郝軍鋒 王美 董乾 許慧

廣州市民政局精神病院 510430

精神分裂癥是一組病因未明的重型精神障礙，具有認知、思維、情感、行為等多方面精神活動的顯著異常，并導(dǎo)致明顯的職業(yè)和社會功能損害［1］。對于慢性精神分裂癥住院患者，必須實施行之有效的康復(fù)手段，幫助提高或恢復(fù)患者原有的社會功能［2-3］。有效的院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練，能明顯地改善該類人群的精神癥狀，提高日常的生活能力、社會適應(yīng)能力和認知功能。既往多項研究顯示，作業(yè)治療可減少幻覺、妄想等病態(tài)體驗，糾正病態(tài)行為；改善患者陰性癥狀，提高生活自理能力、社會適應(yīng)能力和認知功能等［4-9］；娛樂治療能改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀，提高生活技能和社會適應(yīng)能力［10-12］。然而，作業(yè)治療及娛樂治療對慢性精神分裂癥患者的作用是否存在不同，尤其關(guān)于精神癥狀的改善及日常生活能力等方面的差異，目前未見報道。多年來本院常規(guī)開展多項康復(fù)訓(xùn)練項目，本研究選取2019 年3 月至2019年6月在本院住院并參加作業(yè)治療或娛樂治療的慢性精神分裂癥患者，對兩組進行跟蹤比較并評估，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年3 月至2019 年6 月在本院住院治療并有意向參加作業(yè)治療或娛樂治療的精神分裂癥患者共100例。入組標準：均符合《ICD-10精神與行為障礙分類》中精神分裂癥的診斷標準［13］，住院時間＞6個月，病程＞2 年，無“三防”行為和傾向，排除嚴重心、腦、肺、肝、腎等軀體疾病。根據(jù)個人意愿不同分為作業(yè)治療組、娛樂治療組兩組，采用自制基礎(chǔ)問卷收集所有患者的一般人口學(xué)資料，包性別、年齡、病程、住院時間、受教育程度、職業(yè)狀況、婚姻狀況、藥物劑量等。娛樂治療組共50 例，因病情變化脫落1 例，完成研究共49 例；其中男23 例，女26 例；年齡范圍27～75 歲，年齡（44.041±11.969）歲；病程范圍2～37 年，病程（16.010±10.278）年。作業(yè)治療組共50 例，因病情脫落1例、因出院脫落1例共脫落2例，完成研究共48例；其中男21 例，女27 例；年齡范圍19～63 歲，年齡（41.375±10.888）歲；病程范圍3～46年，病程（14.046±11.399）年。兩組患者在一般人口學(xué)資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法 兩組分別參加各自所在康復(fù)項目治療6個月。采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、日常生活能力量表（ADL）、住院病人康復(fù)療效評定量表（IPROS）中的生活能力、社交能力及講究衛(wèi)生能力因子對兩組進行干預(yù)前后兩次評估并分析。

1.2.1 實施方法

1.2.1.1 作業(yè)治療組 選取本院參加生活技能訓(xùn)練組、車縫組、手工組、農(nóng)療組等訓(xùn)練的住院患者，由各訓(xùn)練組的康復(fù)工作人員負責(zé)執(zhí)行。訓(xùn)練在工作日上午9：00—10：30、下午1：30—3：00 進行。訓(xùn)練內(nèi)容：生活技能訓(xùn)練組目標為各種生活習(xí)慣的建立，保持個人整齊清潔及病房衛(wèi)生清潔，能處理不同家務(wù)（主要包括日常作息、洗漱、著裝得體、環(huán)境衛(wèi)生的保持、清洗衣物、女性處理月經(jīng)、家居安全、使用常見電器等）；其他小組主要培養(yǎng)與工作相關(guān)的能力，包括專注力訓(xùn)練、工作速度/質(zhì)量/品質(zhì)的訓(xùn)練，進而穩(wěn)定地維持一份工作。其中車縫組提供被套、床單、窗簾、患者服裝、工作人員的工作服、隔離服等的制作；手工組提供工藝品的加工制作等；農(nóng)療組主要是花卉、農(nóng)作物種植及養(yǎng)殖等。訓(xùn)練方法：通過視頻、圖片、動作分解、現(xiàn)場示范等方式進行動作要領(lǐng)的講解并實際操作，檢查掌握情況，針對難點和要點動作進行糾正；通過布置作業(yè)、抽查作品質(zhì)量檢驗訓(xùn)練效果，并通過組內(nèi)同伴幫扶解決難點問題；通過組內(nèi)分享、作品評比檢驗訓(xùn)練總體效果。訓(xùn)練過程中注意病情觀察和危險物品的管理，根據(jù)患者表現(xiàn)予以代幣獎勵。

1.2.1.2 娛樂治療組 選取本院參加日間服務(wù)中心文體訓(xùn)練的住院患者，由文體訓(xùn)練組工作人員負責(zé)執(zhí)行。訓(xùn)練在工作日上午9：00—10：30、下午1：30—3：00 進行。訓(xùn)練內(nèi)容：每日常規(guī)訓(xùn)練包括早操、合唱、集體舞蹈、熱身及體育運動訓(xùn)練；每周2 次文藝節(jié)目排練；每月1 次才藝展示或文藝比賽等。訓(xùn)練方法：每日上午首先進行集體項目訓(xùn)練比如做早操、合唱、集體舞蹈或體育項目前期熱身動作訓(xùn)練等，之后開展常規(guī)文體訓(xùn)練比如棋牌、卡拉OK、讀書看報、球類訓(xùn)練等；每周2 次的文藝節(jié)目訓(xùn)練安排在下午進行，每月1 次的才藝展示或比賽時間根據(jù)工作安排決定。訓(xùn)練過程中注意病情觀察，根據(jù)患者表現(xiàn)予以代幣獎勵。

1.2.2 評估工具

1.2.2.1 陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［14］該量表主要用于評定精神癥狀的有無及各項癥狀的嚴重程度，包括陽性量表7 項、陰性量表7 項和一般精神病理量表16 項，共30 項，及3 個補充項目；主要適用于成年人，評定的時間范圍通常為前1 周內(nèi)，需時30～50 min，采用1～7 分共7 級評分。常用的評分指標由陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理量表分和總分，評分越高病情越重。

1.2.2.2 日常生活能力量表（Activities Daily Living Scale，ADL）［15］ADL共14項，包括軀體生活自理量表6項及工具性生活能力量表8項；采用1～4分共4級評分；評定結(jié)果為總分，分量表分或單項分進行分析：總分≥16分有不同程度的功能下降，最高分56分；單項分1分為正常，2～4分為功能下降；凡有2項或2項以上單項分≥3分，或總分≥22分為功能有明顯下降。量表總得分越低表明功能越好。

1.2.2.3 住院精神病患者康復(fù)療效評定量表（inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales，IPROS）［16］有36 個項目，共分為5 個分量，分別為工療情況、生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心和興趣。采用0～4 分共5 級評分，9 分為不適合評分；量表以總分（0～144 分）判斷患者的實際社會功能缺陷程度，分數(shù)越高社會功能缺陷越重。本研究使用該量表生活能力、社交能力及講究衛(wèi)生能力共3 個因子。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理；計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）描述，采用t 檢驗；計數(shù)資料用例/百分率表示，采用方差分析。檢驗水準α＝0.05。

表1 一般人口學(xué)資料

2 結(jié)果

2.1 陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評分比較 干預(yù)前兩組陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組陰性量表、一般精神病理量表評分及總分較干預(yù)前均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；訓(xùn)練后組間比較，娛樂治療組較作業(yè)治療組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 日常生活能力量表（ADL）評分比較 干預(yù)前兩組評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后組內(nèi)比較，兩組評分較前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)后兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 日常生活能力量表評分比較（ ± s，分）

表3 日常生活能力量表評分比較（ ± s，分）

t值P值-0.635 0.527-1.880 0.063

2.3 住院病人康復(fù)療效評定量表（IPROS）評分比較干預(yù)前兩組生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生能力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生能力較干預(yù)前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)后兩組間比較，兩組在生活能力、講究衛(wèi)生能力方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），娛樂治療組社交能力改善較作業(yè)治療組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

精神分裂癥是一種最為常見的嚴重精神疾病，除了精神病性癥狀外，往往有社會功能的嚴重損傷；病程多遷延，有一半的患者最終結(jié)局為精神殘疾，該疾病導(dǎo)致的殘疾在精神殘疾中占據(jù)了首要位置，給社會以及患者和家屬帶來嚴重的負擔(dān)［17］。目前我國的社區(qū)精神殘疾康復(fù)發(fā)展還很不夠，發(fā)展得還很不平衡，而且相當(dāng)一部分精神殘疾者長期留在醫(yī)院，所以院內(nèi)康復(fù)是非重要的［18］。

國內(nèi)外經(jīng)過多年的探索已經(jīng)形成了一些成熟的院內(nèi)精神康復(fù)模式，主要通過建立職業(yè)治療部門開展運作，主要內(nèi)容屬于職業(yè)治療范疇，常見的治療項目有物理治療、作業(yè)治療（包括生活技能訓(xùn)練、各種工作勞動）及娛樂治療等。

本院康復(fù)治療項目主要包括作業(yè)治療、娛樂治療、物理治療、社交技能訓(xùn)練等，有完整的人員及項目架構(gòu)，從入組評估、前期對接、訓(xùn)練期間的交接、實施流程、后期的效果評估等方面都實行規(guī)范化操作。多年的實踐證明，有效的院內(nèi)康復(fù)為患者社會功能的恢復(fù)和回歸社會打下了良好的基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，兩組患者的精神病陰性癥狀、一般精神病理量表評分及總分，康復(fù)療效評估量表生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生能力等因子較前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；訓(xùn)練后兩組間比較，娛樂治療組在精神病陰性癥狀、一般精神病理評分及總分，康復(fù)療效社交能力因子方面的改善較作業(yè)治療組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 陽性與陰性癥狀量表評分比較（ ± s，分）

表2 陽性與陰性癥狀量表評分比較（ ± s，分）

組別陽性量表陰性量表干預(yù)前19.327±7.655 18.333±6.547 0.086 0.494干預(yù)后17.857±6.337 16.667±5.420 0.990 0.325 t值1.935 1.560 P值0.059 0.126娛樂組（n＝49）作業(yè)組（n＝48）t值P值干預(yù)前19.122±6.307 18.708±5.893 0.334 0.739干預(yù)后13.878±4.902 16.167±5.582-2.147 0.034 t值4.654 2.133 P值＜0.001 0.038組別一般精神病理量表總分干預(yù)后31.347±10.222 35.375±9.291-2.030 0.045干預(yù)前40.082±9.607 40.000±9.285 0.043 0.966 t值4.447 2.174 P值＜0.001 0.035娛樂組（n＝49）作業(yè)組（n＝48）t值P值干預(yù)前78.796±19.673 77.208±17.700 0.418 0.677干預(yù)后63.020±12.977 68.396±12.687-2.063 0.042 t值5.109 2.475 P值＜0.001 0.017

表4 住院精神病人社會功能評定量表評分比較（ ± s，分）

表4 住院精神病人社會功能評定量表評分比較（ ± s，分）

組別生活能力社交能力娛樂組（n＝49）作業(yè)組（n＝48）t值P值干預(yù)前19.43±5.319 20.56±4.317-1.151 0.252干預(yù)后17.51±5.631 19.17±5.050-1.526 0.130 t值2.634 2.203 P值0.011 0.033干預(yù)前16.84±4.069 17.85±3.736-1.283 0.203干預(yù)后15.22±4.140 16.85±3.881-2.001 0.048 t值3.464 2.040 P值0.001 0.047講究衛(wèi)生能力干預(yù)前16.16±4.185 17.46±4.302-1.503 0.136干預(yù)后15.31±4.022 16.81±4.579-1.720 0.089 t值2.248 2.268 P值0.029 0.028

作業(yè)治療簡稱“工療”，是通過工作、勞動糾正患者病態(tài)行為，促使疾病康復(fù)的重要治療方法［19］，把患者置身于一種健康的勞動中，使患者體能得到鍛煉；減輕了患者對病態(tài)體驗的關(guān)注，改變被動懶散狀態(tài)，使病態(tài)行為得到糾正；精神得以撫慰、提高興趣并積極主動投入訓(xùn)練，克服了不必要的焦慮、抑郁等負性情緒，提高了生活自理能力，改善了陰性癥狀；通過工療活動，促進患者間的交往，增加了他們的語言活動和主動接觸，提高了生活和工作的技能，更激勵了患者對工作的興趣、生活的勇氣和信心，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。

娛樂療法定義為利用娛樂和其他以活動為基礎(chǔ)的方法，來評估疾病或失能個體的需求并進行干預(yù)的系統(tǒng)過程，以達到身心康復(fù)及良好狀態(tài)的目的［22］。該方法可以豐富患者的住院生活，減少住院所帶來的負性情感如孤獨感、苦悶感、思家情緒等，促使患者安心治療；另一方面通過活動刺激腦神經(jīng)中樞，影響患者的思維、軀體和情感，使神經(jīng)興奮、軀體活動逐步靈活協(xié)調(diào)、思維變得異?；钴S、情感交流也日趨豐富，從而激發(fā)患者的主動性，改善陰性癥狀；同時通過完成活動來促使患者之間的親密合作，增進人際交流，提高治療康復(fù)的信心，為重返社會打下良好的基礎(chǔ)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［23］。

本研究結(jié)果顯示：社交能力、精神病陰性癥狀及一般精神病理評分的改善方面娛樂療法較作業(yè)療法作用更明顯，可能的原因為：一方面在于娛樂療法的趣味性強，娛樂活動較多的社交需求促使成員之間的主動協(xié)作及交流；另一方面作業(yè)治療活動因為安全管理要求的制約相對單調(diào)，有的項目強度較大易導(dǎo)致成員主動性下降、信心不足、甚至消極應(yīng)對。

綜上，作業(yè)治療和娛樂治療都可以改善慢性精神分裂癥住院患者的陰性癥狀和日常生活能力，但兩者比較，娛樂治療效果更佳。本研究不足之處在于病例偏少，研究時間偏短，特別重要的是因本院服務(wù)對象的復(fù)雜性，研究對象的社會支持系統(tǒng)特長可能存在差異但未納入?yún)⒖家蜃?，在今后的工作實踐中還需細化并繼續(xù)探索。