郭飛，張興，胡傳亮，劉軍

(高郵市人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州 225600)

腰椎峽部裂是青少年慢性腰痛的常見(jiàn)原因之一，保守治療通常被認(rèn)為是大多數(shù)患者的首選方法，但少數(shù)保守治療效果不佳且癥狀反復(fù)發(fā)作者，則需手術(shù)干預(yù)。理論上，對(duì)于單純腰椎峽部裂伴或不伴輕度滑脫者，直接峽部修補(bǔ)結(jié)合釘鉤系統(tǒng)單節(jié)段固定似乎比傳統(tǒng)融合手術(shù)更符合微創(chuàng)理念和生物力學(xué)；同時(shí)，破壞椎旁肌的正中入路容易導(dǎo)致術(shù)后腰部疼痛或僵硬。本研究采用肌間隙入路釘鉤單節(jié)段固定結(jié)合峽部植骨治療青少年腰椎峽部裂，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析高郵市人民醫(yī)院骨科自2009-10-2018-12應(yīng)用椎弓根螺釘-椎板鉤結(jié)合峽部裂修補(bǔ)術(shù)治療的青少年腰椎峽部裂患者38例，其中男23例，女15例；年齡19-34歲，平均(22.9±7.2)歲；單椎峽部裂35例，兩椎峽部裂3例；L31例，L415例，L525例；累及雙側(cè)峽部33例，單側(cè)5例。

術(shù)前所有患者均腰痛反復(fù)發(fā)作且經(jīng)3個(gè)月嚴(yán)格保守治療效果不佳，無(wú)下肢根性疼痛、麻木等不適；術(shù)前常規(guī)行腰椎MRI和動(dòng)力位X線片，必要時(shí)行腰椎CT平掃。31例無(wú)腰椎滑脫，7例有Ⅰ度腰椎滑脫。腰椎MRI提示有椎間盤(pán)退變者，術(shù)前行椎間盤(pán)造影或病變峽部封閉，以排除椎間盤(pán)源性腰痛，明確疼痛來(lái)源于峽部裂。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，取后正中縱切口，逐層分離，顯露深筋膜，分別于雙側(cè)旁開(kāi)正中線約15 mm處縱形切開(kāi)，在多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離，暴露病椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣和椎板。提拉棘突，確認(rèn)峽部斷裂處，用髓核鉗、咬骨鉗和刮匙徹底清除峽部斷端的纖維瘢痕、增生組織，咬除峽部殘端硬化部分，暴露新鮮骨，準(zhǔn)備峽部植骨床，咬骨鉗清理后方骨皮質(zhì)直至滲血，在峽部斷端制備方形植骨床。取適量自體髂骨，修剪成植骨塊并與植骨床形狀吻合，植入峽部斷端。病椎雙側(cè)常規(guī)置入椎弓根螺釘，選擇大小合適的椎板鉤放置在相應(yīng)椎板尾側(cè)上，利用連接器和棒連結(jié)椎弓根螺釘和椎板鉤，在峽部斷端適當(dāng)加壓下，旋緊椎弓根釘螺母，剩余松質(zhì)骨植于植骨塊周圍，再次提拉棘突，可見(jiàn)峽部斷端無(wú)活動(dòng)。放置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)后3 d復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，證實(shí)釘鉤系統(tǒng)無(wú)松動(dòng)后，佩戴支具下床活動(dòng)，佩戴3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片和CT平掃+三維重建，評(píng)估內(nèi)固定及峽部植骨愈合情況，如未達(dá)到骨性愈合，則建議患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腰椎CT平掃+三維重建。評(píng)價(jià)骨性融合標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后X線和CT掃描顯示骨折斷端有骨小梁通過(guò)，峽部裂消失。采用VAS評(píng)分和ODI指數(shù)評(píng)估疼痛和功能障礙情況，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

38例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(1.8±0.6)h，術(shù)中平均出血(210±40)mL，均未輸血。所有患者均獲得隨訪6-48個(gè)月，平均(24.76±6.17)個(gè)月，經(jīng)術(shù)后X線和CT平掃+三維重建評(píng)估，35例患者達(dá)到骨性融合，3例峽部未完全融合(1例末次隨訪時(shí)間為6個(gè)月，2例為12個(gè)月)，總?cè)诤下蕿?2.1%(35/38)，隨訪中無(wú)內(nèi)固定斷裂、脫鉤等并發(fā)癥發(fā)生。19例骨性愈合后取出內(nèi)固定(11-22個(gè)月)。末次隨訪的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后療效根據(jù)Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)30例，良6例，可2例，優(yōu)良率95%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 38例腰椎峽部裂患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)癥狀功能評(píng)估情況

圖1 患者22歲，男性，因“腰痛7個(gè)月、加重1周”入院。(a-d)腰椎動(dòng)力位片和MRI提示L5雙側(cè)峽部裂，未見(jiàn)滑脫；(e)釘鉤固定結(jié)合峽部植骨術(shù)后3 d復(fù)查，可見(jiàn)釘鉤固定良好，未見(jiàn)斷裂、脫鉤；(f)術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腰椎CT平掃，峽部骨性愈合。

3 討論

腰椎峽部裂發(fā)生率約為6%[1]，多見(jiàn)于男性，尤其是軍人、運(yùn)動(dòng)員等常需進(jìn)行反復(fù)過(guò)伸過(guò)屈位運(yùn)動(dòng)及軀干軸向運(yùn)動(dòng)者，因此，也有人認(rèn)為峽部裂是一種應(yīng)力性骨折。文獻(xiàn)報(bào)道，95%以上的腰椎峽部裂發(fā)生在L4和L5節(jié)段[2]，本研究發(fā)現(xiàn)97.5%(40/41)發(fā)生在L4和L5節(jié)段。腰椎峽部裂應(yīng)首選非手術(shù)治療，包括臥床休息、外固定、功能鍛煉、藥物、理療等。大部分患者經(jīng)嚴(yán)格保守治療，可明顯改善癥狀和穩(wěn)定病椎，對(duì)于少數(shù)經(jīng)3個(gè)月非手術(shù)治療效果不佳且癥狀反復(fù)影響工作和學(xué)習(xí)者，則需手術(shù)干預(yù)。

目前，手術(shù)治療腰椎峽部裂的方法可分為三類：峽部單純修復(fù)植骨，植骨修復(fù)并節(jié)段固定和跨節(jié)段的融合手術(shù)。隨著內(nèi)固定的發(fā)展，既往峽部單純修復(fù)植骨因融合率低、臥床時(shí)間長(zhǎng)，現(xiàn)已很少應(yīng)用[2]。而植骨修復(fù)并節(jié)段固定有多種方法，包括Scott接線法、Buck螺釘法、Louis的蝶形板和釘鉤技術(shù)(椎弓根螺釘和鉤-棒系統(tǒng))等[2,3]。從臨床角度看，釘鉤技術(shù)可以用剛性植入物固定斷裂的峽部，并沿椎板方向施加作用力，有效穩(wěn)定峽部，有助于達(dá)到更好的骨性愈合。在理論上，此種方法更符合生物力學(xué)，對(duì)鄰近節(jié)段影響小，但應(yīng)把握好適應(yīng)證，建議單純腰椎峽部裂伴或不伴輕度滑脫患者可行植骨修復(fù)并節(jié)段固定。但對(duì)于腰椎峽部裂伴嚴(yán)重腰椎滑脫、椎管狹窄及根性癥狀需要減壓者，則推薦進(jìn)行跨節(jié)段的融合手術(shù)。此外，此三類手術(shù)達(dá)到良好療效的基本前提是，腰椎峽部裂縫處的纖維瘢痕組織的徹底清除，刮除骨殘端硬化部分，制備良好的峽部植骨床[4,5]。

青少年慢性腰痛常見(jiàn)原因有腰椎峽部裂、椎間盤(pán)源性腰痛和強(qiáng)直性脊柱炎等。對(duì)于伴有明顯椎間盤(pán)退變和雙節(jié)段峽部裂患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行椎間盤(pán)造影或病變峽部封閉，明確腰痛具體來(lái)源和具體節(jié)段。對(duì)于明顯腰骶部疼痛伴脊柱僵硬者，應(yīng)進(jìn)行骨盆X線平片和HLA-B27檢查，術(shù)前應(yīng)排除強(qiáng)直性脊柱炎。

本研究采用釘鉤技術(shù)結(jié)合峽部植骨治療單純腰椎峽部裂伴或不伴輕度滑脫患者，獲得了滿意的臨床療效。末次隨訪的疼痛VAS評(píng)分和ODI功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯提高，優(yōu)良率95%，臨床療效與既往報(bào)道結(jié)果類似[3, 5, 6]。隨訪中，骨性融合率為92.1%(35/38)，且無(wú)內(nèi)固定斷裂、脫鉤等并發(fā)癥。此外，本研究從多裂肌和最長(zhǎng)肌的肌間隙進(jìn)入，直接暴露腰椎后外側(cè)結(jié)構(gòu)，避免了椎旁肌損傷，同時(shí)保留了棘上韌帶和棘間韌帶，理論上減少了醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)和術(shù)后腰部僵硬、慢性疼痛的發(fā)生。此外，術(shù)中應(yīng)避免損傷鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊，減少對(duì)鄰近節(jié)段的影響；固定椎板鉤時(shí)，應(yīng)確保植骨塊完整，無(wú)變形移位[6]。