丁濟飛 王勇

摘要：經(jīng)食管超聲心動圖目前在臨床起著舉足輕重的作用，作為麻醉醫(yī)生，可充分利用其實時監(jiān)測患者術(shù)中血流動力學(xué)的變化，從而及時準確做出判斷，為治療提供可靠的證據(jù)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)食管超聲心動圖;容量監(jiān)測

圍術(shù)期評估血容量是麻醉管理中一項重要內(nèi)容，準確評估患者血流動力學(xué)狀態(tài)及其對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性可以改善預(yù)后。以往大多根據(jù)患者心率、血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAwP）來評估，但這些指標并不能準確反映容量狀態(tài)。

動態(tài)參數(shù)每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、脈搏變異指數(shù)（PVI）可以預(yù)測患者容量狀態(tài)，指導(dǎo)容量治療，但這些參數(shù)獲得需要一定條件。SVV、PPV需要FloTrac/Vigileo系統(tǒng)，對血管條件要求高;PVI則需通過監(jiān)測血氧飽和度曲線，在自主呼吸患者中，PVI變異大，不能作為預(yù)測患者的容量指標，而在機械通氣患者中，潮氣量、呼氣末正壓等參數(shù)設(shè)置也會影響PVI準確性。近年來，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是目前圍術(shù)期醫(yī)療實踐中最強有力的心血管診斷技術(shù)。TEE使用指南中指出，除非存在食管病變禁忌證，所有心內(nèi)直視手術(shù)和胸主動脈血管手術(shù)患者，以及伴有無法解釋的危及生命循環(huán)不穩(wěn)定患者，均可行TEE檢查。術(shù)中應(yīng)用TEE除可提供實時的心臟結(jié)構(gòu)，功能變化等參數(shù)外，還可監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)和容量變化，為麻醉管理提供有效幫助。本研究分析TEE在全麻術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測及容量治療。

1TEE容量狀態(tài)評估

1.1 測定左室前負荷

容量復(fù)蘇首要目標即是幫助患者達到機體最適的前負荷，TEE動態(tài)監(jiān)測容量參數(shù)有利于確定停止液體復(fù)蘇的時間點。目前已知肺動脈導(dǎo)管（PAC）是容量負荷及血流動力學(xué)參數(shù)的“金標準”，但由于其昂貴的費用及嚴重并發(fā)癥，限制其在臨床上使用。徐成勝[1]等學(xué)者通過在非體外冠脈旁路移植術(shù)患者中容量負荷前后各項指標一致性進行比較，驗證了PAC與TEE一致性，證實TEE與PAC在臨床監(jiān)測中一致性較高，但TEE為非創(chuàng)傷性檢查，便于臨床采用。

TEE所測左室腔大小變化還可作為動態(tài)參數(shù)來評估補液反應(yīng)性，由其監(jiān)測獲得的糾正左室射血時間（LVET）是反映心臟前負荷的敏感指標。Bazett方程與HR校正后的左室射血時間（LVETc），維持LVETc在0.35～0.40 s，為機體最佳容量狀態(tài)。在LVETc指導(dǎo)下的目標導(dǎo)向液體治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。蔣雪麗[3]等學(xué)者采用TEE監(jiān)測LVETc和表面積密度（SV），評價其用于指導(dǎo)單肺移植術(shù)中容量治療的效果，表明TEE監(jiān)測LVETc可有效維持循環(huán)血容量和組織灌注。大量研究也證實LVETc反應(yīng)容量的準確性高于CVP，且以LVETc指導(dǎo)液體治療患者較CVP指導(dǎo)液體治療患者術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，預(yù)后更好。

1.2 下腔靜脈直徑

超聲測量下腔靜脈可用于評估血管內(nèi)容量。當(dāng)下腔靜脈擴張指數(shù)（dIVC）>12%時，提示血容量不足。下腔靜脈顯示不清時，可測量左室流出道最大和最小血流值的差值，計算其與時間比值的血流速度積分，可明確知曉血容量狀態(tài)。機械通氣患者中，由于吸氣時負壓及呼氣末正壓，下腔靜脈和左室流出量血流量變化不顯著，此時可測量左室舒張末面積，當(dāng)面積小于8 cm2時，提示血容量不足。但TEE指南指出，下腔靜脈參數(shù)僅為補充指標，實施機械通氣的全麻患者下腔靜脈內(nèi)徑變化診斷價值并不十分可靠。

1.3 上腔靜脈塌陷指數(shù)

上腔靜脈塌陷指數(shù)（SVC-CI）是指上腔靜脈內(nèi)徑隨機械通氣周期性規(guī)律塌陷變化的百分率。上腔靜脈塌陷程度>36%時，血容量不足。大量研究發(fā)現(xiàn)，SVC-CI是機械通氣中預(yù)測容量反應(yīng)的一個極好指標，但沒有足夠證據(jù)證實SVC-CI預(yù)測容量閾值。有些學(xué)者建議SVC短軸視圖中測量SVC-CI30%～35%，作為恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性的安全閾值。有研究指出，在接受開放大血管手術(shù)的成人患者中，SVC-CI閾值為37%，可良好預(yù)測容量反應(yīng)性，其敏感性為90%，特異性為83%。有研究表明，在全麻下行腹部手術(shù)患者中測量SVC- CI，發(fā)現(xiàn)SVC-CI和SVV均可預(yù)測機械通氣患者容量反應(yīng)，而SVC-CI預(yù)測效能優(yōu)于SVV。

2并發(fā)癥

TEE損傷概率為0.2%～0.5%。文獻報道28家醫(yī)院，TEE檢查人數(shù)22 314次，食道黏膜裂傷或食道穿孔等嚴重并發(fā)癥17例，發(fā)生率0.07%。JACC2020推薦行TEE檢查時，首先評估TEE和全身麻醉必要性，存在食管疾病患者需權(quán)衡TEE的利弊，并征得胃腸專家同意，對清醒鎮(zhèn)靜患者，置入探頭時請患者配合做吞咽動作，以減少用力過度;術(shù)中使用TEE時，應(yīng)盡量減少不必要的探頭操作，避免探頭彎曲或鎖定，使用探頭時凍結(jié)圖像，可使用3D-TEE和融合成像技術(shù)，以減少TEE探頭操作時間。此技術(shù)需要培訓(xùn)，有文獻分析不同年資超聲醫(yī)師應(yīng)用3D-TEE和2D-TEE評估成年人繼發(fā)孔型房間隔缺損的差異性，發(fā)現(xiàn)不管是采2D-TEE還是3D-TEE，不同年資超聲醫(yī)師測量ASD最大徑均存在差異，分析經(jīng)驗是首要影響因素。

參考文獻

[1]徐成勝，金朝霞，王志芳等.TEE技術(shù)與PAC法監(jiān)測心臟容量負荷與心臟血流動力學(xué)變化的一致性研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（3）：328-331.

[2]蔣雪麗，王志萍.糾正左室射血時間和每搏量指導(dǎo)單肺移植術(shù)中容量治療的效果：經(jīng)食道超聲多普勒監(jiān)測[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（3）：363-366.