章程 徐潔

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院手術(shù)室 214000

枕下乙狀竇后入路可提供寬敞的橋小腦角（cerebellum-pontine angle，CPA）視野，可快速、安全、多方位暴露腦干和橋小腦角，方便手術(shù)操作，是目前應(yīng)用最廣泛的暴露方法［1］。準(zhǔn)確的體位不僅應(yīng)具有易于術(shù)野的暴露，方便醫(yī)生操作準(zhǔn)確，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生意外時(shí)便于搶救等優(yōu)點(diǎn)，還應(yīng)避免因操作不當(dāng)造成患者生理學(xué)的改變，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙，神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)師和患者都需要采用舒適的體位。因此，手術(shù)體位的擺放是順利完成手術(shù)的必備條件。側(cè)俯臥位為該類(lèi)手術(shù)常用體位。本研究在側(cè)俯臥位的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，調(diào)整患者術(shù)中至改良半側(cè)仰臥位，擬探討其在乙狀竇后入路手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 6 月至 2020 年 1 月間，由同組醫(yī)生完成的經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)的患者42 例，隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組（隨機(jī)數(shù)字表法），各21 例。觀(guān)察組：男14 例，女 7 例，年齡（62±10）歲（52～72 歲），BMI（20.65±1.45）kg/m2（19.2～22.1 kg/m2）。對(duì)照組：男10 例，女11 例，年齡（62±8）歲（54～70 歲），BMI（20.65±1.45）kg/m2（19.2～22.1 kg/m2）。兩組患者臨床資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI 確診，需行乙狀竇后入路鎖孔手術(shù)的患者；ASA 評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病史，肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有嚴(yán)重心肺疾病，經(jīng)積極糾正未改善患者；有頸椎或頸髓疾病的患者；同疾病二次手術(shù)患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：暫停手術(shù)；術(shù)中意外事件發(fā)生；麻醉藥過(guò)敏。

1.3 方法 所有納入對(duì)象由同一組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及相對(duì)固定的經(jīng)培訓(xùn)考核有資質(zhì)的護(hù)理人員組成的治療小組按相同步驟行手術(shù)治療，手術(shù)體位由隨機(jī)分組情況決定。觀(guān)察組術(shù)中采用改良半側(cè)臥位手術(shù)，對(duì)照組術(shù)中采用側(cè)臥位手術(shù)。主要包括（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前1 d 安排巡回護(hù)士到病房對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)訪(fǎng)視，消除其不必要的顧慮及緊張心理，并做好患者各方面評(píng)估。術(shù)當(dāng)天手術(shù)室護(hù)士做好手術(shù)器械準(zhǔn)備、協(xié)助麻醉插管、協(xié)助擺放體位及頭架使用情況等。（2）體位安置：觀(guān)察組采用改良半側(cè)臥位擺放，步驟如下：患者仰臥墊頭枕，上身床板抬高10°～20°；用R 形三角軟枕墊高患側(cè)肩背部30°，將頭部偏向健側(cè)30°，并頷首10°；頭部床板下折10°，能有效暴露手術(shù)野；患側(cè)上肢平行固定于身體一側(cè)，健側(cè)上肢自然外展呈功能位放置于托手板；雙下肢屈膝屈髖，呈跑步狀放置于手術(shù)床上：雙下肢之間用減壓墊，騰空健側(cè)下肢；腳踝處墊U 型啫喱墊。額部使用寬膠布固定于手術(shù)床頭枕兩側(cè)，肩部、髖部、滕部使用寬15 cm的約束帶固定于手術(shù)床兩側(cè)，松緊以一掌為宜，見(jiàn)圖1、2。對(duì)照組采用側(cè)俯臥位擺放，步驟如下：患者背部靠近手術(shù)床的邊緣，腋窩與手術(shù)床前沿相齊，雙上肢固定于體側(cè)，前胸于軟枕襯墊，身體向前傾斜30°?；紓?cè)下肢伸直，健側(cè)下肢屈曲，雙腿之間以軟枕襯墊，膝關(guān)節(jié)上、下用10 cm固定帶固定?；紓?cè)的肩部以繃帶向健側(cè)牽引固定在手術(shù)床上。術(shù)前巡回護(hù)士可根據(jù)手術(shù)需求，準(zhǔn)備頭架。如需安裝，由手術(shù)者和助手用頭釘和頭架固定頭部，根據(jù)頸部的生理彎曲，調(diào)節(jié)頭架的高度和位置。手術(shù)床上段抬高30°，暴露手術(shù)切口，見(jiàn)圖3、4。（3）術(shù)中護(hù)理：包括器械護(hù)士術(shù)中配合；巡回護(hù)士做好術(shù)中體位護(hù)理、正確連接各器械、準(zhǔn)備顯微鏡、連接電生理監(jiān)測(cè)儀；術(shù)中補(bǔ)液、輸血、手術(shù)材料添加；觀(guān)察并記錄患者生命體征及等。（4）術(shù)后護(hù)理：包括協(xié)助卸除頭架、還原體位；協(xié)助復(fù)蘇；器械保養(yǎng)及清洗等。

圖1 改良半側(cè)臥位

圖2 改良半側(cè)臥位

圖3 側(cè)俯臥位

1.4 觀(guān)察指標(biāo) Fromme 術(shù)野質(zhì)量評(píng)分（SSFQ）標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后由研究者與術(shù)者共同對(duì)手術(shù)野進(jìn)行評(píng)分，見(jiàn)表1。氣道壓力的變化：由麻醉醫(yī)生記錄，擺放體位前（T0）、擺放后即刻（T1）氣道壓力的變化。體位擺放耗時(shí)：由巡回護(hù)士記錄體位擺放耗時(shí)，自擺放體位開(kāi)始進(jìn)行計(jì)時(shí)，至手術(shù)體位擺放完成，固定穩(wěn)妥計(jì)時(shí)結(jié)束。術(shù)后肩頸酸痛、麻木感：視覺(jué)模擬量表（VAS），巡回護(hù)士術(shù)后1 d 回訪(fǎng)，評(píng)定肩頸部疼痛的情況。VAS 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：用10 cm 長(zhǎng)的直線(xiàn)，兩端分別表示“無(wú)痛”（0）和“想象中劇烈疼痛”（10）。0 分：無(wú)痛；1～3 分：輕度疼痛，能忍受；4～6 分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。

圖4 側(cè)俯臥位

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同體位患者Fromme 術(shù)野質(zhì)量評(píng)分（SSFQ）情況對(duì)比 觀(guān)察組SSFQ 為（4.381 0±0.589 59）分，對(duì)照組為（4.428 6±0.597 61）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.260，P=0.796）。

2.2 兩組不同體位患者術(shù)中情況對(duì)比 見(jiàn)表2。結(jié)果得出，患者擺放手術(shù)體位、氣道壓力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；患者術(shù)后1 d回訪(fǎng)疼痛評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，改良半側(cè)臥位能在有效減輕手術(shù)室護(hù)士工作量的同時(shí)減少因體位改變對(duì)患者生理機(jī)能的影響。

表1 Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分（SSFQ）

表2 兩組不同體位患者術(shù)中情況比較

3 討 論

側(cè)俯臥位時(shí)患者在麻醉后要經(jīng)過(guò)翻身之后才能固定在手術(shù)床上。體位擺放過(guò)程需要多人共同配合，耗時(shí)費(fèi)力。該體位在于對(duì)顱內(nèi)壓力的影響小、術(shù)后頸肩部疼痛及活動(dòng)受限發(fā)生率低［2］。但由于手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，且長(zhǎng)時(shí)間保持被動(dòng)側(cè)俯臥的情況下，容易發(fā)生皮膚壓力性損傷、神經(jīng)損傷、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)障礙等并發(fā)癥［3-5］。受手術(shù)時(shí)間、手術(shù)應(yīng)激等因素的影響，術(shù)中出現(xiàn)急性壓瘡的概率不斷增大，長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫側(cè)俯臥位的手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的患者通常伴隨著術(shù)后并發(fā)癥及病死率風(fēng)險(xiǎn)的增加［6-7］。側(cè)俯臥位時(shí)患者的胸腹部活動(dòng)受限，使肺活量和功能殘氣量降低，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致二氧化碳潴留和低氧血癥；同時(shí)還可能使下腔靜脈受壓，影響靜脈回流，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)［8］。也有報(bào)道術(shù)后患者發(fā)生有臂從神經(jīng)損傷［9］。使用頭架不當(dāng)時(shí)，也會(huì)造成頸髓的損傷及過(guò)度牽拉，影響頸靜脈的回流［10-11］。Mastronardi L 等［12］發(fā)現(xiàn)采用改良半側(cè)臥位可在乙狀竇后入路手術(shù)中充分暴露手術(shù)野，又能減少對(duì)患者的生理機(jī)能的影響。

本研究通過(guò)改良半側(cè)臥位在乙狀竇后入路手術(shù)中的應(yīng)用，收集患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等一系列臨床資料：呼吸、循環(huán)氣道壓力、相關(guān)并發(fā)癥等，以探討此種手術(shù)體位在乙狀竇后入路手術(shù)中的科學(xué)性和安全性，為臨床選擇手術(shù)體位提供客觀(guān)的數(shù)據(jù)支持。改良半側(cè)臥位在有效暴露手術(shù)野的同時(shí)，又能減少對(duì)患者生理機(jī)能的影響，最大限度地保證患者舒適與安全，減少手術(shù)體位引起的并發(fā)癥。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，改良半側(cè)臥位在乙狀竇后入路手術(shù)中能充分暴露手術(shù)野，利于手術(shù)操作，加快手術(shù)速度，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)的成功性；改善強(qiáng)迫性體位對(duì)患者呼吸、循環(huán)、舒適度等生理機(jī)能方面引起的并發(fā)癥；加快患者的術(shù)后恢復(fù)；縮短患者的住院時(shí)間；降低醫(yī)療成本；降低患者的住院費(fèi)用；有效地避免醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。提高手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量以及患者的舒適與安全，為醫(yī)院帶來(lái)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。