董朝坤 翁敏

摘要：肌肉減少癥最早是在1988年由歐文·羅森伯格（Irwin Rosenberg）提出，用于定義老年人肌肉丟失的情況。肌肉減少癥是一種與生理衰老過程相關的慢性疾病，指的是肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體機能的下降。許多對慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease， CKD）的研究表明，肌肉減少癥主要發(fā)生在進行血液透析（Hemodialysis， HD）的終末期腎病（End Stage Renal Disease， ESRD）患者中。因此，需明確肌肉減少癥的病因、發(fā)病機制，并制定有效的治療干預措施，從而減少CKD患者肌肉減少癥的發(fā)病率及相關并發(fā)癥。

關鍵詞：肌肉減少癥;慢性腎臟病;生活質(zhì)量

1定義及臨床表現(xiàn)

CKD是指各種病因引起的腎實質(zhì)持續(xù)損害，隨著疾病進展，最終導致腎功能衰竭。CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達14.3%，而我國18歲以上人群CKD的患病率為10.8%[1]。隨著腎功能的進行性惡化，大部分患者選擇血液凈化、腹膜透析等腎臟替代治療，隨著透析時間的延長及透析次數(shù)的增多，患者食欲減退導致蛋白攝入減少、營養(yǎng)物質(zhì)丟失，引起肌肉質(zhì)量、力量和（或）身體機能的下降，稱之為CKD肌肉減少癥。CKD肌肉減少癥臨床主要表現(xiàn)為肌力及肌肉功能減退，個體行動能力下降，易致殘、跌倒、疲勞，心理承受能力差。過去許多研究認為，CKD患者的肌肉丟失與生活質(zhì)量低下、蛋白質(zhì)能量消耗、骨折風險增加、心血管并發(fā)癥發(fā)生、移植失敗和移植術后并發(fā)癥以及住院率和死亡率增加相關。

2診斷

目前CKD肌肉減少癥尚無統(tǒng)一的診斷標準，主要參考肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能檢查結果。肌肉質(zhì)量的測定可以使用生物電阻抗分析法（BIA）、全身雙能X線吸收法（DXA）。肌肉力量的測定主要依靠握力，握力測量成本低、有效、易使用，是測量肌肉力量較為可行且方便的方法。握力還與腿部力量有關，低握力是運動能力低的臨床標志，比低肌肉質(zhì)量更能預測臨床結局。

3發(fā)病機制

CKD肌肉減少癥的發(fā)病機制復雜，包括肌衛(wèi)星細胞功能異常、炎癥細胞因子增加、代謝性酸中毒、維生素D缺乏、性激素和生長激素（GH）改變、胰島素抵抗、UPS-ATP依賴性等。

3.1 肌衛(wèi)星細胞功能異常

在肌肉損傷后，衛(wèi)星細胞被激活，通過表達肌細胞生成素轉錄因子，促進成肌細胞的形成和增殖，并分化形成新的肌纖維以修復受損的肌肉。CKD患者肌衛(wèi)星細胞功能受損，產(chǎn)生低水平的肌細胞生成素，阻礙肌肉再生。

3.2 炎癥細胞因子增加

CKD早期循環(huán)中C反應蛋白（CRP），白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥細胞因子開始升高，并隨病情進展而更高。炎癥反應通路的激活、線粒體功能障礙以及肌細胞異常死亡和修復增生受限均可導致骨骼肌結構和功能異常[2]。

3.3 代謝性酸中毒

代謝性酸中毒通過觸發(fā)兩個負責細胞內(nèi)蛋白質(zhì)降解的系統(tǒng)[細胞凋亡蛋白酶和泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）]和增強胰島素和生長激素抵抗力，從而作為一種有效的蛋白質(zhì)分解代謝刺激劑。

3.4 UPS-ATP依賴性

通過UPS進行ATP依賴性的蛋白水解被認為是CKD患者肌肉質(zhì)量降低的主要原因。炎癥和代謝性酸中毒在UPS激活中發(fā)揮關鍵作用。炎癥激活UPS，裂解14-kD肌動蛋白片段，是CKD相關肌肉蛋白水解的標志。該肌動蛋白片段的密度可作為早期檢測肌肉損失的標志。代謝性酸中毒常見于CKD患者，也可刺激UPS，導致骨骼肌氨基酸氧化。

3.5 維生素D的變化

合適的維生素D水平與包括骨骼肌細胞在內(nèi)的各種細胞的增殖和分化有關。補充維生素D與肌肉功能改善、減少跌倒有關，并可能影響老年人的肌肉纖維組成和形態(tài)。無論鈣、磷和甲狀旁腺素血清水平高低，CKD患者都會有更長的肌肉收縮期。

3.6 性激素和GH變化

超過60%的晚期CKD患者血清睪酮水平較低，可能導致肌肉質(zhì)量減少。低睪酮水平可導致肌肉分解代謝的潛在機制包括IGF-1信號改變和肌肉生長抑制素水平升高?；加蠧KD的女性在疾病早期通常會出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)和雌激素缺乏，這可能會導致肌肉力量下降。另外，CKD與GH抵抗相關，被認為是蛋白質(zhì)分解代謝增加和骨骼肌損失的潛在原因。

3.7 胰島素抵抗

當腎小球濾過率正常時，CKD與疾病早期的胰島素抵抗有關，維生素D缺乏和貧血可能導致患者胰島素抵抗增加。胰島素抵抗也與肌肉蛋白丟失有關，主要是通過UPS途徑。

4治療措施

4.1 合理運動

研究表明，運動和CKD發(fā)病率呈負相關，運動負荷每增加1個代謝當量，CKD的風險就降低22%。鍛煉對肌肉質(zhì)量、力量和性能均有好處，尤其是阻力訓練和體育鍛煉。與有氧運動相比，阻力訓練可促進肌肉生長，改善心肺耐力和體能狀況，被認為是促進肌肉減少癥群體身體機能的首選運動。

4.2 營養(yǎng)補充劑

長時間以來，以能量和蛋白質(zhì)補充為特征的營養(yǎng)干預措施已被用來改善營養(yǎng)不良或肌肉減少癥患者的營養(yǎng)狀況。Caglar等評估了55例HD患者的CPL，他們接受常規(guī)營養(yǎng)咨詢3個月，并在隨后的6個月內(nèi)，對每周進行3次透析的患者給予特定的營養(yǎng)補充劑，結果顯示患者血清白蛋白和前白蛋白水平顯著增加。

4.3 糾正代謝性酸中毒

有研究表明，對連續(xù)進行門診腹膜透析的患者糾正代謝性酸中毒后，患者肌肉質(zhì)量增加，且體質(zhì)量增加約2 kg。

4.4 補充氨基酸

CKD和ESRD的特征是氨基酸代謝異常，特別是支鏈氨基酸和酮酸。因此，血漿和細胞水平的支鏈氨基酸和酮酸水平很低。支鏈氨基酸中的亮氨酸是刺激肌肉合成和抑制分解代謝最強大的氨基酸。研究表明，補充亮氨酸可以改善老年人的肌肉蛋白質(zhì)合成。因此，推薦在CKD和ESRD患者中使用支鏈氨基酸補充劑以改善肌肉合成和氨基酸血漿水平。

4.5 糾正胰島素抵抗

在CKD的動物模型中，胰島素/IGF-1比率的信號改變與肌肉損失之間存在密切關聯(lián)，因此，應該確定損害胰島素/IGF-1比率信號傳導的機制以制定治療策略。

4.6 補充維生素D

通過爬樓、定時行走和步態(tài)速度測試表明，補充維生素D可以改善CKD患者的身體機能。但目前尚缺乏更多、更普遍的給予肌肉減少癥補充維生素D的試驗。

5小結

肌肉減少癥在CKD患者中發(fā)病率較高，且對患者的健康狀況有較大的影響，本文闡述了肌肉減少癥的定義及CKD肌肉減少癥患者的各種不良影響，考慮到這些不良影響對患者的死亡率以及生活質(zhì)量有重大負面影響，因此有必要做進一步研究;同時，總結了CKD肌肉減少癥的發(fā)病機制及可采取的預防和治療措施，以提高人們對肌肉減少癥的認識，為個體制定個性化的治療方案，對提高患者的生活質(zhì)量、降低病死率等至關重要。

參考文獻

[1]張路霞，王海燕.中國慢性腎臟病的高患病率及其對檢驗醫(yī)學的挑戰(zhàn)[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2012（9）：769-72.

[2]董梅，代正燕，翁敏，等.營養(yǎng)不良–炎性反應綜合征對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（28）：3444-47.