷；合并傳染性疾?。惶幱诓溉榛蛉焉锲?；對麻醉藥物過敏；合并躁郁癥、雙向障礙癥、焦慮癥；語言表達(dá)不利，溝通難度大。

1.4 麻醉方法

1.4.1 比照組 行常規(guī)麻醉。 患者取側(cè)臥位，使用利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20065388）進(jìn)行浸潤性麻醉，于L4間隙脊柱中心處垂直穿刺，當(dāng)穿刺針到達(dá)L4橫突后，向后退針并將針尖向上傾斜，于橫突上方繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)針深度控制在0.5～1.0 cm，若完全感覺不到進(jìn)針阻力，則拔出針芯，緩慢注入0.5%羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20173194）20 ml 行麻醉處理，后在骶骨角、股骨頭大轉(zhuǎn)子處行相同的羅哌卡因麻醉處理。

1.4.2 麻醉組 行超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。 患者取側(cè)臥位，在超聲輔助下對L4位置進(jìn)行掃描，明確腰方肌、腰大肌、L4橫突的位置，于L4間隙脊柱處行利多卡因浸潤麻醉，在超聲圖像引導(dǎo)下行硬膜外穿刺， 穿刺針尖到達(dá)L4神經(jīng)根后拔出針芯，若無腦脊液、血液，則注入0.5%羅哌卡因20 ml 麻醉，完成后通過超聲明確坐骨結(jié)節(jié)、股骨頭大轉(zhuǎn)子之間的交接位置，獲取坐骨神經(jīng)組織的超聲圖像后，在坐骨神經(jīng)附近行穿刺及羅哌卡因注射麻醉處理。

1.5 觀察指標(biāo) 麻醉指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、感覺神經(jīng)阻滯的見效時(shí)間、維持時(shí)間。不良反應(yīng)：血壓異常、呼吸抑制、幻覺譫妄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉指標(biāo)比較 麻醉組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、感覺神經(jīng)阻滯的見效時(shí)間短于比照組，維持時(shí)間長于比照組，P＜0.05。 見表1。

表1 兩組麻醉指標(biāo)比較（min， ±s）

表1 兩組麻醉指標(biāo)比較（min， ±s）

維持時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯 感覺神經(jīng)阻滯麻醉組比照組組別 n 見效時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯 感覺神經(jīng)阻滯42 42 t P 9.12±0.26 9.70±0.34 8.781 9 0.000 0 6.08±0.19 6.51±0.28 8.235 5 0.000 0 380.62±10.95 358.76±10.64 9.278 8 0.000 0 438.69±10.76 405.77±14.22 11.964 1 0.000 0

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率低于比照組，P＜0.05。 見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

下肢骨科手術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)部位在髖部以下，在各手術(shù)麻醉方式中腰叢坐骨神經(jīng)阻滯的阻滯成功率可得到保證，不會(huì)過多地?fù)p傷到神經(jīng)組織，是理想的麻醉方式。 但部分患者對手術(shù)和麻醉沒有較好的耐受性， 術(shù)中輕微刺激即可能造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)較大的浮動(dòng)，麻醉安全性欠佳，因此麻醉方式的選擇很關(guān)鍵[3]。 椎管內(nèi)麻醉、腰叢神經(jīng)阻滯麻醉在下肢骨科手術(shù)中均有廣泛的應(yīng)用范圍， 可達(dá)到相對較好的麻醉效果， 但有操作復(fù)雜、 對麻醉師技能要求高、不良反應(yīng)多等不足，患者術(shù)后清醒后有惡心嘔吐癥狀，恢復(fù)較差，且穿刺時(shí)需保持較大的阻滯范圍，促使麻醉穿刺難度不斷增加。

既往下肢骨科手術(shù)的麻醉方式較單一， 單純使用腰叢麻醉，有不良反應(yīng)多的缺點(diǎn)；單純使用坐骨麻醉， 則有穿刺難度大的不足， 且均無法擴(kuò)大阻滯范圍，很可能造成患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的異常波動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)受到影響。 而腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合了腰叢、坐骨兩種麻醉方式，能擴(kuò)大麻醉阻滯范圍，既往多依據(jù)麻醉師經(jīng)驗(yàn)行麻醉操作， 要求麻醉師有豐富的麻醉經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的麻醉操作， 方能保證麻醉的順利進(jìn)行，若麻醉師技術(shù)欠佳，可能會(huì)損傷到患者的運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能，麻醉安全性降低[4]。 近年來影像學(xué)技術(shù)得到發(fā)展，超聲逐漸應(yīng)用于麻醉操作中，在腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉中發(fā)揮引導(dǎo)作用， 麻醉穿刺準(zhǔn)確性、進(jìn)針深度得到控制，麻醉效果得到強(qiáng)化，能防止盲穿造成的機(jī)體損傷。 超聲引導(dǎo)下腰從坐骨神經(jīng)阻滯還能全程監(jiān)測麻醉過程， 并觀察麻醉藥物的分散分布情況，調(diào)節(jié)麻醉深度，達(dá)到理想的麻醉效果，防止患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。此外，超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯屬麻醉局部用藥， 在特定的區(qū)域行局部麻醉用藥，麻醉針對性得到提升，不會(huì)對其他組織造成影響，麻醉時(shí)間也得到有效延長，對強(qiáng)化麻醉效果有積極作用[5]。

本研究結(jié)果顯示，麻醉組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、感覺神經(jīng)阻滯的見效時(shí)間短于比照組， 維持時(shí)間長于比照組，P＜0.05； 麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率低于比照組，P＜0.05。解孝穎[6]以下肢骨折術(shù)患者為研究對象，試驗(yàn)組感覺、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯見效時(shí)間分別為（6.12±0.95）min、（9.24±1.02）min， 而維持時(shí)間分別為（434.33±25.83）min、（378.33±33.81）min，和對照組差異較大，P＜0.05。與本研究結(jié)果一致性較高。綜上所述， 超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉有麻醉效果好、見效時(shí)間短、維持時(shí)間長的優(yōu)勢，值得在下肢骨科手術(shù)中應(yīng)用。