鄭儀寧，陶月紅*，陳曉梅，張 蘭，劉梅華，錢秋萍

（1.揚(yáng)州大學(xué)，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院兒科，江蘇 揚(yáng)州 225001；3.儀征市婦幼保健所，江蘇 揚(yáng)州 211400）

陰莖大小、睪丸體積和肛門-生殖器距離是評(píng)價(jià)男性兒童性發(fā)育的三個(gè)最重要的指標(biāo)。學(xué)齡前期是性發(fā)育異常（Disorders of sexual development，DSD）早期診斷及治療的重要時(shí)期[1]。如何準(zhǔn)確測(cè)量上述指標(biāo)，并與該年齡段正常參考值進(jìn)行比較，是診斷男童DSD的前提。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)正常值標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，尤其國(guó)內(nèi)對(duì)肛殖距的測(cè)量研究很少。隨著全球膳食模式和生活方式的快速變化，超重及肥胖男童呈上升趨勢(shì)，超重和肥胖與雄性不育密切相關(guān)[2]。本研究將超重組、肥胖組和同年齡體重正常組的外生殖器數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以了解該地區(qū)男童外生殖器發(fā)育狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2019年8月在儀征市婦幼保健所門診體檢兒童、儀征市城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)12家幼兒園兒童，共1351名學(xué)齡前男童，其中0～7歲正常男童1064名、超重130名、肥胖兒童97名。均為儀征市常住兒童，漢族人群，正常男童條件為：（1）體重身長(zhǎng)均在正常范圍內(nèi)；（2）除外患有小陰莖、尿道下裂、隱睪等外生殖器疾病者及性發(fā)育異常者；（3）近期無性激素使用史。正常組按年齡分為8組，0～6月1組，7～12月1組，之后1歲1組，每組測(cè)量人數(shù)最少105，最多165人左右。超重及肥胖評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照BMI界值點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

1.2.1 陰莖的測(cè)量

室溫25℃左右，被檢查兒童平臥，將處于靜息狀態(tài)（非勃起）的陰莖采取陰莖牽伸法測(cè)量，同時(shí)用軟尺測(cè)量陰莖冠狀溝后1 cm處的周徑（精確度0.1 cm）。

1.2.2 睪丸的測(cè)量

室溫25℃左右，用Prader orchidometer模具比擬法測(cè)定左右兩側(cè)睪丸體積，取平均值。

1.2.3 肛門-生殖器距離（Anogenital Distance AGD）的測(cè)量

室溫25℃左右，采取仰臥位，用軟尺測(cè)量肛門中心距陰囊基底的距離，測(cè)量值精確到0.1 cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0，對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；有線性趨勢(shì)的兩變量相關(guān)性分析采用Pearson法；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]表示，多組數(shù)據(jù)間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni矯正法，應(yīng)用Spearman秩相關(guān)分析和非參數(shù)檢驗(yàn)；所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常男童外生殖器測(cè)量結(jié)果

各個(gè)年齡段陰莖長(zhǎng)度、周徑、睪丸體積和肛殖距測(cè)量結(jié)果見表1，陰莖的長(zhǎng)度隨年齡的增大而增長(zhǎng)，與0～6月組相比，7～12月組陰莖長(zhǎng)度有較快增長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；1～7歲間陰莖長(zhǎng)度年度遞增明顯，與前一年度相比，長(zhǎng)度有顯著性差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰莖的周徑隨年齡的增大而增長(zhǎng)，與0～6月組相比，7～12月陰莖周徑有較快增長(zhǎng)（P=0.002），1～歲、3～歲組和6～歲組較前一年齡組有較快增長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4～6歲無明顯變化；睪丸體積0～4歲改變不明顯，4～7歲時(shí)年度增長(zhǎng)較快，較前一年齡組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肛殖距隨年齡的增大而增長(zhǎng)，除2～歲組與上一組相比增長(zhǎng)不顯著(P＞0.05)以外，其余年齡組與上一組組間比較均有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。0～7歲男童陰莖長(zhǎng)度、陰莖周徑、睪丸體積及肛殖距均隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，其中肛殖距增長(zhǎng)受年齡的影響更明顯，見圖1。

2.2 肥胖、超重兒童外生殖器測(cè)量結(jié)果：

3～歲至6～歲肥胖組兒童的陰莖長(zhǎng)度均小于正常組兒童，具體見表2； 5～歲和6～歲肥胖組兒童的周徑、睪丸體積均小于正常組兒童，具體見表2、3； 5～歲和6～歲肥胖組陰莖長(zhǎng)度和睪丸體積與BMI呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別見圖2和圖3。

3 討 論

兒童陰莖、睪丸大小和肛殖距的長(zhǎng)短因種族、地區(qū)、年齡不同而異，目前國(guó)內(nèi)兒童陰莖、睪丸大小和肛殖距正常值標(biāo)準(zhǔn)尚未確立。

國(guó)內(nèi)研究者常引用《實(shí)用小兒外科學(xué)》[4]的陰莖正常參考值，但此參考值是1975年國(guó)外Feldman[5]及1942年Schonfeld WA[6]所提供的數(shù)據(jù)，由于人種及地區(qū)的差異，而國(guó)外陰莖數(shù)據(jù)正常值并不適合中國(guó)人。付超[7]等檢測(cè)了0～18歲健康男性陰莖睪丸正常值，每年齡段各100余例，樣本量較大，對(duì)國(guó)內(nèi)男性外生殖器的研究有一定的參考價(jià)值。肛殖距（AGD），是指肛門到生殖器的距離，是一項(xiàng)臨床反映性發(fā)育的重要指標(biāo)，美國(guó)環(huán)保局已經(jīng)把AGD列為人類生殖毒理學(xué)研究指南中的重要的生物學(xué)標(biāo)記[8]。研究發(fā)現(xiàn)AGD與胚胎在宮內(nèi)雄激素暴露的水平呈正相關(guān)，所以將其作為胎兒雄激素暴露的生物標(biāo)志物，當(dāng)AGD縮短時(shí)，被認(rèn)為是雄性化不全的表現(xiàn)[9]。尿道下裂、隱睪的患兒伴有AGD縮短[10]，國(guó)外研究者已將其作為臨床衡量雄性化的指標(biāo)之一[11]。但目前國(guó)內(nèi)的人類AGD測(cè)量研究很少，且將AGD、陰莖大小和睪丸體積同時(shí)調(diào)查分析并研究其相關(guān)性的更少。

表1 0～7歲正常男童陰莖的長(zhǎng)度、周徑、睪丸體積、肛殖距（）

表1 0～7歲正常男童陰莖的長(zhǎng)度、周徑、睪丸體積、肛殖距（）

注：每一組與上組相比較， * 表示P ＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

肛殖距（cm）0～6月 141 3.4±0.3 4.0±0.3 1.6±0.4 4.5±0.5 7～12月 105 3.9±0.4* 4.2±0.3* 1.6±0.3 4.9±0.7*1～歲 108 3.8±0.5* 4.3±0.3* 1.6±0.3 5.5±0.6*2～歲 165 4.0±0.5* 4.3±0.3 1.6±0.3 5.6±0.6 3～歲 163 4.2±0.3* 4.5±0.3* 1.7±0.3 5.9±0.9*4～歲 133 4.4±0.5* 4.6±0.4 1.9±0.3* 6.3±0.8*5～歲 125 4.6±0.4* 4.6±0.4 2.1±0.3* 8.3±1.1*6～歲 124 4.7±0.3* 5.0±0.4* 2.2±0.2* 9.2±0.8*年齡 測(cè)量人數(shù) 陰莖長(zhǎng)度（cm）陰莖周徑（cm）睪丸體積（ml）

表2 正常組與肥胖組、超重組陰莖長(zhǎng)度、周徑比較（）

表2 正常組與肥胖組、超重組陰莖長(zhǎng)度、周徑比較（）

注：每一組與與其它兩組相比較， * 表示P ＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

例數(shù)（n） 陰莖長(zhǎng)度（cm） 陰莖周徑（cm）正常組 肥胖組 超重組 正常組（images/BZ_9_2072_3196_2162_3234.png）年齡M(QR）]H值 P值 正常組（x肥胖組[ M(QR）]超重組[） 肥胖組[M(QR）]超重組[ M(QR）]H值 P值0～6月 141 13 29 3.4±0.3 3.3（3.2～3.7） 3.5（3.2～3.7） 1.81 0.405 4.0±0.3 4.1 （3.8～4.2） 4.1 (3.9-4.2) 1.062 0.588 7～12月 105 21 58 3.9±0.4 4.2（3.5～4.3） 4.0（3.5～4.2） 0.748 0.688 4.2±0.3 4.3（4.1～4.5） 4.2(3.8-4.5) 2.196 0.344 1～歲 108 8 13 3.8±0.5 3.9（3.7-4.2） 3.5（3.5～4.1） 1.421 0.491 4.3±0.3 4.5（4.2～4.8） 4.5(4.3-4.8) 1.942 0.379 2～歲 165 3 11 4.0±0.5 3.9（2.8） 4.2（3.9～4.2） 1.523 0.467 4.3±0.3 4.2（3.5） 4.3(4.2-4.4) 0.803 0.669 3～歲 163 19 6 4.2±0.3 4.0（3.4～4.2） *4.0（3.9～4.4） 9.123 0.01 4.5±0.3 4.2（4～4.6） 4.5(4.3-4.7) 3.761 0.153 4～歲 133 4 5 4.4±0.5 3.5（2.8～4.3）*4.8（4.7～5.0） 10.594 P ＜0.01 4.6±0.4 4.0（4.0～4.4） 4.6(4.3-4.8) 5.186 0.075 5～歲 125 17 6 4.6±0.4 2.9（2.8～3.2）*4.7（4.5～5.0） 45.644P ＜0.01 4.6±0.4 4.2（4.0～4.2）* 4.8(4.4-5.0)20.317 P ＜0.01 6～歲 124 12 2 4.7±0.32.7（2.6～3.1） *5.2（5.2～5.2） 36.65 P ＜0.01 5.0±0.4 4.2（4.0～4.2） * 4.9(4.8) 30.207 P ＜0.01

表3 正常組與肥胖組、超重組睪丸體積、肛殖距比較

本調(diào)查結(jié)果提示：0～7歲男童陰莖長(zhǎng)度、陰莖周徑、睪丸體積和AGD均隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，7～12月組陰莖長(zhǎng)度增長(zhǎng)明顯；睪丸體積在0～4歲呈現(xiàn)一個(gè)“靜默期”；AGD受年齡的影響比陰莖長(zhǎng)度、陰莖周徑、睪丸體積更明顯；本調(diào)查結(jié)果所反映的陰莖、睪丸生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律與付超[7]測(cè)量結(jié)果接近。7～12月組AGD較0～6月組增長(zhǎng)明顯，與Kurto?lu等[12]調(diào)查相似，提示AGD的增長(zhǎng)也受到“小青春期”的影響； AGD與睪丸、陰莖的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律相似。但三者各自生長(zhǎng)發(fā)育不完全是勻速的，在不同年齡段會(huì)出現(xiàn)小高峰。

自上世紀(jì)末有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，男孩在嬰兒早期（生后6個(gè)月內(nèi)）下丘腦—垂體—性腺軸活性激增，促性腺激素增多，導(dǎo)致體內(nèi)性激素水平呈短暫的增高，稱為“小青春期”，男性嬰兒促性腺激素對(duì)睪丸組織各細(xì)胞的功能和后期的精子產(chǎn)生起著關(guān)鍵性作用，是性發(fā)育的一個(gè)重要時(shí)期?？紤]到“小青春期”發(fā)育的特殊性，我們調(diào)查分組時(shí)，特地將0～1歲兒童分為兩個(gè)組：0～6月和7～12月。本調(diào)查結(jié)果顯示7～12月組陰莖長(zhǎng)度增長(zhǎng)有一個(gè)小高峰，且7～12月組周徑和AGD增長(zhǎng)與0～6月組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，符合小青春期性激素分泌特點(diǎn)。

近年來，隨著全球膳食模式和生活方式的快速變化，男童超重及肥胖人數(shù)呈上升趨勢(shì)，經(jīng)研究證實(shí)，超重和肥胖與雄性不育密切相關(guān)[2]。肥胖男童易出現(xiàn)陰莖短小、隱匿性陰莖、睪丸發(fā)育不良、乳腺增生等性發(fā)育遲緩或性發(fā)育不良的表現(xiàn)，若不及時(shí)干預(yù)可造成年后小睪丸、小陰莖及成年后精子質(zhì)量下降等，對(duì)成年后性功能及生育功能有明顯的影響，甚至引起不育癥；本次調(diào)查顯示肥胖對(duì)男童生對(duì)陰莖長(zhǎng)度的影響較早，從3～歲起至6～歲均明顯，陰莖周徑、睪丸的生長(zhǎng)發(fā)育的不利影響在5～歲和6～歲年齡段較明顯，推斷在學(xué)齡前控制體重有可能減少肥胖對(duì)男性陰莖、睪丸發(fā)育的影響。而AGD的測(cè)量結(jié)果相對(duì)于陰莖、睪丸，基本不受超重、肥胖受影響，可更加客觀地反映男童的性征發(fā)育情況。

通過本次調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，肥胖對(duì)男性兒童外生殖器發(fā)育有明顯不利影響，因此，兒童保健工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)超重和肥胖男童外生殖器定期檢查和測(cè)量，同時(shí)預(yù)防和治療超重和肥胖；加強(qiáng)家長(zhǎng)和社會(huì)對(duì)男童外生殖器發(fā)育保健知識(shí)以及相關(guān)性疾病的宣傳，使男性兒童外生殖器疾病的能被早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而得到早期診斷和早期治療。

調(diào)查結(jié)果顯示AGD與陰莖長(zhǎng)度、周徑、睪丸體積及年齡相關(guān)性良好，是一個(gè)敏感的人體測(cè)量指標(biāo)，與多種不良的生殖結(jié)果相關(guān)。相對(duì)于陰莖、睪丸的測(cè)量，AGD不受環(huán)境溫度及陰莖勃起狀態(tài)的影響，其測(cè)量更簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)，家長(zhǎng)接受度較高。而且本調(diào)查顯示AGD與超重、肥胖無明顯相關(guān)性，可更加客觀地反映男童的性征發(fā)育情況，可作為篩查指標(biāo)納入常規(guī)外生殖器體檢中。