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(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又稱膝關(guān)節(jié)退行性病變。是由多種原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)增生、關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄的一種骨關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)調(diào)查顯示，終其一生，約有47%的女性以及40%的男性會受到此病影響，在日常生活與工作活動中造成極大的負擔[1]，并且隨著疾病的不斷進展，最終致殘率可達50%以上。臨床上表現(xiàn)常以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限為主，以中老年人較為常見，并且隨著我國社會人口老齡化逐步加劇，其發(fā)病率在逐年呈上升趨勢。目前仍無有效措施能抑制病變進展，但可進行對周圍組織的反應(yīng)性變化予以治療。

1 病因病機

KOA屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，對于中醫(yī)來講，KOA的病因病機不外乎本虛標實。本虛者大多與肝脾腎相關(guān)，最早在西漢年間的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》說：“虛邪之中人也，灑析動形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹?！蹦I主骨生髓，腎氣充盈方能充養(yǎng)骨髓，骨骼方能良好地生長發(fā)育。《中藏經(jīng)》云：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。又肝腎乙癸同源，腎虛長久則必然導致肝氣不充，肝氣不充則宗筋無以有養(yǎng)，不利束骨動關(guān)節(jié)。標實則與風、寒、濕有關(guān)，《素問·痹證篇》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”?；颊咚伢w肝腎不足，又遭遇風寒濕侵襲，外邪阻滯經(jīng)脈，則氣血不通，不通則氣血瘀滯而痛[2]。肝腎虧虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)，風寒濕邪侵襲及跌仆扭傷為誘因，故治療本病，關(guān)鍵在于補益肝腎、祛風散寒除濕。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

張磊[3]通過文獻初步研究KOA內(nèi)服中藥的用藥規(guī)律：主要治以補肝脾腎、祛風寒濕；藥對以補肝腎、壯筋骨以及益氣活血為主。白宏江等[4]將100例KOA患者采用雙盲對照研究分為治療組與對照組各50例。對照組采用塞來昔布膠囊口服治療，治療組采用補腎通絡(luò)方(西安交通大學附屬紅會醫(yī)院草藥房，院內(nèi)制劑)，組成為：獨活、寄生、當歸、杜仲、白芍、牛膝、豨簽草、秦艽、肉蓯蓉、防風、川芎、雞血藤、甘草等水沖服。治療組治療總有效率為95.83%，明顯高于對照組的總有效率79.59%，且在膝關(guān)節(jié)的疼痛及活動度的改善上治療組均優(yōu)于對照組。王衛(wèi)國[5]選取65例KOA患者服用中藥方劑進行治療，藥方如下：黃芪、威靈仙、當歸、牛膝、透骨草、川芎、膽星、川烏、桂枝、川椒、細辛、關(guān)節(jié)疼痛嚴重的患者可適當?shù)脑黾拥佚埣凹t花，患肢發(fā)冷可加用制附子。結(jié)果表明，二者均有效，且研究組的治療總有效率為 93.85%，高于比較組的治療總有效率72.31%。

3 針灸療法

針灸治療作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，不僅在中國醫(yī)學歷史上占據(jù)重要位置，而且又在現(xiàn)代重新煥發(fā)新的活力。針灸取穴多以膝周穴位為主，包括足三里、血海、太溪、三陰交、陽陵泉、內(nèi)外膝眼等。其中陽陵泉作為筋會；針刺內(nèi)外膝眼可祛風止痛；委中通經(jīng)止痛，強腰健膝；血海有導血歸海之效，養(yǎng)血活血；足三里益氣養(yǎng)血、健脾補虛。太溪為腎經(jīng)之原穴，可益陰補精。諸穴相配，既能強筋壯骨、養(yǎng)血柔筋，又能起到行氣活血、化瘀止痛[6]。包金虎[7]選取了44例KOA患者，在口服硫酸氨基葡萄糖及雙氯芬酸鈉緩釋片的基礎(chǔ)上行針灸治療，選穴為：鶴頂、犢鼻、血海、委中、腎俞、關(guān)元、梁丘、陽陵泉、阿是穴、足三里、內(nèi)膝眼、陰陵泉平補平瀉針灸治療；梁丘、犢鼻、血海、足三里行溫針灸治療。治療總有效率為93.18%。馬莉[8]選取了46-68歲KOA患者32例，采取火針聯(lián)合臭氧灌注治療，火針取穴為膝周有效穴位，火針與臭氧非同時進行，先行火針治療后，再于無菌室行消毒麻醉，選外膝眼為臭氧灌注的治療穴，注射器于關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽凈積液，再灌入20mL濃度為35μg/m L的醫(yī)用臭氧，共治療15次。顯效為22例，總有效率93.75%。莫智珍等[9]采用朱璉抑制針法治療年齡為50-65歲KOA患者60例，選穴以膝關(guān)節(jié)局部穴位為主，具體手法：緩慢捻轉(zhuǎn)進針后，以朱璉抑制Ⅰ型手法運針，緩慢均勻的捻轉(zhuǎn)，此時患者膝關(guān)節(jié)局部會出現(xiàn)強烈持久的酸麻感，有通絡(luò)止痛的作用，同又能抑制大腦皮層興奮，故取名為抑制法。治療后HSS評分及VAS疼痛評分均顯示有明顯療效。

4 推拿治療

中醫(yī)推拿治療作為中國最古老的中醫(yī)外治方法，在日新月異不斷發(fā)展的今天，已經(jīng)由原來的經(jīng)驗療法，慢慢轉(zhuǎn)變成現(xiàn)在根據(jù)中醫(yī)穴位及辨證論治的方法并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學影像技術(shù)，放松患者肌肉組織，改善血液循環(huán)，減輕疼痛的有效療法。[10]趙明宇等[11]在平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導下，對30例KOA患者進行推拿治療?！敖顪清e”即為：推拿治療膝關(guān)節(jié)周圍軟組織“筋滯”時同步治療因膝部病變所致的腰、髖關(guān)節(jié)力線改變(骨錯)。處理筋滯手法：包括腰臀部及股四頭肌部的肌肉松解，動態(tài)拔伸膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍穴位點按(陽陵泉、內(nèi)外膝眼、血海、阿是穴、伏兔、梁丘等)②處理骨錯手法：腰椎錯縫：腰椎斜扳法。骨盆傾斜：頓拉法。對照組為傳統(tǒng)推拿治療手法，治療后6個月，治療組與對照組總有效率分別為90%與73.33%。李斯斌等[12]選取了年齡在35-73歲的KOA患者60例，接受推拿結(jié)合馬襠勢功法鍛煉。推拿操作：患者臥位，先行?法以放松患肢大腿、腘窩及小腿，再按揉膝眼、血海、扶兔、陽陵泉、鶴頂、梁丘等穴，并提拿髕骨等。然后患者采取仰臥并90°屈膝位，術(shù)者搖動膝關(guān)節(jié)作屈伸旋轉(zhuǎn)運動。馬襠勢功法鍛煉具體方法如下：患者一只腳向?qū)?cè)橫跨一步，雙足與肩同寬，雙手及后背可借力保持平衡，屈髖屈膝同時保持挺胸收腹，下蹲25cm，維持5s后緩慢站起，反復10次。每周4次，4周為1個療程。結(jié)果患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛均有明顯改善。

5 中藥熏洗

中藥熏洗可改善局部循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，有效地消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥。所用中藥多具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛風除濕、強筋健骨功效。賈柯等[13]運用“海桐皮湯加減”(海桐皮、透骨草，川芎、川椒，桂枝、當歸、紅花、赤芍、伸筋草、獨活、桑枝、五加皮，、威靈仙、白芷、甘草等) 裝入布袋，放入盆中，加水及陳醋煎煮后，先用蒸氣熏蒸患膝，再根據(jù)個人耐受程度調(diào)節(jié)藥液溫度，用藥袋敷洗患膝30min，治療總有效率達83.33%。張東升等[14]采用獨寄花骨靈方熏洗治療中早期KOA60例，年齡在45-75歲之間。(獨活、桑寄生、骨碎補、威靈仙30g，當歸、杜仲、防風、秦艽、懷牛膝、地黃、茯苓、白芍各15 g，黨參、川芎、甘草、肉桂、花椒20 g細辛 3 g。)將患處于藥湯蒸汽中熏蒸，待降溫后時浸于藥中熏洗，結(jié)果對比對照組的口服鹽酸氨基葡萄糖，治療組總有效率遠勝于對照組(二者分別為90%與76.7%)。二者停藥1年后，治療組復發(fā)率為16.7%，對照組復發(fā)率32.6%。

綜上所述，近年來隨著我國人口老齡化的加劇，KOA患者的數(shù)量在臨床上也在逐步上升。如果患者未得到足夠重視與治療，癥狀會逐步加重最終有一半幾率致殘，所以臨床中應(yīng)盡早做出診斷以及時治療。目前來說，中醫(yī)治療KOA臨床效果較為滿意，有的方法甚至強于現(xiàn)代醫(yī)學的治療。而且中醫(yī)對于疾病的療效問題，不再簡單地停留病人的主觀感受上，而是進一步借助現(xiàn)代醫(yī)學儀器和診斷標準，對于病情描述以及后續(xù)治療更加客觀和科學[15]。不僅如此，臨床中我們應(yīng)根據(jù)每個患者個中差異，如生活環(huán)境、工作環(huán)境、平時的情志、年齡、身高、體重等情況，采用不同的治療方法治療[16]。雖然如此，但中醫(yī)治療KOA仍存在一些問題，如辨證分型不規(guī)范，臨床科研設(shè)計不盡合理，治療用藥大方、 復方多等。所以應(yīng)加強對中醫(yī)治療方法的研究并推廣以造福更多患者。平時也應(yīng)囑咐患者多補充優(yōu)質(zhì)蛋白，預(yù)防骨質(zhì)疏松。