郭曉澤，李炳林，，3，卓榮鋒，李展，夏瓊，章瑩，，3

1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，廣州 510010；2.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510515；3.廣東省骨科矯形技術及植入材料重點實驗室，廣州 510010；4.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科手術室，廣州 510010

在戰(zhàn)場和院前的創(chuàng)傷急救中，由于止血帶的應用，使得大部分傷員可免于因四肢部位大出血而導致失血性休克甚至死亡。同樣，止血帶在骨科四肢手術中的使用可以提高手術視野的清晰度、減少術中失血量、縮短手術時間[1]。而對于止血帶的壓力設定，臨床上止血帶壓力(tourniquet pressure，TP)主要基于手術醫(yī)師的經(jīng)驗。有研究對北京十所三甲醫(yī)院的止血帶壓力設定情況進行調(diào)查：54%的醫(yī)師使用固定的止血帶壓力[下肢多為340 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，14%的醫(yī)師根據(jù)患者收縮壓計算袖帶壓力[下肢多為收縮壓+120 mmHg(16 kPa)][2]。止血帶的副作用呈時間及壓力依賴性，使用時間越長，壓力越大，止血帶副作用越明顯[3]。目前下肢常規(guī)使用的止血帶壓力多為350～400 mmHg(46 kPa～54 kPa)，甚至更高[4]，這些壓力在術中應用多能取得較好的止血效果，但容易引起止血帶并發(fā)癥。為探討下肢手術時止血帶個性化壓力值，本研究擬通過觀察不同止血帶壓力下術區(qū)出血情況，探討患者大腿周徑(thigh circumference，TC)（本文特指大腿距離髕骨上極20 cm處的周徑）、收縮壓與止血帶壓力之間的關系，為止血帶個性化壓力值的設定提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：(1)術前收縮壓≥90 mmHg；(2)術前查體或超聲檢查提示無動脈畸形、損傷及閉塞；(3)麻醉ASA分級為Ⅱ級及以下；(4)手術需使用止血帶[5]；

排除標準：(1)既往患肢感染、腫瘤或血管重建；(2)年齡＜18或＞85歲；(3)下肢動靜脈畸形、損傷及閉塞的患者；(4)麻醉ASA分級為Ⅲ級及以上；(5)顱內(nèi)壓增高；(6)擬行膝關節(jié)、踝關節(jié)鏡手術的患者；(7)血流動力學不穩(wěn)定者[6]。

1.2 一般資料

依照納入、排除標準，2018年4月1日至2018年5月1日在我院擇期行下肢手術共55例患者納入本研究，其中男27例(49.1%)，女28例(50.9%)，右側(cè)29例(52.73%)，左側(cè)26例(47.27%)。年齡18歲～68歲，平均(38.38±14.595)歲。術前大腿周徑由兩名經(jīng)過訓練的工作人員進行測量，測量方法：膝關節(jié)伸直，將皮尺置于大腿距離髕骨上極20 cm處，水平圍繞大腿一周進行測量并取平均值[7]。材料：鋼尺（50 cm，得力DL8050），皮尺（150 cm），JS-827電腦充氣止血器（廣州市今健醫(yī)療器械有限公司），下肢成人止血帶（8 cm×80 cm），PHILIPS監(jiān)護儀。

1.3 方法

麻醉起效后，在止血帶與皮膚之間放一層棉紙，由同一名醫(yī)師安置止血帶，松緊度以能容納一指為宜。常規(guī)消毒鋪單，患肢采用驅(qū)血帶驅(qū)血并充氣至400 mmHg，手術開始后每5 min降低15 mmHg，由同一名高年資手術醫(yī)師對術區(qū)出血情況進行評價，壓力降至止血效果為良的最低壓力即停止降壓，記錄每次降壓后的止血帶壓力值和血壓值、止血效果為良的最低壓力值和血壓值及術后14 d內(nèi)出現(xiàn)的止血帶相關并發(fā)癥[7]。

1.4 觀察指標

（1）術中止血效果判斷標準：優(yōu)（創(chuàng)面無出血和淤血，解剖層次分明）、良（輕微滲血，創(chuàng)面尚清晰，基本能進行解剖分離操作）、差（創(chuàng)面滲血明顯，影響解剖分離操作）；（2）止血帶壓力值及對應的收縮壓；（3）術后14 d內(nèi)止血帶并發(fā)癥的發(fā)生情況[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析及處理。計量資料用表示，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組均數(shù)比較采用one-way ANOVE進行分析，組間兩兩比較采用LSD法。相關性分析采用Pearson相關分析和偏相關分析方法。計數(shù)資料采用卡方檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 大腿周徑對止血帶壓力的影響

根據(jù)大腿周徑大小進行分組[8]：A組(13人)：大腿周徑＜45cm，B組(33人)：45cm≤大腿周徑＜55cm，C組(9人)：大腿周徑≥55cm，3組患者大腿周徑、止血帶壓力（本文特指止血效果達到良好的最低壓力值）及壓力差（本文特指壓力差=止血帶壓力-所對應的收縮壓）比較，差異均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。止血帶壓力與大腿周徑行簡單相關性分析：呈正相關(r=0.738，P=0.000，圖1d)。進一步行偏相關分析（控制變量為BMI和血壓）仍呈正相關(r=0.734，P=0.000)，見表1及圖1。

圖1 不同大腿周徑組的各因素比較及相關性分析a:各組大腿周徑比較 b:各組止血帶壓力比較 c:各組壓力差比較d:大腿周徑與止血帶壓力相關性分析 注：***P＜0.001Fig.1 Comparison and correlation analysis of various factorsin different TCgroupsa:comparison of thigh circumference between A,B and C group;b:comparison of tourniquet pressure between A,B and C group;c:comparison of pressure differences among three groups;d:correlation analysis of thigh circumference and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

2.2 收縮壓對止血帶壓力的影響

在止血效果達到良好時，患者的收縮壓范圍在95～176 mmHg，平均為(125.73±19.00)mmHg。在前述分組中，收縮壓整體比較差異無統(tǒng)計學意義(F=2.192，P=0.122)(表1)。因此，對不同收縮壓范圍的止血帶壓力進行分析(表2)，從表2可見，各組的止血帶壓力比較均有統(tǒng)計學意義，而對應的壓力差比較，110 mmHg組和150 mmHg組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，120 mmHg組、130mmHg組和140mmHg組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中130mmHg組的P值最小。因此，優(yōu)選130 mmHg組做進一步分析，D組(36人)：收縮壓＜130 mmHg，E組(19人)：收縮壓≥130 mmHg。兩組收縮壓、止血帶壓力及壓力差比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。止血帶壓力與收縮壓行簡單相關性分析：呈正相關(r=0.802，P=0.000，圖2d)；控制BM I和大腿周徑兩個變量干擾，再行偏相關分析：呈正相關(r=0.889，P=0.000)。見表2、3及圖2。

圖2 不同收縮壓組的各因素比較和相關性分析a:各組收縮壓比較 b:止血帶壓力比較 c:壓力差比較 d:收縮壓與止血帶壓力呈正相關注：***P＜0.001Fig.2 Comparison and correlation analysis of various factorsin different SBPgroupsa:comparison of systolic blood pressure;b:comparison of tourniquet pressure;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of systolic blood pressure and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

表1 三組患者大腿周徑、止血帶壓力、壓力差及收縮壓的比較(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

表1 三組患者大腿周徑、止血帶壓力、壓力差及收縮壓的比較(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

Note：TC:thigh circumference;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressureand systolic blood pressure;SBP:systolic blood pressure

表2 不同收縮壓范圍的止血帶壓力及壓力差分析Tab.2 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different SBPranges

2.3 BMI對止血帶壓力的影響

對不同范圍BMI的止血帶壓力、壓力差進行分析（表4），從表可見，各組比較均有統(tǒng)計學差異。因此，我們優(yōu)選22 kg/m2組和26 kg/m2組（止血帶壓力及壓力差的P值均最?。┳鲞M一步分析，F(xiàn)組(21人)：BMI＜22 kg/m2組，G組(20人)：22 kg/m2≤BMI＜26 kg/m2組，H組(14人)：BMI≥26 kg/m2組。3組患者BMI、止血帶壓力及壓力差比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表5)。在簡單相關性分析中，止血帶壓力與BMI：呈正相關(r=0.669，P=0.000)，而大腿周徑與BMI呈正相關(r=0.773，P=0.000，圖3f)。在偏相關分析中，控制大腿周徑和收縮壓兩個變量，止血帶壓力與BMI無相關性(r=0.076，P=0.588)；而控制收縮壓變量，大腿周徑與BMI仍保持正相關關系(r=0.746，P=0.000)，見表4、5及圖3。

圖3 不同BMI組的各因素比較和相關性分析a:BMI比較b:止血帶壓力比較c:壓力差比較d:BMI與止血帶壓力相關性分析e:BMI與大腿周徑相關性分析 注：***P＜0.001Fig.3 Comparison and correlation analysisof variousfactorsin different BMIgroupsa:comparison of body mass index;b:comparison of tourniquet pressure p;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of body mass index and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

表3 兩組患者收縮壓、止血帶壓力值及壓力差的比較(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

表3 兩組患者收縮壓、止血帶壓力值及壓力差的比較(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

Note：SBP:systolic blood pressure;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

表4 不同BMI范圍的止血帶壓力及壓力差分析Tab.4 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different BMIranges

表5 各組BMI、止血帶壓力及壓力差的比較(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

表5 各組BMI、止血帶壓力及壓力差的比較(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

Note：BMI:body mass index;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

按大腿周徑分組分析并發(fā)癥發(fā)生情況，A組1例切口周圍皮膚水泡及瘀斑、B組2例止血帶下方皮膚出現(xiàn)瘀點，C組無止血帶相關并發(fā)癥發(fā)生，予以相應處理后癥狀消失。各組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.669，P=0.716)，見表6。

表6 止血帶并發(fā)癥發(fā)生率(例)Tab.6 Complication of tourniquet(Cases)

3 討論

在下肢手術中，止血帶壓力常由手術醫(yī)師進行確定[10]。部分醫(yī)師常使用同一個壓力值，為了保證止血帶能有效控制出血，設置的壓力通常較高，如350mmHg或更高[2]。而止血帶并發(fā)癥發(fā)生率與止血壓力大小呈正相關，壓力越大，并發(fā)癥發(fā)生率則越高。因此，Kim等[10]將止血帶壓力與收縮壓相聯(lián)系，在收縮壓的基礎上加一個安全閾值(100 mmHg到250 mmHg)，以適應手術過程中血壓的波動。Tuncali等[5]將止血帶壓力與大腿周徑和收縮壓相聯(lián)系，先利用肢體周徑換算出組織填充系數(shù)(KTP)，再通過收縮壓和公式計算出動脈阻斷壓(AOP)(AOP=(SBP+10)/KTP)，但其換算過程較為繁瑣，不利于臨床工作應用。為了讓止血帶個性化壓力獲取更加簡便，本研究通過觀察不同止血帶壓力下手術區(qū)域出血的情況，分析止血帶壓力與大腿周徑、收縮壓和BMI的關系，以獲得簡便有效的止血帶個性化壓力推算方式。

本研究先對不同大腿周徑進行分組，止血帶壓力比較差異具有統(tǒng)計學意義(F=17.372，P＜0.05)，簡單及偏相關分析均提示大腿周徑與止血帶壓力呈正相關。同時，收縮壓差異無統(tǒng)計學意義(F=2.192，P＞0.05)，進一步分析壓力差(=止血帶壓力-所對應的收縮壓)，發(fā)現(xiàn)A組(103.15±20.14)mmHg、B組(138.06±18.68)mmHg、C組(162.27±8.69)mmHg(P＜0.05)，即當大腿周徑＜45cm時，止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14 kPa)；45 cm≤大腿周徑＜55 cm，則SBP+140 mmHg(≈19 kPa)；大腿周徑≥55 cm，則SBP+160 mmHg(≈22 kPa)。

本研究再對SBP進行分析，SBP與止血帶壓力的偏相關分析呈正相關(r=0.889，P＜0.05)。優(yōu)選SBP在130mmHg進行分組比較，發(fā)現(xiàn)SBP＜130 mmHg時，止血帶壓力為SBP+124 mmHg(≈17 kPa)，SBP≥130 mmHg時，則SBP+152 mmHg(≈21kPa)，兩組間存在約30 mmHg(≈4 kPa)的差異。Jessee等[11]研究表明，止血帶壓力設置為SBP+120 mmHg，可控制術區(qū)出血，但失敗率為3%，若失敗則再增加30 mmHg。需注意的是，該研究的大腿周徑為(49.2±5.5)cm，收縮壓最大值為(121.4±15.1)mmHg。如果結(jié)合本研究結(jié)果：按大腿周徑計算，止血帶個性化壓力則SBP+138 mmHg；按收縮壓計算，則SBP+124 mmHg。因此本研究優(yōu)選大腿周徑分組的結(jié)果作為止血帶壓力基礎設定值，收縮壓分組的結(jié)果作為止血帶壓力調(diào)整值，即當SBP＜130 mmHg，且大腿周徑＜45 cm時，止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14 kPa)；45cm≤大腿周徑＜55 cm，則SBP+140 mmHg(≈19 kPa)；大腿周徑≥55 cm，則SBP+160mmHg(≈22 kPa)；SBP≥130 mmHg時，則在原計算基礎上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。術前可完成大腿周徑的測量，收縮壓通過監(jiān)護儀實時監(jiān)測，一定程度簡化壓力值獲取的步驟。

另外，BMI對止血帶壓力是否有影響，也是本次研究的一個關注點。Tuncali等[7]研究肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)對止血帶壓力的影響，發(fā)現(xiàn)肥胖患者手術時所需的止血帶壓力較高，且大腿周徑較長，但未對各者的相關性進行分析。本研究發(fā)現(xiàn)BMI高的患者，止血帶壓力也較高(F組＜G組＜H組，P＜0.05)。因此，對止血帶壓力與BMI行簡單相關性分析：呈正相關(r=0.669，P＜0.05)，而行偏相關分析，其相關性由正相關轉(zhuǎn)為不相關(r=0.076，P=0.588)。BMI與大腿周徑的相關性分析均為正相關，而BMI與收縮壓的偏相關分析無明顯相關性(r=0.220，P=0.110)。因此，BMI雖與大腿周徑的大小呈正相關，但沒有直接影響止血帶壓力，而對于前述BMI分組中，止血帶壓力隨著BMI的增加而增加，這種情況可考慮為大腿周徑因素干擾所至，所以止血帶壓力設置時可不予以考慮BMI。

本研究中有3例患者出現(xiàn)皮膚問題，其中A組的1例為66歲女性，糖尿病病史；B組2例分別為63歲男性，高血壓病病史和59歲女性，糖尿病病史。研究表明[12]，具有高齡、糖尿病、高血壓、吸煙等情況的患者，發(fā)生止血帶相關皮膚問題的概率較一般患者高。因此，對于具有上述情況的患者，需注意圍手術期管理，以降低止血帶相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究的局限性：(1)由于樣本量的限制，缺少超長大腿周徑(＞61 cm)的患者，對于該類患者，止血帶個性化壓力值有待于進一步研究；(2)本研究人群圍手術期的收縮壓血壓均在90～180 mmHg范圍內(nèi)，缺少休克以及收縮壓＞180mmHg的患者，對于該類患者是否適用上述研究結(jié)果，仍有待進一步研究；(3)本研究納入的人群為成年患者，對于未成年患者是否適用，需要進一步研究。

綜上，下肢手術止血帶的個性化壓力：當SBP＜130 mmHg，且大腿周徑＜45 cm時，止血帶壓力為SBP+100 mmHg(≈14kPa)；45 cm≤大腿周徑＜55 cm，則SBP+140 mmHg(≈19kPa)；大腿周徑≥55 cm，則SBP+160 mmHg(≈22 kPa)；SBP≥130 mmHg時，則在原計算基礎上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。另外，BMI對止血帶壓力的設置參考意義不大。