楊 冬，張 軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓(xùn)中存在的問(wèn)題和解決對(duì)策

楊 冬，張 軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

建立合理的婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓(xùn)制度，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床思維訓(xùn)練，多渠道訓(xùn)練住院醫(yī)生的臨床技能，分階段、有目標(biāo)地實(shí)施培養(yǎng)計(jì)劃，有助于合格住院醫(yī)生的培養(yǎng)。

婦產(chǎn)科；住院醫(yī)生；培訓(xùn)策略

住院醫(yī)生的培養(yǎng)關(guān)系到每位住院醫(yī)生的發(fā)展，而且與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)。培養(yǎng)出合格的住院醫(yī)生是每位住院醫(yī)生培訓(xùn)基地工作人員的職責(zé)。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體制大多采用的是五年制本科教育制度，但本科階段的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育和臨床實(shí)習(xí)不能鍛煉醫(yī)學(xué)生承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)臨床工作的能力，只有繼續(xù)在教學(xué)條件較好的醫(yī)院通過(guò)上級(jí)醫(yī)生的帶領(lǐng)和指導(dǎo)，才可能被逐步訓(xùn)練成為合格的專(zhuān)科醫(yī)生。部分院校開(kāi)設(shè)七年制或八年制臨床醫(yī)學(xué)教育，學(xué)生在結(jié)束5年的基礎(chǔ)教育后進(jìn)行臨床研究生培訓(xùn)。臨床研究生雖然接受了研究生階段的臨床訓(xùn)練，但是在培養(yǎng)過(guò)程中，多數(shù)學(xué)生忙于完成畢業(yè)論文，并未達(dá)到與其學(xué)位相符的臨床技能水平。另外，婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅需要具備豐富的理論知識(shí)，還需要具備較高的臨床技能，尤其婦產(chǎn)科學(xué)關(guān)系著母嬰健康，常常涵蓋多學(xué)科交叉的內(nèi)容，從醫(yī)學(xué)生成為合格的婦產(chǎn)科住院醫(yī)生是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。我科在申報(bào)北京市婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓(xùn)基地的過(guò)程中，不斷總結(jié)我科住院醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，并加以改進(jìn)，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 在婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓(xùn)中存在的問(wèn)題

1.1 住院醫(yī)生專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)欠缺，缺乏融會(huì)貫通的能力

雖然住院醫(yī)生已經(jīng)完成了臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)，甚至臨床研究生階段的學(xué)習(xí)，但多數(shù)住院醫(yī)生對(duì)于專(zhuān)科知識(shí)仍然十分缺乏，同時(shí)缺乏自主學(xué)習(xí)的能力，并且不能把理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，尤其在婦產(chǎn)科培訓(xùn)中表現(xiàn)較為突出。醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展進(jìn)步，婦產(chǎn)科學(xué)教材的內(nèi)容不能滿足臨床實(shí)踐的需求，然而在實(shí)際工作中，多數(shù)住院醫(yī)生缺乏主動(dòng)查閱文獻(xiàn)和其他專(zhuān)業(yè)書(shū)籍的能力，這也直接導(dǎo)致了對(duì)臨床問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和分析不足。

1.2 缺少臨床操作的機(jī)會(huì)

婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能培訓(xùn)是婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓(xùn)的重要內(nèi)容。由于目前醫(yī)患矛盾突出，患者對(duì)低年資醫(yī)生缺乏信任，且婦產(chǎn)科疾病常常涉及隱私或社會(huì)問(wèn)題，直接關(guān)系著母嬰健康，導(dǎo)致住院醫(yī)生缺少臨床操作機(jī)會(huì)，臨床技能難以得到提高。

1.3 缺乏合理的培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度

雖然北京市為住院醫(yī)生的培訓(xùn)制訂了培養(yǎng)計(jì)劃和要求，但是在實(shí)施過(guò)程中依然存在一些問(wèn)題。不同學(xué)制和不同院校畢業(yè)的住院醫(yī)生學(xué)習(xí)和工作能力不同，不同年資住院醫(yī)生的臨床工作能力也存在差異。因此，面對(duì)能力參差不齊的住院醫(yī)生采用同一培訓(xùn)計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)存在著一定的盲目性，顯然不能適應(yīng)不同住院醫(yī)生的培養(yǎng)需要。

1.4 臨床帶教教師的能力有待提高

雖然我院是首都醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，承擔(dān)了臨床教學(xué)工作，但是繁重的臨床工作導(dǎo)致部分帶教教師不重視臨床帶教工作，帶教意識(shí)淡薄，不重視對(duì)住院醫(yī)生的培養(yǎng)。另外，個(gè)別帶教教師知識(shí)陳舊，不具備培養(yǎng)住院醫(yī)生的能力。

2 婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓(xùn)策略

2.1 建立合理的住院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃和制度

我們對(duì)住院醫(yī)生實(shí)行了低年資住院醫(yī)生和高年資住院醫(yī)生分階段培養(yǎng)制度，逐步提高其臨床工作能力。對(duì)于低年資住院醫(yī)生還采用了逐級(jí)培訓(xùn)管理，對(duì)于第一年的住院醫(yī)生主要進(jìn)行婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識(shí)和技能培養(yǎng)，學(xué)習(xí)產(chǎn)科、婦科、計(jì)劃生育的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，安排其在相應(yīng)的專(zhuān)科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，力求在一年內(nèi)掌握婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)，并可以參加急診室和手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。第二年和第三年的住院醫(yī)生在輪轉(zhuǎn)期間多學(xué)習(xí)不同病種，增加臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容，并賦予其監(jiān)督和帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生的職責(zé)。在低年資住院醫(yī)生培訓(xùn)期間，專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)側(cè)重于婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本操作，并合理安排其到相關(guān)科室的交流學(xué)習(xí)。我科是北京市心臟病孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診中心，婦產(chǎn)科醫(yī)生必須具備一定的心臟病診治相關(guān)知識(shí)。針對(duì)這一現(xiàn)狀，邀請(qǐng)麻醉科等相關(guān)科室的專(zhuān)家和婦產(chǎn)科高年資醫(yī)生為住院醫(yī)生進(jìn)行心臟病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。第四年的高年資住院醫(yī)生主要進(jìn)行臨床操作技能的培養(yǎng)，并融入臨床科研思維的培訓(xùn)。第五年住院醫(yī)生為總住院醫(yī)生。同時(shí)，鼓勵(lì)住院醫(yī)生參加院外繼續(xù)教學(xué)項(xiàng)目的培訓(xùn)，以開(kāi)闊眼界。在每個(gè)專(zhuān)業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，由教學(xué)秘書(shū)安排考核，不合格人員需要延期培訓(xùn)。通過(guò)對(duì)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱要求的細(xì)化和實(shí)行分層管理，各級(jí)住院醫(yī)生認(rèn)清了自己的培訓(xùn)目標(biāo)，增強(qiáng)了工作的積極主動(dòng)性。

2.2 加強(qiáng)帶教教師的教學(xué)意識(shí)

在臨床培訓(xùn)中，教研室要求各專(zhuān)業(yè)組帶教教師定期為住院醫(yī)生安排臨床專(zhuān)題講座，內(nèi)容需貼合住院醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容；各專(zhuān)業(yè)組主任定期進(jìn)行教學(xué)查房，針對(duì)疑難病例進(jìn)行討論和講授相應(yīng)新進(jìn)展。通過(guò)加強(qiáng)教學(xué)管理，促進(jìn)各帶教教師學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科理論知識(shí)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

2.3 強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)生對(duì)婦產(chǎn)科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)

婦產(chǎn)科學(xué)近年來(lái)發(fā)展迅速，臨床工作常常涉及多學(xué)科交叉內(nèi)容，因此，具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)是從事臨床工作的基礎(chǔ)[1]。選擇婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生都較重視手術(shù)，而忽略對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。針對(duì)這一現(xiàn)象，帶教教師在日常查房中，應(yīng)對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行提問(wèn)，督促其學(xué)習(xí)基本理論知識(shí)，并要求住院醫(yī)生針對(duì)臨床問(wèn)題閱讀相關(guān)參考書(shū)籍或查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

2.4 在臨床帶教中引入循證醫(yī)學(xué)思維

在傳統(tǒng)的住院醫(yī)生培訓(xùn)中，多采用言傳身教的教學(xué)模式，其弊端在于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力差、獨(dú)立分析問(wèn)題的能力差，不利于學(xué)生獨(dú)立思考能力、創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。因此，我們?cè)趥鹘y(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上引入循證醫(yī)學(xué)思維，培養(yǎng)住院醫(yī)生的自主學(xué)習(xí)能力、批判性思考問(wèn)題能力等。循證醫(yī)學(xué)的思維模式有助于住院醫(yī)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀[2]。

我們主要針對(duì)疑難病例的處理，要求住院醫(yī)生遵照循證醫(yī)學(xué)的基本步驟，即提出問(wèn)題—查尋證據(jù)—評(píng)價(jià)證據(jù)—篩選證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)，來(lái)對(duì)疑難病例進(jìn)行處理。首先要求住院醫(yī)生提出需解決的臨床問(wèn)題，再利用互聯(lián)網(wǎng)快速查詢(xún)數(shù)據(jù)庫(kù)，查找解決問(wèn)題最新、最佳的證據(jù)，并對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，結(jié)合具體病例的實(shí)際情況制訂診斷及治療方案。同時(shí)，帶教教師幫助住院醫(yī)生選擇優(yōu)質(zhì)的文獻(xiàn)作為治療或診斷的依據(jù)。通過(guò)這種模式培養(yǎng)住院醫(yī)生自主學(xué)習(xí)和分析臨床問(wèn)題的能力，同時(shí)鍛煉文獻(xiàn)檢索、查閱資料、歸納總結(jié)的能力等。

2.5 培養(yǎng)愛(ài)傷觀念，多渠道進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)

婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，應(yīng)該讓住院醫(yī)生有更多機(jī)會(huì)進(jìn)行臨床操作技能訓(xùn)練。鑒于醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)狀，尤其要注意培養(yǎng)住院醫(yī)生的愛(ài)傷觀念和醫(yī)德。婦產(chǎn)科的臨床操作常涉及患者隱私，因此在操作中首先需要注意保護(hù)患者隱私，其次要讓住院醫(yī)生在操作前熟悉操作流程，適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥以及相應(yīng)的治療等內(nèi)容。帶教教師要耐心引導(dǎo)，盡量讓住院醫(yī)生多動(dòng)手，并盡可能傳授臨床經(jīng)驗(yàn)，不能嫌麻煩而包辦代替。術(shù)后要求住院醫(yī)生寫(xiě)操作記錄，并認(rèn)真總結(jié)體會(huì)。對(duì)于一些急救操作的培訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)借助模型和多媒體等教學(xué)手段，如新生兒復(fù)蘇術(shù)，不能讓臨床技能生疏的住院醫(yī)生直接對(duì)新生兒進(jìn)行操作。我們借助模型對(duì)婦產(chǎn)科住院醫(yī)生進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，以達(dá)到熟練掌握的目的。手術(shù)技能的訓(xùn)練也可借助模擬器和多媒體教學(xué)，通過(guò)觀看手術(shù)視頻結(jié)合模擬器練習(xí)，可增強(qiáng)住院醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作的認(rèn)識(shí)，減少實(shí)際手術(shù)中的失誤，避免對(duì)患者的損傷。

通過(guò)5年有計(jì)劃的住院醫(yī)生培訓(xùn)，無(wú)論是專(zhuān)業(yè)理論水平還是技能操作水平均會(huì)得到很大提高，而且對(duì)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維非常有益。一旦完成住院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃，住院醫(yī)生即可承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)的臨床工作。因此，我們應(yīng)該重視住院醫(yī)師培訓(xùn)，不斷完善住院醫(yī)生培訓(xùn)制度，為住院醫(yī)生今后的發(fā)展建立一定的平臺(tái)和創(chuàng)造良好的環(huán)境。

[1]段濤.產(chǎn)科臨床思維[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（4）：265-267.

[2]張琛，陳正堂.建議醫(yī)學(xué)院盡快開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（1）：102-104.

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