尹倩 李靈

〔摘要〕多動(dòng)癥是兒童期高發(fā)且對(duì)兒童發(fā)展有持續(xù)性影響的心理障礙。本個(gè)案采用整合性沙盤游戲療法，對(duì)一名10歲的多動(dòng)癥男童進(jìn)行心理輔導(dǎo)。經(jīng)過(guò)10次家庭沙盤游戲輔導(dǎo)，個(gè)案的多動(dòng)癥狀顯著減輕，情緒問(wèn)題得到緩解。

〔關(guān)鍵詞〕多動(dòng)癥;沙盤游戲;個(gè)案輔導(dǎo);小學(xué)

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2021）02-0035-04

一、個(gè)案概況

（一）個(gè)案基本信息

來(lái)訪者A，男，10歲，小學(xué)五年級(jí)學(xué)生。在八歲九個(gè)月大時(shí)，被診斷為注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD，簡(jiǎn)稱多動(dòng)癥），曾服用一年鹽酸托莫西汀膠囊。初次來(lái)訪時(shí)，A的多動(dòng)癥狀依然明顯，并伴有情緒問(wèn)題。食欲不佳，睡眠較差，夜間常做噩夢(mèng)并從夢(mèng)中驚醒。成長(zhǎng)環(huán)境多次改變，三歲隨家人移居香港地區(qū)，八歲又移居回內(nèi)地。

（二）家庭背景

A排行老二，為足月健康生產(chǎn)，媽媽孕期健康且未服用任何藥物。A的姐姐現(xiàn)年13歲，身體健康。父親工作繁忙，基本沒(méi)參與過(guò)孩子的成長(zhǎng)。A是媽媽、姥姥和保姆帶大的。在家時(shí)，A和姐姐互動(dòng)較多，但經(jīng)常鬧矛盾。

（三）在校表現(xiàn)

A在校偏科明顯，英文成績(jī)好，語(yǔ)文成績(jī)差，中文的言語(yǔ)表達(dá)能力較差。課堂上需要久坐時(shí)會(huì)有小動(dòng)作，想離開座位。能正常參與一些集體活動(dòng)，但配合度較低。

（四）咨詢師觀察

初見A時(shí)，他表現(xiàn)得內(nèi)向靦腆，羞于主動(dòng)打招呼，氣色差。之后的相處中，A逐漸放開，樂(lè)于談?wù)撟约焊信d趣的話題，但敘述混亂，維持話題的能力也較弱。訪談的過(guò)程中，他不愿久坐，小動(dòng)作多，制作沙盤時(shí)無(wú)關(guān)動(dòng)作很多。A缺乏獨(dú)立性，在咨詢中常不自覺(jué)地倚靠在媽媽懷中。

媽媽擔(dān)心A的多動(dòng)癥狀會(huì)持續(xù)影響正常的學(xué)習(xí)和良好習(xí)慣的養(yǎng)成。A還存在情緒問(wèn)題，不滿意時(shí)會(huì)大哭大鬧不止。

因此，此次咨詢的目標(biāo)為改善多動(dòng)癥狀和情緒問(wèn)題，促進(jìn)身心健康。

二、案例分析

除了多動(dòng)癥的生物學(xué)成因外，結(jié)合現(xiàn)有研究和咨詢師的考量，A的多動(dòng)癥狀和情緒問(wèn)題還與以下因素有關(guān)。

（一）家庭環(huán)境的影響

A的家庭多次搬家，物理環(huán)境不穩(wěn)定，主要照顧他生活起居的保姆也經(jīng)常更換。A在成長(zhǎng)的過(guò)程中缺少爸爸的陪伴，父母關(guān)系也存在問(wèn)題。冀永娟、陳娟和于霞等[1]研究表明，在良好的家庭環(huán)境下多動(dòng)癥的發(fā)生率較小，而在不良的家庭環(huán)境下兒童易出現(xiàn)多動(dòng)癥狀，不良的家庭環(huán)境對(duì)兒童的身心發(fā)展有不利影響。 Schroeder 和Kelley[2]研究發(fā)現(xiàn)，父母關(guān)系有問(wèn)題、對(duì)待孩子的教養(yǎng)方式不同，都會(huì)讓兒童的多動(dòng)癥狀變得更為嚴(yán)重。

（二）教育方法的不當(dāng)

A就讀于普通小學(xué)，由于在專注能力、遵守規(guī)則等方面表現(xiàn)不如其他兒童，受到了很多批評(píng)。學(xué)校的教育方式使他適應(yīng)不良。Atkins、Pelham和Licht [3]研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)校教育對(duì)多動(dòng)癥的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。梁亞勇、岑超群、楊翠萍等[4]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)教師對(duì)待多動(dòng)癥兒童常采用不恰當(dāng)?shù)姆椒ú橛衅缫暺姡纱思觿×藘和亩鄤?dòng)癥狀。 除學(xué)校教育外，在家庭教育中，當(dāng)A出現(xiàn)多動(dòng)行為時(shí)，媽媽總是制止或指責(zé)，媽媽這樣做反而強(qiáng)化了他的多動(dòng)癥狀。

（三）個(gè)體因素

A在敘事和表達(dá)能力上弱于同齡人，無(wú)法清晰地表達(dá)自己的感受和愿望。在感到不安時(shí)，他不能和媽媽進(jìn)行良好的溝通，而是慣用哭鬧的方式來(lái)宣泄情緒，媽媽不能很好地理解他的情緒，加劇了親子矛盾與A的情緒問(wèn)題。

三、輔導(dǎo)策略與理論依據(jù)

此次個(gè)案輔導(dǎo)采用的療法是整合性沙盤游戲治療。整合性沙盤游戲治療是李靈[5]經(jīng)過(guò)多年的沙盤游戲治療研究和實(shí)踐，在沙盤游戲治療的理論主體基礎(chǔ)上，將家庭治療、積極心理治療、焦點(diǎn)問(wèn)題解決療法等多種療法及中國(guó)傳統(tǒng)文化在心理與教育理念引領(lǐng)下并與之整合在一起的一種療法。整合性沙盤游戲治療的教育理論強(qiáng)調(diào)要以教育生態(tài)的視角來(lái)把握兒童的心理教育輔導(dǎo)。

此次個(gè)案共進(jìn)行10次整合性沙盤游戲治療，每周一次，每次兩小時(shí)，包括游戲沙盤和1～2個(gè)個(gè)體或家庭沙盤，并布置連續(xù)性的家庭作業(yè)。

四、沙盤輔導(dǎo)過(guò)程

每次咨詢過(guò)程為：來(lái)訪者與家人共同擺放沙盤，擺放時(shí)依次進(jìn)行，完成后共同商討主題名。之后針對(duì)擺放過(guò)程進(jìn)行深度訪談，訪談后用適當(dāng)?shù)淖稍兗夹g(shù)干預(yù)，并進(jìn)行沙盤的調(diào)整。

通過(guò)對(duì)沙盤的主題、正負(fù)向指標(biāo)、宮位、沙具象征等信息進(jìn)行分析，并結(jié)合來(lái)訪者的言語(yǔ)、行為、情緒等其他輔助信息，將10次咨詢分為三個(gè)階段——問(wèn)題呈現(xiàn)階段、問(wèn)題解決階段、轉(zhuǎn)化和治愈階段。

（一）問(wèn)題呈現(xiàn)階段（第1～2次咨詢）

為了制定更加合理的咨詢方案，在正式咨詢前，與媽媽進(jìn)行了一次訪談。通過(guò)了解與分析，請(qǐng)A家里當(dāng)前與他共同生活在一起的家庭成員——媽媽和姐姐，共同完成咨詢。

第一次沙盤分五輪擺放，分別是最喜歡的沙具、最討厭的沙具，最在意的沙具、代表自我像的沙具、是否想要調(diào)整。由于A坐不住，注意力不集中，難以等待他人一起完成擺放，于是調(diào)整為讓A先完成所有輪次的沙盤擺放，其他家人再按照正常程序開始擺放。

沙盤分析：

整個(gè)家庭沙盤沒(méi)有較為明確的主題，不同部分之間缺乏緊密的聯(lián)系，但也不存在割裂和障礙，整合性一般。擺放了動(dòng)力性沙具——帆船，但是缺少能讓帆船遠(yuǎn)航的山水的塑造，整個(gè)沙盤動(dòng)力性差，缺少心理能量。

A動(dòng)沙頻繁，反映出其多動(dòng)的特點(diǎn)。A擺了蛇、巖石、戰(zhàn)爭(zhēng)物品，缺乏人物沙具，體現(xiàn)出他當(dāng)前的興趣在自己的游戲當(dāng)中。他把自己擺放的意大利炮先后兩次對(duì)著姐姐和媽媽的沙具，具有攻擊性。他最討厭的沙具為總是絆倒自己的石頭，多次想掩埋或澆沙，反映了他目前缺乏掌控感和安全感。

姐姐最討厭容易塌的沙堡，并且在上面澆沙;最在意的是“浪打不倒”和“可以在晚上發(fā)光”的燈塔，反映出她對(duì)于安全感和權(quán)威指導(dǎo)的渴望。在互動(dòng)過(guò)程中，A常常追隨姐姐，和姐姐說(shuō)一樣的話，反映出A渴望一個(gè)榜樣和偶像，這是父親角色的缺失產(chǎn)生的不良影響。

媽媽選擇沙具時(shí)，挑選了有平安、保護(hù)和順?biāo)煸⒁獾纳尘摺ツ脯斃麃?、帆船等。這反映出媽媽非常關(guān)注家庭，想要解決問(wèn)題，但是通過(guò)觀察和訪談發(fā)現(xiàn)，她并沒(méi)有合適的策略。

（二）問(wèn)題解決階段（第3～7次咨詢）

為了解決上一階段中呈現(xiàn)的問(wèn)題，在這一階段采用了多種主題限定整合性沙盤，包括理想家庭、理想人際、個(gè)體沙盤等。

沙盤分析：

在第三次沙盤擺放中，起初A將航天器和宇航員全部排成一排，與前兩次一樣，呈現(xiàn)出明顯的機(jī)械性。在調(diào)整階段，和媽媽商量后，他將一排沙具調(diào)換成如圖2所示的格局，表明A的機(jī)械性有所緩解。經(jīng)過(guò)考慮后，A選擇的象征著攻擊性的矛搭在了自己討厭的“恐怖木乃伊”上，而不再指向家人，這表明A的攻擊性有了更合理的指向?qū)ο蟆?/p>

在第六次沙盤中，當(dāng)家庭成員在擺放沙盤時(shí)出現(xiàn)了矛盾與分歧時(shí)，成員之間有了更好的解決方式。A的姐姐不喜歡媽媽擺放的兩只大狗，詢問(wèn)媽媽：“我能不能把這兩個(gè)狗換走，換成你喜歡的狗，還是換成小一點(diǎn)的、可愛(ài)一點(diǎn)的?！盇開始時(shí)在沙盤中擺放了沙堡，但是在調(diào)整階段，經(jīng)過(guò)咨詢師幫助回憶，他想起姐姐曾表示過(guò)不喜歡沙堡，于是換成了姐姐喜歡的磚堡。見圖3。

通過(guò)此階段沙盤和沙盤制作的互動(dòng)過(guò)程，我們可以看到，A自身的一些問(wèn)題及整個(gè)家庭的相處模式都有了改善。

（三）轉(zhuǎn)化和治愈階段（第8～10次咨詢）

第十次，整個(gè)沙盤不存在割裂和障礙，有較為明確的主題，家庭成員一致決定命名為“沙雕之家”，因?yàn)椤拔覀兗液芎眯Α薄拔覀兗液軞g樂(lè)”，整合性很好。其中有動(dòng)力性沙具，如果樹、草坪、動(dòng)物等，還有姐弟共同點(diǎn)綴的漂亮五彩的石子。整個(gè)沙盤看起來(lái)生機(jī)勃勃，動(dòng)力性較強(qiáng)。見圖4。

A選擇的沙具不再是充滿攻擊性的，而是自己喜歡的動(dòng)物如雞、狼和漂亮的石子等，能夠和其他家人選擇的沙具融在一起。A因?yàn)槎鄤?dòng)而反復(fù)動(dòng)沙和沙具、難以配合的情況也明顯好轉(zhuǎn)，和最初相比，沙盤作品更為整潔。

在擺放沙盤的互動(dòng)中，也能看到問(wèn)題的轉(zhuǎn)化和治愈。媽媽的自我像是一名歌手，A用“可愛(ài)善良”的狗代表媽媽。在訪談環(huán)節(jié)，咨詢師表示只可以留下其中一個(gè)時(shí)，A主動(dòng)表示要留下歌手：“因?yàn)橐鹬貏e人?！盇不再像一開始那樣一味地把媽媽當(dāng)作自己的附屬角色而任性對(duì)待，而是學(xué)會(huì)了尊重媽媽。在姐姐說(shuō)拿馬桶代表A時(shí)，A也沒(méi)有像開始那樣和姐姐吵架，而是在和姐姐的嬉笑玩鬧中，幫姐姐拿來(lái)了馬桶。

五、效果評(píng)價(jià)

該個(gè)案共進(jìn)行了10次整合性沙盤輔導(dǎo)，A的癥狀和問(wèn)題明顯改善。

咨詢師的觀察：A的多動(dòng)行為明顯減少，揚(yáng)沙和無(wú)休止動(dòng)沙的行為幾乎不再出現(xiàn)，整個(gè)咨詢過(guò)程中也越來(lái)越能坐得住，能配合他人。在言語(yǔ)表達(dá)上，A也進(jìn)步明顯，從一開始總是很為難地說(shuō)“我也不知道”“我也不清楚”，到后來(lái)可以慢慢說(shuō)清楚自己選擇一個(gè)沙具的理由——“因?yàn)樗軒洠蚁矚g帥的”“因?yàn)檫@些東西代表中國(guó)，老師說(shuō)要愛(ài)國(guó)”。A的精神面貌也比最初看起來(lái)健康有生氣得多。

媽媽的反饋：A在家不明原因無(wú)休止發(fā)脾氣的情況變少了，家人可以和A耐心溝通來(lái)解決問(wèn)題。在校外參加活動(dòng)時(shí)，A也比之前更積極，更獨(dú)立。整個(gè)家庭氛圍更為和諧，姐姐之前比較叛逆，不關(guān)心家里的情況，現(xiàn)在也開始變得體貼家人，幫媽媽做事。姐弟倆關(guān)系也變得更融洽。

A的情況雖有明顯好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)繼續(xù)下一階段的咨詢，以鞏固和提升。遺憾的是，由于疫情影響，咨詢暫時(shí)中斷。

六、個(gè)案反思

結(jié)合以往的案例和研究來(lái)看，注意缺陷多動(dòng)障礙成因復(fù)雜，僅對(duì)兒童表現(xiàn)出來(lái)的癥狀進(jìn)行調(diào)整效果不佳。需要把他放到整個(gè)教育生態(tài)系統(tǒng)中，對(duì)影響他的各種關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，為兒童的發(fā)展創(chuàng)造有利條件，往往效果較好。

參考文獻(xiàn)

[1]冀永娟，陳娟，于霞，等.注意缺陷多動(dòng)障礙與抽動(dòng)障礙共病男生家庭環(huán)境與行為特征的相關(guān)性[J]. 中國(guó)兒童保健雜志，2012，20（7）：598-600.

[2]Schroeder V M， Kelley M L. Associations between family environment，parenting practices，and executive functioning of children with and without adhd[J]. Journal of Child & Family Studies，2009，18（2）：227-235.

[3]Atkins M S，Pelham W E，Licht M H. A comparison of objective classroom measures and teacher ratings of attention deficit disorder[J]. Journal of Abnormal Child Psychology，1985，13（1）：155-167.

[4]梁亞勇，岑超群，楊翠萍，等.注意缺陷多動(dòng)障礙兒童與普通兒童家庭教養(yǎng)方式及學(xué)校教育方式對(duì)比研究[J]. 中國(guó)兒童保健雜志，2012，20（7），629-631.

[5]李靈.整合性沙盤游戲治療技術(shù)[M]. 北京： 研究出版社，2017.

（作者單位：遼寧師范大學(xué)，大連，116029）

編輯/張國(guó)憲 終校/衛(wèi) 虹