劉詩(shī)穩(wěn)，周志東

(1.九江市第一人民醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332000； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的運(yùn)用和發(fā)展，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯。腘窩段坐骨神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)較為表淺，借助超聲引導(dǎo)容易觀察到其結(jié)構(gòu)，因此超聲引導(dǎo)被廣泛運(yùn)用于足踝部手術(shù)。然而坐骨神經(jīng)是人體最為粗大的外周神經(jīng)，按照不同的腘窩神經(jīng)阻滯進(jìn)針?lè)绞皆谧铚Ч矫嬉矔?huì)有所不同。如要達(dá)到其完善的阻滯需要大容量高濃度的局部麻醉藥才能取得滿意的起效時(shí)間和麻醉效果。再者腘窩內(nèi)有血管結(jié)構(gòu)，大容量高濃度的局部麻醉藥存在中毒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

腘窩段坐骨神經(jīng)及分支(脛神經(jīng)和腓總神經(jīng))周圍擁有完整鞘膜包裹。任彥紅等[2]通過(guò)組織學(xué)研究證明了腘窩段坐骨神經(jīng)鞘膜的完整性，并且在解剖學(xué)的角度進(jìn)一步給出了局部麻醉藥在坐骨神經(jīng)鞘膜內(nèi)擴(kuò)散的區(qū)域范圍。坐骨神經(jīng)鞘膜也會(huì)起到分隔局部麻醉藥與神經(jīng)的作用。目前通過(guò)PERLAS等[3]的方法可借助超聲引導(dǎo)將局部麻醉藥注入坐骨神經(jīng)鞘膜下進(jìn)行神經(jīng)阻滯。本研究旨在觀察在足踝手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)鞘膜下阻滯的效果，并通過(guò)與腘窩坐骨神經(jīng)鞘膜外阻滯比較來(lái)探討此種方法在足踝手術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第一人民醫(yī)院2017年9月至2019年9月收治的擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定或取內(nèi)固定術(shù)的足踝部(外踝)骨折患者60例，其中男36例，女24例；年齡18～75歲，體重45～85 kg，體重指數(shù)(BMI)20～32 kg·m-2,ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2周服用非甾體類抗炎藥，局部麻醉藥過(guò)敏者，術(shù)前存在中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙者，穿刺部位有感染者，不愿接受試驗(yàn)者，不能溝通配合者。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，實(shí)施前患者均簽署知情同意書。

1.2 神經(jīng)阻滯方法

1.2.1 儀器與材料

邁瑞M7便攜超聲，配備7L4S(5.0～10.0 mHz)線陣探頭；穿刺針：PAJUNK(22 G,0.7 mm×80 mm)短斜面神經(jīng)阻滯針；1%羅哌卡因(100 mg：10 mL,瑞典阿斯利康公司)。

1.2.2 麻醉前準(zhǔn)備

患者入室，開放靜脈通路輸入復(fù)方氯化鈉4～5 mL·kg-1,進(jìn)行多功能參數(shù)檢測(cè)。向患者交代麻醉實(shí)施所需的注意事項(xiàng)，囑咐患者取患肢朝上側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)稍作屈曲。消毒鋪巾后行外側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，所有操作由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.2.3 神經(jīng)阻滯

將無(wú)菌超聲探頭垂直股骨放在腘窩橫紋表面，稍作滑動(dòng)找到腘動(dòng)脈。在腘動(dòng)脈的淺層找到兩團(tuán)高回聲蜂窩狀類圓形結(jié)構(gòu)。使探頭向下肢近端滑動(dòng)，觀察兩團(tuán)高回聲結(jié)構(gòu)出現(xiàn)由淺入深并匯聚為一團(tuán)高回聲結(jié)構(gòu)，以此確定該處神經(jīng)為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)匯合成的坐骨神經(jīng)。觀察組運(yùn)用超聲定位腘窩坐骨神經(jīng)分叉處后，采用平面內(nèi)法用超聲引導(dǎo)在坐骨神經(jīng)周圍小劑量注入5 mL的生理鹽水，當(dāng)超聲顯示坐骨神經(jīng)旁呈現(xiàn)包裹神經(jīng)分布的類圓形暗區(qū)后，說(shuō)明此時(shí)穿刺針進(jìn)入腘窩段坐骨神經(jīng)鞘膜內(nèi)，并注射總量10 mL的0.5%羅哌卡因(封三圖1)。注射結(jié)束后超聲探頭掃描腘窩橫紋處脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)旁的橫截面形態(tài)。

圖1 坐骨神經(jīng)鞘膜下阻滯 圖2 坐骨神經(jīng)鞘膜外阻滯

對(duì)照組以同樣的方法在坐骨神經(jīng)分叉附近小劑量注入5 mL的生理鹽水，當(dāng)超聲顯示坐骨神經(jīng)旁出現(xiàn)不對(duì)稱擴(kuò)散時(shí)，注入總量15 mL的0.5%羅哌卡因(封三圖2)，并在注射的同時(shí)將針頭在超聲圖像的液性暗區(qū)內(nèi)小幅調(diào)整方向使藥液盡可能包裹神經(jīng)干，注射結(jié)束后同樣用超聲觀察腘橫紋處的橫截面形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組操作時(shí)間、神經(jīng)內(nèi)注射發(fā)生率、注射成功率、麻醉成功率、足踝區(qū)域感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯起效和恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中添加芬太尼發(fā)生率及術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況。1)操作時(shí)間：從超聲開始掃描目標(biāo)神經(jīng)到完成后撤針的時(shí)間。2)注射成功標(biāo)準(zhǔn)：超聲記錄神經(jīng)阻滯藥物注射后坐骨神經(jīng)橫斷面的形態(tài)，同時(shí)將超聲探頭掃描并記錄腘窩橫紋處脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)橫斷面的形態(tài)。鞘膜下注射成功為超聲圖像在坐骨神經(jīng)分叉處呈現(xiàn)環(huán)繞坐骨神經(jīng)分布的類圓形低回聲暗區(qū)，在腘窩橫紋處脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)旁出現(xiàn)“面包圈”樣的低回聲暗區(qū)；鞘膜外注射成功為超聲顯示坐骨神經(jīng)旁出現(xiàn)不對(duì)稱擴(kuò)散，在腘窩橫紋處脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)旁未出現(xiàn)“面包圈”樣的低回聲暗區(qū)。3)神經(jīng)內(nèi)注射評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：注射局部麻醉藥前后坐骨神經(jīng)在超聲下的橫截面積擴(kuò)大≥15%[4]。以上超聲對(duì)比圖片由一位高年資麻醉醫(yī)師(非操作者)予以評(píng)判。4)足踝區(qū)域感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯起效和恢復(fù)時(shí)間：按文獻(xiàn)[5]脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯標(biāo)準(zhǔn)記錄患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效和恢復(fù)時(shí)間。5)麻醉成功標(biāo)準(zhǔn)：麻醉效果共分為3級(jí)，患者在整個(gè)手術(shù)當(dāng)中無(wú)任何痛苦為1級(jí)，在手術(shù)當(dāng)中需要添加阿片類輔助藥物為2級(jí)，在術(shù)中即使添加阿片類藥物也無(wú)法完成手術(shù)為3級(jí)；1級(jí)和2級(jí)認(rèn)為麻醉成功，3級(jí)為麻醉失敗。如出現(xiàn)麻醉失敗改為全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。6)術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后1周麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況，包括區(qū)域感覺(jué)異常、活動(dòng)受限、肌力減退等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 操作時(shí)間、神經(jīng)內(nèi)注射發(fā)生率、注射成功率及麻醉成功率

觀察組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、神經(jīng)內(nèi)注射發(fā)生率分別為(4.2±0.5)min、0.0%(0/30)，較對(duì)照組的(4.8±0.6)min、10.0%(3/30)顯著減少(P<0.05)；注射成功率、麻醉成功率分別為93.3%(28/30)、100.0%(28/28)，較對(duì)照組的76.7%(23/30)、87.0%(20/23)顯著增加(P<0.05)。對(duì)照組局部麻醉失敗3例患者改為全身麻醉完成手術(shù)。

2.3 足踝區(qū)域感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯起效和恢復(fù)時(shí)間

觀察組脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)感覺(jué)起效時(shí)間較對(duì)照組顯著減少(P<0.01)，感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組顯著增加(P<0.01)；2組脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯起效、恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效與恢復(fù)時(shí)間比較

2.4 術(shù)中添加芬太尼及術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)中添加芬太尼發(fā)生率為3.6%(1/28)，較對(duì)照組的21.7%(5/23)顯著減少(P<0.05)；2組術(shù)后1周均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

足踝手術(shù)部位位于肢體末端，主要由足踝內(nèi)測(cè)的隱神經(jīng)和坐骨神經(jīng)分支所支配。臨床上主要通過(guò)椎管內(nèi)阻滯技術(shù)來(lái)完成手術(shù)。但是椎管內(nèi)麻醉也伴隨著其不良反應(yīng)，如影響健側(cè)肢體、對(duì)循環(huán)的影響明顯、術(shù)后發(fā)生低顱壓的風(fēng)險(xiǎn)等[6]。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展可以將局部麻醉藥液準(zhǔn)確地注射到神經(jīng)周圍進(jìn)行目標(biāo)神經(jīng)阻滯。對(duì)于腘窩段坐骨神經(jīng)，由于距皮膚較表淺且粗大、容易辨別其形態(tài)，超聲阻滯操作要求較低，備受臨床醫(yī)生所青睞。但是在此處運(yùn)用不同的進(jìn)針位置而獲得的神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間上有較大的差距。有研究[7]表明腘窩坐骨神經(jīng)由內(nèi)向外依次由神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜和神經(jīng)鞘膜組成。隨著對(duì)腘窩段坐骨神經(jīng)局部解剖結(jié)構(gòu)深入研究，逐漸發(fā)現(xiàn)在腘窩段坐骨神經(jīng)的神經(jīng)外膜外還有另一層完整的鞘膜組織。2001年VLOKA等[8]發(fā)現(xiàn)在腘窩處脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)兩支神經(jīng)共同包裹于坐骨神經(jīng)鞘膜內(nèi)，直至腘窩橫紋上7～12 cm處，兩支神經(jīng)分開后再由各自的筋膜鞘所包裹。因此在坐骨神經(jīng)鞘膜外注射和鞘膜內(nèi)注射會(huì)出現(xiàn)阻滯時(shí)間上的差異。

本研究結(jié)果顯示脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)在感覺(jué)起效、維持時(shí)間上鞘膜下組明顯快于鞘膜外組，說(shuō)明了鞘膜下注射阻滯能夠帶來(lái)更快的感覺(jué)阻滯效果，減少患者麻醉等待時(shí)間。CAPPELLERI等[9]還發(fā)現(xiàn)，鞘膜下注射能降低局部麻醉藥劑量，小劑量的麻醉藥就能達(dá)到有效的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯，從而降低全身毒性的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還顯示鞘膜下組在操作時(shí)間和注射成功率方面要優(yōu)于鞘膜外組，顯示出鞘膜下組操作較鞘膜外組更為快速和精準(zhǔn)。在麻醉效果成功率方面鞘膜下組也要高于鞘膜外組，說(shuō)明鞘膜下組阻滯鎮(zhèn)痛效果更能滿足足踝手術(shù)的要求。據(jù)報(bào)道[10]，在神經(jīng)阻滯穿刺過(guò)程中，當(dāng)阻滯針穿透神經(jīng)外膜時(shí)，被局部麻醉藥液所推開的多數(shù)是神經(jīng)組織而非堅(jiān)韌的神經(jīng)外膜，藥液會(huì)在神經(jīng)外膜下造成神經(jīng)內(nèi)注射。本研究鞘膜下組未發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射，而鞘膜外組出現(xiàn)3例(10.0%)神經(jīng)內(nèi)注射，說(shuō)明采用鞘膜下注射是相對(duì)安全的。本研究采用雙人對(duì)比超聲圖像的方法來(lái)確定局部麻醉藥是否準(zhǔn)確地注射到鞘膜下，主要由于超聲設(shè)備在分辨率上還是有所欠缺，無(wú)法完全分辨清楚坐骨神經(jīng)鞘膜的形態(tài)，大多只能依賴于液體擴(kuò)張后的超聲圖像和遠(yuǎn)端的神經(jīng)出現(xiàn)鞘膜下液性暗區(qū)去加以辨別。因此麻醉藥液也無(wú)法完全注射于鞘膜下和神經(jīng)外模之間，所以研究結(jié)果在神經(jīng)阻滯的時(shí)間上會(huì)存在一定的偏差。本研究顯示術(shù)后1周內(nèi)2組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，證實(shí)了2種神經(jīng)阻滯方法在足踝手術(shù)上的應(yīng)用都較為安全。

綜上所述，腘窩段坐骨神經(jīng)鞘膜下阻滯相比鞘膜外阻滯擁有更短的操作時(shí)間，更快的感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，能夠很好地滿足外踝手術(shù)所需的鎮(zhèn)痛，并且術(shù)后并發(fā)癥也較少。