李星茹，周甜甜，畢蒙蒙

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院； b.第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006)

焦慮和抑郁是造成全球疾病負(fù)擔(dān)的2個(gè)重要因素[1]，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者初步確診時(shí)，由于缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解、身體角色及職能的突然變化，焦慮、抑郁情緒隨之產(chǎn)生[2]。VETKAS等[3]指出大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者身體康復(fù)良好，但多伴有焦慮及抑郁情緒，可加重病情變化，影響患者的治療和生活質(zhì)量。因此評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁情緒尤為重要。而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁評(píng)估工具的研究較少。本文綜述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁評(píng)估工具，以期為研究者選擇適合的評(píng)估工具提供參考，以便其針對(duì)性地采取護(hù)理措施，降低不良心理對(duì)治療的影響，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與焦慮及抑郁情緒

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起[4]，患病率為3.2%，病死率為50%[5]。動(dòng)脈瘤具有潛伏性，通常出血時(shí)才會(huì)發(fā)病[6]，并發(fā)癥多且風(fēng)險(xiǎn)極大[7]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，用顯微外科夾閉塞動(dòng)脈瘤成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。后來(lái)，腦血管導(dǎo)管技術(shù)和外科血管造影術(shù)的出現(xiàn)，使創(chuàng)傷小，療效好的血管內(nèi)栓塞術(shù)逐漸發(fā)展[8]，但其作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，給患者帶來(lái)了不同程度的焦慮、抑郁情緒。SU等[2]報(bào)道，超過(guò)70%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有輕微至嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒，其中女性焦慮更為突出[5,9]。20%行開(kāi)顱或介入治療的患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁情緒[10]，易發(fā)生行為改變，影響患者治療效果和生活質(zhì)量。

2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁常用評(píng)估工具

2.1 醫(yī)院焦慮與抑郁量表

醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HADS)是由ZIGMOND等[11]研制的用于篩查焦慮及抑郁的自評(píng)量表，而非診斷工具。該量表含焦慮量表(HADS-A)和抑郁量表(HADS-D)，評(píng)分等級(jí)為無(wú)癥狀(0～7分)、輕度(8～10分)、中度(11～14分)和重度(15～21分)[12]。11分為兩子量表的臨界值，但該臨界值選擇仍然存在爭(zhēng)議[13]，可能與受試者及其所在環(huán)境存在差異有關(guān)。HADS-A以行為出現(xiàn)頻次量化焦慮程度，不能充分檢測(cè)出特定的焦慮障礙[14]，該量表參考文獻(xiàn)較為陳舊，且忽視軀體癥狀[15]。通常焦慮較抑郁出現(xiàn)較早，此時(shí)HADS可為提前出現(xiàn)焦慮的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者提供早期干預(yù)措施[15]。PALA等[5,16-17]運(yùn)用HADS對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行評(píng)估，證明個(gè)體化健康宣教對(duì)焦慮抑郁具有改善作用；VON VOGELSANG等[9]指出HADS-D對(duì)重度抑郁患者篩選率更高。HADS總Cronbach’s α為0.91，各子量表的內(nèi)部一致性較高(HADS-A的Cronbach’s α為0.68～0.93，HADS-D的Cronbach’s α為0.67～0.90)[18],敏感性和特異性均≥0.80，焦慮和抑郁分量表重測(cè)信度分別為0.91和0.82[9]。HADS量表簡(jiǎn)短方便，耗時(shí)約2～5 min,但有關(guān)其維度結(jié)構(gòu)及信度研究較少[13]，且大多數(shù)HADS準(zhǔn)確性研究中因樣本量太小，無(wú)法精確估計(jì)其準(zhǔn)確性[15]。

2.2 漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表

漢密爾頓焦慮量表(HAMA)又稱(chēng)HARS，是由HAMILTON[19]于1959年編制的用于醫(yī)生評(píng)定焦慮、抑郁癥狀嚴(yán)重程度的量表，目前已被翻譯為多種語(yǔ)言，被作為近年來(lái)設(shè)計(jì)量表的基準(zhǔn)[20]。該量表設(shè)計(jì)的最初目的是將其用于焦慮癥患者(由于壓力產(chǎn)生焦慮)，即其并不能診斷伴有其他病理的焦慮癥。該量表共14個(gè)條目，每一個(gè)條目都以數(shù)字為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)分，從0(不存在)到4(嚴(yán)重)，并涵蓋心理和軀體癥狀?？偡衷u(píng)定為：1)無(wú)焦慮(0～7分)；2)可能焦慮(8～14分)；3)肯定焦慮(15～21分)；4)明顯焦慮(22～29分)；5)嚴(yán)重焦慮(≥30分)。該量表對(duì)于區(qū)別焦慮和抑郁備受爭(zhēng)議[20]。HAMA能較好地反映疾病嚴(yán)重程度，其總分評(píng)定的重測(cè)信度為0.93，各單項(xiàng)癥狀評(píng)分的重測(cè)信度為0.83～1.00，具有良好的信效度[4]。1年后，HAMILTON[20]編制漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，該量表的評(píng)分等級(jí)為無(wú)抑郁癥狀(<7分)、輕度抑郁(7～17分)、中度抑郁(18～24分)和重度抑郁(≥25分)。HAMD總分評(píng)定的信度系數(shù)r為0.88～0.99，具有良好的信效度，將HAMA、HAMD與認(rèn)知量表聯(lián)合應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，表明焦慮、抑郁情緒與認(rèn)知水平呈負(fù)相關(guān)[4]。朱園園等[21]在探究聚焦護(hù)理模式對(duì)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的影響時(shí)，運(yùn)用HAMA和HAMD進(jìn)行評(píng)估，表明該模式可減輕患者焦慮及抑郁情緒。但HAMA和HAMD均屬于他評(píng)量表，評(píng)估過(guò)程具有復(fù)雜性，且對(duì)評(píng)估人員的技術(shù)要求高，臨床醫(yī)生評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度的方式可能會(huì)降低量表的可靠度，因此兩量表對(duì)于病情的反映的有效性仍存在爭(zhēng)論[20]。該量表的執(zhí)行時(shí)間為12～15 min,完成量表所需的時(shí)間、經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)，可能使其在臨床使用中受到一定的限制。

2.3 焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表

焦慮自評(píng)量表(SAS)是由ZUNG[22]于1971年基于美國(guó)主要精神病學(xué)文獻(xiàn)中列出的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制而成，是分析患者焦慮癥狀的臨床工具。該量表共20個(gè)項(xiàng)目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，其中正向題按1～4分計(jì)分；反向題按4～1分計(jì)分?？偡譃轫?xiàng)目之和，共80分，總分乘1.25為得分。分為存在焦慮狀況(>50分)、輕度焦慮(50分≤得分<60分)、中度焦慮(60分≤得分<70分)和重度焦慮(≥70分)[3,7,23]。得分越高，焦慮程度越重。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.897，重測(cè)信度為0.913[22]。而抑郁自評(píng)量表(SDS)從構(gòu)造的形式到具體評(píng)定方法都與SAS相似，臨床應(yīng)用中易出現(xiàn)混淆[24]。SDS按癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定，分為沒(méi)有或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分或全部時(shí)間4個(gè)等級(jí)[7,23,25]。SDS[26]條目選擇是基于對(duì)抑郁癥狀的因素分析研究，包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法計(jì)分?？偡钟?jì)算方式與SAS相同，分為存在抑郁狀況(>50分)、輕度抑郁(50分≤得分<60分)、中度抑郁(60分≤得分<70分)和重度抑郁(≥70分)。梁培銀等[27]在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)圍手術(shù)期患者的研究中，運(yùn)用SAS和SDS進(jìn)行評(píng)估，并指出認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)具有改善作用。該量表的信度為0.92，Cronbach’s α系數(shù)為0.788。有文獻(xiàn)[4,25,28]認(rèn)為SAS和SDS信效度良好，且不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)地位、文化背景、專(zhuān)業(yè)等因素的影響，能直觀反映患者主觀感受，簡(jiǎn)單易行。因SAS和SDS具有較好的信度且方便易行，目前已廣泛應(yīng)用于初篩、情緒評(píng)定、調(diào)查和科研中。但這類(lèi)自評(píng)量表中的條目?jī)?nèi)容具有普適性，未來(lái)研究應(yīng)探索出針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁的評(píng)估工具。另外SAS、SDS與HAMA、HAMD得出的癥狀嚴(yán)重程度級(jí)別一致性不高，不能直接等同于醫(yī)生評(píng)定的臨床癥狀嚴(yán)重程度[4,29]。

2.4 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷

狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)是SPIELBERGER等[30]于1970年編制的用以測(cè)量焦慮的常用工具，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科及精神科[31]。該量表包含狀態(tài)焦慮量表(S-AI)和特質(zhì)焦慮量表(T-AI)。S-AI用于根據(jù)情境變化的短暫焦慮，如憂(yōu)慮、緊張、擔(dān)憂(yōu)等；T-AI用于評(píng)定較穩(wěn)定的焦慮、緊張性特質(zhì)[32]。S-AI和T-AI均含有20項(xiàng)問(wèn)題。S-AI的反應(yīng)選項(xiàng)可評(píng)估當(dāng)前情緒的強(qiáng)度:1)一點(diǎn)也不，2)有點(diǎn)，3)一般，4)非常；T-AI的反應(yīng)選項(xiàng)可評(píng)估感覺(jué)的頻率:1)幾乎從不，2)有時(shí)，3)經(jīng)常，4)幾乎總是。目前，STAI的簡(jiǎn)短版本已被開(kāi)發(fā)。陳熊虎等[33]在探究音樂(lè)療法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者的影響時(shí)，采用STAI對(duì)其焦慮情緒評(píng)估，結(jié)果表明該療法可改善患者的不良情緒。OTAWARA等[31,33]運(yùn)用STAI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)前后的焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估比較，結(jié)果表明STAI是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮情緒的有效評(píng)估工具。VON VOGELSANG等[9]采用STAI對(duì)破裂后的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮水平進(jìn)行測(cè)量，并指出STAI的分?jǐn)?shù)在20～80分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越高[30]。T-AI與S-AI具有高度相關(guān)性，T-AI的重測(cè)信度較高于S-AI。STAI在國(guó)內(nèi)外測(cè)試均具有良好的信度和效度，其中文版T-AI內(nèi)部一致性信度為0.8825，中文版S-AI為0.9062[4,14,34]。但STAI的結(jié)構(gòu)效度在區(qū)分焦慮和抑郁方面存在一定的局限性，尤其是T-AI?？赡芘c該分量表是描述一種長(zhǎng)期存在的特征有關(guān)，臨床醫(yī)生和研究人員在檢測(cè)相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)焦慮情緒變化時(shí)，具有一定的限制[14]，一般來(lái)說(shuō)，出于這一局限性，許多人選擇單獨(dú)使用S-AI。

2.5 貝克抑郁量表修訂版

貝克抑郁量表修訂版(BDI-IA)于1993年被修訂[35]，用來(lái)評(píng)估與絕望和易怒相關(guān)的抑郁癥狀、負(fù)罪感、懲罰感以及身體癥狀(如疲勞、體重減輕)。BDI-IA含消極自我態(tài)度、消極情緒和軀體癥狀3個(gè)亞量表，共21個(gè)項(xiàng)目，是一份多項(xiàng)選擇自述問(wèn)卷。按0～3分4級(jí)評(píng)分法計(jì)分?？偡衷礁撸钟舭Y狀越嚴(yán)重，根據(jù)抑郁嚴(yán)重程度分為無(wú)抑郁(<10分)、輕度抑郁(10分～18分)、中度抑郁(19分～29分)和重度抑郁(≥30分)。12分為該量表的臨界值。WENZ等[36]于2016年運(yùn)用BDI-IA對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行評(píng)估，證實(shí)有效干預(yù)可降低不良情緒的發(fā)生率，并指出BDI-IA的內(nèi)部一致性和可靠性較高，Cronbach’s a系數(shù)約為0.85，敏感性為0.73，特異性為0.77；另有研究[37]表明子量表與總量表的預(yù)測(cè)能力無(wú)顯著差異。該量表為篩查工具，并非診斷工具，可能會(huì)高估患者的抑郁癥狀[37]。隨著B(niǎo)DI的不斷修訂，BDI-Ⅱ版本出現(xiàn)，盡管BDI-IA已被BDI-Ⅱ取代，它仍被廣泛使用，是心理健康領(lǐng)域中使用最廣泛的抑郁癥狀測(cè)量方法，但其在國(guó)內(nèi)尚未被推廣。

3 常用評(píng)估工具的異同點(diǎn)分析

上述用于測(cè)評(píng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的量表在條目評(píng)分、條目數(shù)量等方面的異同點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤焦慮及抑郁評(píng)估工具信息

表1(續(xù))

4 總結(jié)與展望

目前有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁評(píng)估工具尚無(wú)統(tǒng)一、客觀標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)內(nèi)，大部分評(píng)估工具得到廣泛應(yīng)用，且信效度良好，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要意義，其中SAS、SDS以及HAMA、HAMD應(yīng)用最為廣泛，而HADS、STAI和BDI-IA應(yīng)用較少，另外部分量表樣本量小，且樣本來(lái)源局限，未來(lái)應(yīng)增加此類(lèi)量表在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁評(píng)估相關(guān)研究中的應(yīng)用，擴(kuò)大樣本量及樣本來(lái)源，進(jìn)一步證實(shí)量表的有效性。上述量表大多已經(jīng)被漢化，都具有各自的特點(diǎn)，但缺乏本土特色且專(zhuān)門(mén)針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁情緒的評(píng)估工具，未來(lái)仍需進(jìn)一步對(duì)如何選取評(píng)估工具，選取何種評(píng)估工具進(jìn)行探討，并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，完善已有工具，研制出適合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者焦慮及抑郁情緒的評(píng)估工具，以期能科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者不良心理，進(jìn)而采取有效的心理干預(yù)措施，降低焦慮及抑郁對(duì)治療的影響。