汪海燕，邊 琪，郭志勇

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，上海 200433）

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成學(xué)?；A(chǔ)教育后，在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實(shí)踐能力為主的系統(tǒng)性培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式。

1 住培現(xiàn)狀

1.1 住培的重要意義

住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。1993年，國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，全國(guó)各地開始結(jié)合各地條件及需求初步探索住培模式。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又正式公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》。2015年全國(guó)各省市全面啟動(dòng)臨床住培工作，目前，我國(guó)住培工作基本全面實(shí)施[1-2]。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育和住培制度強(qiáng)調(diào)對(duì)受培訓(xùn)者個(gè)人能力的培養(yǎng)，主要有6大核心能力，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)素養(yǎng)、臨床醫(yī)療能力、醫(yī)患溝通能力、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練能力。我國(guó)衛(wèi)計(jì)委提出的規(guī)培目標(biāo)是，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)和輸送具有高尚的職業(yè)道德、扎實(shí)的臨床專業(yè)知識(shí)、良好的人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、能獨(dú)立承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[3]。王鵬鵬等[4]認(rèn)為以勝任力為導(dǎo)向的住培課程體系應(yīng)包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、健康教育與健康促進(jìn)、科研與教學(xué)、醫(yī)療管理、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通6個(gè)核心能力。自我國(guó)實(shí)施住培政策以來，很多住培基地對(duì)培訓(xùn)模式進(jìn)行了探索，如導(dǎo)師帶教制、導(dǎo)師—學(xué)長(zhǎng)制、六步問答法、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)分期培訓(xùn)考核制等，旨在培養(yǎng)出具有以上核心能力的合格住院醫(yī)生，取得了不錯(cuò)效果[5-7]，住培醫(yī)生在醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床醫(yī)療能力以及科研等方面均有了較大提高。

1.2 住培存在的問題

在取得階段性成果的同時(shí)，也存在一些問題。住培醫(yī)生以住院醫(yī)生身份在住培基地參加培訓(xùn)，作為一線醫(yī)生，被要求分管病床且每天上下午各查房一次、門急診值班、書寫病歷、醫(yī)囑錄入、病例匯報(bào)等，經(jīng)常不能按時(shí)下班[8-9]。繼而出現(xiàn)了以下3種情況：一是住培醫(yī)生醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神等醫(yī)學(xué)人文方面的培養(yǎng)成效不顯著[10-11]。二是住培醫(yī)生心理問題檢出率高[12]，心理問題的產(chǎn)生與擔(dān)心醫(yī)囑錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)以及不理想的醫(yī)患、醫(yī)護(hù)等同事關(guān)系有一定關(guān)系。三是住培醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范率高。本科室70%的醫(yī)囑由住培醫(yī)生開出，筆者對(duì)科室近半年的靜配拒配醫(yī)囑進(jìn)行回顧分析，其中約80%是由于醫(yī)囑不規(guī)范造成，且患者的出院帶藥錯(cuò)誤事件中，90%以上是因?yàn)樽∨噌t(yī)生與患者溝通不暢造成，這些給護(hù)士、患者以及住培醫(yī)生本人都造成了不良影響。

1.3 腎內(nèi)科住培特點(diǎn)

一是患者病情復(fù)雜。腎內(nèi)科患者多以慢性腎病為主，并發(fā)癥多，尤其是透析并發(fā)癥，在心臟、呼吸、消化、血液以及皮膚等多系統(tǒng)都有累及，對(duì)住培醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)要求較高。二是不規(guī)范醫(yī)囑較多。腎病患者服藥的種類多、頻次高、個(gè)體差異性大，醫(yī)囑出錯(cuò)比例較高。三是患者期望值高。腎內(nèi)科患者重復(fù)住院率較高，“久病成良醫(yī)”，患者對(duì)疾病有一定認(rèn)知，對(duì)住培醫(yī)生的期望值較高。四是患者對(duì)腎內(nèi)科?？谱o(hù)士信任度較高。腹膜透析、血液透析、慢性腎臟病管理等均設(shè)有?？谱o(hù)士，其專業(yè)知識(shí)及技能全面，在與患者長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年的相處中，在患者心目中信任度較住培醫(yī)生高。五是工作量大。腎內(nèi)科門診量大，操作（腎穿刺活檢術(shù)、腹透管安置術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)及修補(bǔ)術(shù)、靜脈置管術(shù)等）多，占用了醫(yī)生大量時(shí)間。而住培醫(yī)生在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間多為1～3個(gè)月，時(shí)間短，周轉(zhuǎn)快，適應(yīng)慢?；谝陨细鞣N原因，住培醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑重復(fù)率高、錯(cuò)誤多，下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間晚，這不僅會(huì)增加醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的矛盾，甚至?xí)斐舍t(yī)療隱患，對(duì)住培醫(yī)生的自信心也會(huì)造成一定打擊。

2 護(hù)士參與腎內(nèi)科醫(yī)生住培的探索

2.1 護(hù)士參與腎內(nèi)科住培的可行性

在臨床工作中，醫(yī)療和護(hù)理兩者是密不可分，缺一不可的。良好的醫(yī)護(hù)合作是提高醫(yī)療、護(hù)理水平，診治疾病，促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證。醫(yī)護(hù)合作是否融洽以及醫(yī)護(hù)之間信息傳遞是否流暢，直接影響患者的治療效果[13]。醫(yī)護(hù)矛盾的存在，影響了醫(yī)護(hù)之間的正常協(xié)作，也降低了護(hù)理工作效率。醫(yī)護(hù)合作不良是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要因素[14]。因此，醫(yī)護(hù)一體化工作模式越來越受到重視，也取得了較好效果[15-18]。目前臨床中，護(hù)士與住培醫(yī)生接觸最為密切，兩者都是主要的患者資料收集者、治療的具體實(shí)施者，尤其是在內(nèi)科表現(xiàn)更為突出。而護(hù)士與患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者脾氣、性格等都很了解，無論是對(duì)病情資料的收集還是醫(yī)生和患者溝通中都能起到較好的促進(jìn)作用。因此，有研究提出將護(hù)理培訓(xùn)融入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中，可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間建立健康、良好的互補(bǔ)型關(guān)系[19-21]，共同提高醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院構(gòu)建和諧就醫(yī)環(huán)境做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。美國(guó)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心就將非醫(yī)生師資（藥師、社工等）納入醫(yī)生培訓(xùn)的師資隊(duì)伍中[22]。劉繼海等[23]也曾經(jīng)提出“團(tuán)隊(duì)甚至是跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的教學(xué)與考核是目前住培師資隊(duì)伍所缺乏的能力”。因此，將一定專業(yè)能力的護(hù)士納入住培醫(yī)生培訓(xùn)中值得嘗試。

2.2 護(hù)士參與腎內(nèi)科住培的方法

由護(hù)士長(zhǎng)、腹透護(hù)士、慢性腎臟病護(hù)士以及病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)4人組成帶教團(tuán)隊(duì)，收集近3個(gè)月的不規(guī)范醫(yī)囑，對(duì)口服藥、靜脈用藥、化驗(yàn)、檢查等不規(guī)范醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，并采用頭腦風(fēng)暴法制訂對(duì)策。對(duì)常見的共性錯(cuò)誤，利用新一批住培醫(yī)生入科的崗前培訓(xùn)機(jī)會(huì)，通過幻燈講解、規(guī)范醫(yī)囑示例張貼等形式，幫助住培醫(yī)生提高對(duì)常見共性問題的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)囑規(guī)范率。對(duì)于腹膜透析、血液透析等一些既專科又煩瑣的醫(yī)囑，由?？谱o(hù)士建立微信群，將相應(yīng)主診組的住院醫(yī)生拉進(jìn)群，醫(yī)囑開出后提醒檢查，第一時(shí)間將不規(guī)范的醫(yī)囑拍照發(fā)到群里，提醒醫(yī)生修改。責(zé)任組長(zhǎng)就出院患者的出院帶藥及時(shí)與住培醫(yī)生進(jìn)行溝通確認(rèn)，重點(diǎn)核對(duì)出院帶藥的廠家、劑量、種類。

2.3 護(hù)士參與腎內(nèi)科住培的初步效果

護(hù)士參與腎內(nèi)科醫(yī)生住培后半年，科室靜配醫(yī)囑不合格率從0.69%下降至0.44%，出院帶藥錯(cuò)誤率由原先的1.56%下降至1.24%，口服藥、檢查和化驗(yàn)錯(cuò)誤率分別由原先的0.51%、1.71%和1.46%下降至0.39%、0.82%和1.10%。各項(xiàng)不規(guī)范醫(yī)囑的比例均出現(xiàn)不同程度下降。