車向東，李茂山，張戰(zhàn)峰

(河南省第三人民醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000)

目前，骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)治療以微創(chuàng)手術為主，其中較常用經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)，報道稱，PKP術治療OVCF疼痛緩解率達到87%～92%[1]，這也意味著仍有小部分患者疼痛緩解不明顯，殘余腰背疼痛。目前針對PKP術后殘余腰背疼痛病因的報道較為籠統(tǒng)，掌握其高危因素能夠為圍術期采取合理有效措施提供參考依據。因此，本研究納入150例OVCF患者，探討PKP術后殘余腰背疼痛的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2019年12月本院行PKP手術的150例OVCF患者，男62例，女88例；年齡57～84歲，平均(67.17±6.31)歲；骨折椎體1～4個，平均(1.32±0.21)個。納入標準：經詢問病史、影像檢查確診為OVCF；閉合性骨折；采用PKP術治療；病歷資料完整；術后隨訪1個月以上；無神經、脊髓損傷；無椎間盤損傷、椎體脫位。排除標準：腰背部因皮膚病、軟組織創(chuàng)傷等導致疼痛；術后新發(fā)鄰椎骨折或骨折椎體再骨折；合并脊柱腫瘤、結核等；合并嚴重的腦卒中或冠心病等基礎疾病。

1.2 研究方法

所有患者至少隨訪1個月，術后1個月時若仍存在>4分的VAS評分則判定為術后殘余腰背疼痛[2]，并設為腰背疼痛組；≤4分者設為正常組。比較兩組性別、年齡、骨折椎體數(shù)等病歷資料，具體包括：(1)年齡：≤70歲，>70歲；(2)骨折椎體數(shù)：1個，2個，>2個；(3)術前骨密度T值：≥-2.5 SD，<-2.5 SD；(4)骨水泥滲漏；(5)合并筋膜損傷[5]：MRI T2加權像顯示骨折椎體對應筋膜呈長條狀高信號區(qū)，壓痛明顯；(6)骨水泥分布情況[3]，滿意：正位X線片顯示骨水泥在終板間均勻彌散，兩側椎弓根有骨水泥填充；側位X線片顯示骨水泥彌散到達骨折椎前3/4；(7)Kümmell病[4]：X線片示傷椎楔形變，具有明顯的裂隙征；CT 顯示“空殼樣改變”，MRI T1低信號；(8)體質指數(shù)：<24 kg/m2，≥24 kg/m2；(9)平均椎體壓縮率：≤50%，>50%；(10)骨水泥注入量:<5 mL，≥5mL；(11)手術入路：單側，雙側；(12)性別。組間先進行單因素分析，差異有統(tǒng)計學意義的項目再進行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

150例患者發(fā)生殘余腰背疼痛20例，發(fā)生率13.33%。腰背疼痛組以及正常組的年齡、骨折椎體數(shù)、術前骨密度T值、骨水泥滲漏、合并筋膜損傷、骨水泥分布情況、Kümmell病、體質指數(shù)、平均椎體壓縮率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。以是否殘余腰背疼痛為因變量，表1中差異有統(tǒng)計學意義的項目為自變量進行Logistic回歸分析，術前骨密度T值<-2.5 SD、骨水泥滲漏、合并筋膜損傷、骨水泥分布不滿意、Kümmell病、骨折椎體數(shù)>2個是PKP術治療OVCF殘余腰背疼痛的獨立危險因素，見表2。

表1 單因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

通常認為，PKP術最主要的止痛機制是恢復了骨折椎體的力學穩(wěn)定性，即通過球囊撐開、骨水泥填充，使骨水泥彌散至部分或整個椎體，椎體強度提升，固定椎體微骨折，增強穩(wěn)定性，有效減少骨折處微動，從而避免刺激局部痛覺神經末梢，因此起到鎮(zhèn)痛效果[5]。因此PKP術治療OVCF殘余腰背疼痛與是否有效固定椎體微骨折具有密切聯(lián)系，涉及到椎體骨折情況、骨水泥灌注、彌散效果等多個方面。本研究表明，殘余腰背疼痛獨立危險因素包括術前骨密度T值<-2.5SD、骨水泥滲漏、合并筋膜損傷、骨水泥分布不滿意、Kümmell病、骨折椎體數(shù)>2個等，涉及患者自身原因以及手術原因等兩個方面。

術前骨密度T值越低，提示骨質疏松癥越嚴重，PKP術后患者自身椎體短時間內骨密度尚未獲得顯著增加，鈣質流失，骨骼密度下降，骨折椎或相鄰椎體仍可能殘余骨質疏松性病理疼痛[6]。合并筋膜損傷是殘留腰背痛的重要自身原因，Bullen等[7]對該院133例OVCF患者進行磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，56例(42.1%)合并胸腰筋膜損傷，且其術后VAS評分改善率較無胸腰筋膜損傷者更低，與本研究結果一致。腰背筋膜損傷在OVCF治療中通常被忽視，術后早期可能存在水腫或無菌性炎癥，臨床表現(xiàn)為局部疼痛，因此出現(xiàn)腰背殘余疼痛。Kümmell病被認為是OVCF的特殊類型，該類患者骨折時間較長，傷椎出現(xiàn)不同程度的楔形改變，具有明顯的裂隙征，在接受PKP術治療時由于椎體內假關節(jié)、殘腔、裂隙、積液等導致水泥呈團塊狀分布，椎體穩(wěn)定性恢復效果較差；另外，由于Kümmell病椎體內裂隙征的存在，骨水泥未能完全彌散至裂隙內，因此難以有效固定椎體微骨折，造成殘余腰背疼痛[8]。本研究結果顯示，骨折椎體數(shù)越多則術后殘余腰背疼痛風險越高，主要原因在于，多椎體骨折會加重脊柱矢狀面失衡，而患者自身會通過增加腰椎前凸以及骨盆后傾用于矢狀面平衡的維持，但實際上非生理性代償會造成腰背部椎旁肌肉勞損，出現(xiàn)腰背部疼痛[9]。

骨水泥滲漏是PKP術治療OVCF難以避免的并發(fā)癥，報道稱，PKP術無癥狀滲漏發(fā)生率為7%～19.7%，有癥狀滲漏僅為0.3% ～1.6%，骨水泥滲漏可能是PKP術后殘余腰背疼痛的原因之一[10]。椎管或椎間孔的骨水泥滲漏可能引發(fā)脊髓或神經根壓迫，出現(xiàn)腰背痛；胸椎骨折骨水泥滲漏至神經孔內可能會造成肋間神經刺激，從而引發(fā)背部肋間神經痛。近年來關于骨水泥分布對PKP術預后影響的報道逐漸增多，研究證實骨水泥分布越滿意則近遠期VAS評分改善率越高[11]。陳昌禮等[12]認為，骨水泥在終板間均勻彌散的“H”型分布是較為滿意的骨水泥分布效果，而“O”型分布，即彌散效果不佳，骨水泥與椎體內骨小梁呈點狀支撐受力，會加重骨小梁的微動，椎體微骨折未獲得良好的固定，影響椎體穩(wěn)定性，使骨折處微動而造成疼痛殘留。

綜上所述，PKP術后仍有部分患者殘余腰背疼痛，與骨折椎體數(shù)、術前骨密度T值、骨水泥滲漏等危險因素有關，圍術期應針對危險因素采取合理有效措施降低殘余腰背疼痛發(fā)生率。