楊方 董三芹

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 焦作454001）

近年來(lái)，人工膝關(guān)節(jié)替換作為一種新興技術(shù)，成為臨床較為常見的治療方式，指利用人工膝關(guān)節(jié)將患病關(guān)節(jié)替換，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解疼痛。 我國(guó)近年來(lái)老齡化問(wèn)題加重，膝關(guān)節(jié)發(fā)病率逐年攀升，因此人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也得到了廣泛應(yīng)用。 但當(dāng)前僅通過(guò)手術(shù)治療和常規(guī)護(hù)理已無(wú)法滿足患者術(shù)后康復(fù)和生活的需求。 有報(bào)道指出，快速康復(fù)護(hù)理可降低人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，緩解痛苦，促進(jìn)疾病康復(fù)[1～3]。 但此方面報(bào)告較少，現(xiàn)納入70 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分組討論快速康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2016 年3 月～2018年12 月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70 例，按護(hù)理方式分對(duì)照組和研究組，各35 例。 對(duì)照組女12 例，男23 例；年齡43～82 歲，平均（65.6±1.3）歲；病程時(shí)間2.3～9.8 年，平均（5.3±0.6）年；糖尿病8 例，高血壓病12 例。 研究組女11 例，男24 例；年齡44～81 歲，平均（65.8±1.2） 歲； 病程時(shí)間2.2～9.7 年， 平均（5.5±0.7）年；糖尿病9 例，高血壓病11 例。 兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異，P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)手術(shù)指征；患者及家屬均自愿簽字接受本診治方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染性疾病者；膝關(guān)節(jié)急性損傷者；精神或神志異常者；交流或溝通障礙者；中途轉(zhuǎn)其他方式者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。（1）觀察生命體征：手術(shù)完成后，患者進(jìn)入到普通病室，需用床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征， 每間隔0.5～1.0 h 監(jiān)測(cè)患者呼吸、脈搏、血壓等指標(biāo)。（2）術(shù)后置入導(dǎo)尿管、引流管，詳細(xì)記錄患者尿量狀況，因術(shù)中使用止血帶，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生反應(yīng)性血管擴(kuò)張， 需密切記錄引流液量、質(zhì)、色。（3）制定康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)患者自行訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 接受快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)。（1）患者蘇醒后，可做屈伸足趾運(yùn)動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)），全力背伸踝關(guān)節(jié)，拓屈5 s，各持續(xù)5 s，拓屈與背伸為1 組，每日活動(dòng)量300～500 組。（2）術(shù)后24 h，可讓患者在助行器協(xié)助下進(jìn)行訓(xùn)練，每日慢速行走1～2 次，行走時(shí)間≥5 min/次，此后根據(jù)患者術(shù)后實(shí)際狀況，適當(dāng)延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間。 若有貧血癥狀，需糾正貧血并發(fā)癥后再鍛煉。 每日醫(yī)護(hù)人員可將其后根適當(dāng)墊高，懸空足部，伸直訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)。（3）術(shù)后第2 天，開始做伸直和彎曲運(yùn)動(dòng)，30 min/次，2 次/d。 初始鍛煉角度控制在35°～50°， 此后每日可增加10°左右，控制屈膝上限為100°～110°。屈膝訓(xùn)練時(shí)，可做壓腿運(yùn)動(dòng)，仰臥位，伸直患膝，將厚度為10 cm 的軟布?jí)|在足踝部位，收縮股四頭肌，護(hù)士用雙手下壓膝關(guān)節(jié)，力量適當(dāng)，每次堅(jiān)持15 s，再放松，每組3 次，每日2 組。每日2 組屈膝滑足運(yùn)動(dòng)，每組15 次。（4）術(shù)后第3 天，可做直腿抬高，將下肢抬起，確保足踝與床面保持15～20 cm 距離則可，伸直膝關(guān)節(jié)，保持20 s 后，將其放回原位，每組5 次，每日2 組。（5）術(shù)后1周，指導(dǎo)并協(xié)助患者做下蹲訓(xùn)練和適度負(fù)重。（6）功能鍛煉后，若患者有顯著疼痛感，及時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥物，冷敷（冰袋）膝部，每次20～30 min，每次間隔1 h，避免長(zhǎng)時(shí)間冷敷影響術(shù)后恢復(fù)。 若出現(xiàn)血液循環(huán)不良情況，合理縮短冷敷時(shí)間。 整個(gè)干預(yù)中，護(hù)士需做好宣教和溝通，密切關(guān)注病情，按照其恢復(fù)狀況調(diào)整鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄住院時(shí)間、開始上下樓梯訓(xùn)練時(shí)間、首次排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間等圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)。（2）干預(yù)前、干預(yù)后測(cè)量膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度。（3）采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估干預(yù)前后患者疼痛程度，分值為0～10 分，評(píng)分越低疼痛越輕，量表發(fā)放給患者，讓其自行填寫。 采用基本生活活動(dòng)能力（BADL）量表評(píng)估患者生活活動(dòng)能力，量表共10 項(xiàng)，分值為0～100 分，需他人照顧，重度依賴：≤60 分；大部分需他人照顧，中度依賴：60～99 分；完全自理，無(wú)須依賴：100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)、NRS 評(píng)分、BADL 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度等計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組住院時(shí)間、開始上下樓梯訓(xùn)練時(shí)間、首次排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)比較（ ±s）

首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）研究組對(duì)照組組別 n 住院時(shí)間（d）開始上下樓梯訓(xùn)練時(shí)間（d）首次排尿時(shí)間（h）35 35 5.32±0.68 23.21±2.31 7.23±0.21 11.24±0.65 34.730 1 0.000 1 9.24±0.69 25.65±2.12 t P 23.938 8 4.604 0 0.000 1 5.20±1.02 6.32±1.01 4.615 9 0.000 1 0.000 1

2.2 兩組干預(yù)前后NRS 評(píng)分、BADL 評(píng)分比較 干預(yù)前， 兩組BADL 評(píng)分、NRS 評(píng)分組間比較無(wú)顯著差異，P＞0.05；干預(yù)后，研究組BADL 評(píng)分高于對(duì)照組，NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后NRS 評(píng)分、BADL 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組干預(yù)前后NRS 評(píng)分、BADL 評(píng)分比較（分， ±s）

干預(yù)后BADL 評(píng)分 NRS 評(píng)分研究組對(duì)照組組別 n 干預(yù)前BADL 評(píng)分 NRS 評(píng)分35 35 1.65±0.32 2.30±0.28 t P 62.03±1.21 62.04±1.24 0.034 1 0.972 9 4.20±0.25 4.25±0.31 0.742 7 0.460 2 82.35±1.21 74.36±1.23 27.396 2 0.000 1 9.043 7 0.000 1

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 干預(yù)前，兩組最大屈曲角度和最大伸直角度組間比較無(wú)顯著差異，P＞0.05；干預(yù)后，研究組最大屈曲角度和最大伸直角度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（°， ±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（°， ±s）

干預(yù)后最大屈曲角度 最大伸直角度研究組對(duì)照組組別 n 干預(yù)前最大屈曲角度 最大伸直角度35 35 t P 82.40±15.21 82.42±15.22 0.005 5 0.995 6 23.65±11.02 23.66±11.04 0.003 8 0.997 0 117.26±12.32 102.35±12.25 5.0771 0.0001 8.65±2.02 10.69±2.31 3.9329 0.0002

3 討論

目前膝關(guān)節(jié)病治療難度較大，究其原因在于半月板和關(guān)節(jié)軟骨均為無(wú)血管組織，采用常規(guī)注射玻璃酸鈉、按摩、止痛藥物等均無(wú)法長(zhǎng)久緩解患者痛苦[4～5]，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解患者痛苦， 成為治療關(guān)節(jié)畸形、膝關(guān)節(jié)炎等常用方式。但因患者術(shù)后存在疼痛和恐懼心理，部分患者不敢主動(dòng)鍛煉，致術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)周圍感染、軟組織粘連等，影響術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)靈活度和康復(fù)速度[6～7]。 因此，確保膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理干預(yù)質(zhì)量相當(dāng)重要，讓患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，積極參與鍛煉，促進(jìn)患者的更好恢復(fù)。 有研究顯示，快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用有效且科學(xué)的方法對(duì)患者實(shí)施康復(fù)治療，避免常規(guī)康復(fù)干預(yù)存在的患者不滿意、效果不明顯、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等狀況[8～9]，通過(guò)有效且快速的鍛煉，在不影響治療療效的基礎(chǔ)上，促進(jìn)其康復(fù)。 孫康等[10]對(duì)40 例常規(guī)護(hù)理的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者和40 例快速康復(fù)外科理念干預(yù)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，快速康復(fù)護(hù)理組患者HSS評(píng)分（38.2±12.4）分高于對(duì)照組（29.4±8.2）分，P＜0.05， 證實(shí)快速康復(fù)護(hù)理可提升膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉質(zhì)量。 本研究結(jié)果顯示，研究組圍術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)最大屈曲和最大伸直角度、BADL 評(píng)分、NRS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 研究結(jié)果與孫康研究結(jié)果相符，表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接受快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，優(yōu)化各項(xiàng)干預(yù)措施，降低患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。此可能與快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)可預(yù)防局部組織粘連，增強(qiáng)肌肉肌力，提升其行走能力，改善肢體感覺功能，緩解自身心理壓力等有關(guān)。但本研究對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、BADL 評(píng)分、NRS 評(píng)分，以及患者膝關(guān)節(jié)功能最大屈曲和最大伸直角度進(jìn)行分析，考核指標(biāo)更為全面，結(jié)果更具說(shuō)服力。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者接受快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，疼痛得到明顯緩解，并有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。