梁芳芳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

診斷學(xué)是學(xué)習(xí)掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)，課程學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是臨床實(shí)踐，通過學(xué)習(xí)采集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查、病歷書寫等，培養(yǎng)臨床思維和強(qiáng)化實(shí)踐能力，為后續(xù)臨床學(xué)科的學(xué)習(xí)及臨床醫(yī)療工作的執(zhí)行奠定了基礎(chǔ)，而良好的教學(xué)效果依賴于學(xué)生的積極參與和反復(fù)實(shí)踐。

1 診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的本科診斷學(xué)教學(xué)多以理論課與實(shí)驗(yàn)見習(xí)課相結(jié)合的方式授課。理論課多采用大課講授的傳統(tǒng)方式，一位教師給上百位學(xué)生上課，以學(xué)科為中心、教師為主體，學(xué)生被動接受知識，即LBL教學(xué)。實(shí)驗(yàn)見習(xí)課多采用小班授課的方式，LBL為主，教師先示范，學(xué)生模擬操作，部分院校輔以PBL、CBL等。后兩種教學(xué)方式較LBL教學(xué)更能調(diào)動學(xué)生的積極性，然而在實(shí)際運(yùn)用中均存在一些缺點(diǎn)，如兩者均強(qiáng)調(diào)學(xué)生自學(xué)、自評，打破了基礎(chǔ)理論教學(xué)的完整性，不利于學(xué)生全面發(fā)展，另外對于基礎(chǔ)差、自學(xué)能力差的學(xué)生，教學(xué)效果不佳[1]。診斷學(xué)知識覆蓋面廣，學(xué)生需要反復(fù)實(shí)踐和操作才能熟練掌握常見的基本診斷學(xué)知識和技能，但是目前面臨著內(nèi)容多課時少的矛盾，傳統(tǒng)教學(xué)模式難以滿足。改變傳統(tǒng)授課方式，重視知識的內(nèi)化與運(yùn)用，強(qiáng)化實(shí)踐能力，培養(yǎng)臨床思維，探討和改進(jìn)診斷學(xué)教學(xué)模式勢在必行。

2 “翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式的由來和發(fā)展

翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）的起源歸功于喬納森·伯爾曼和亞倫·薩姆斯這兩位美國高中化學(xué)教師。2007年前后，他們?yōu)榱私o缺課的學(xué)生補(bǔ)課，將PPT演示文稿和錄制的教師實(shí)時講解的音頻傳到互聯(lián)網(wǎng)上，供學(xué)生下載并自主學(xué)習(xí)。2011年“可汗學(xué)院”興起，提供了大量免費(fèi)的優(yōu)質(zhì)教學(xué)視頻，將“翻轉(zhuǎn)課堂”的影響力擴(kuò)展至全美乃至全球。翻轉(zhuǎn)課堂不但拓展了教學(xué)內(nèi)容，更重要的是“翻轉(zhuǎn)”了教學(xué)方法。傳統(tǒng)教學(xué)模式是“課堂上聽教師講解，課后回家做作業(yè)”，翻轉(zhuǎn)課堂變成“課前在家里看教師的視頻講解，課堂上在教師指導(dǎo)下做作業(yè)（或?qū)嶒?yàn)）”。2011年，加拿大《環(huán)球郵報》評選“翻轉(zhuǎn)課堂”為“影響課堂教學(xué)的重大技術(shù)變革”。

混合式教學(xué)最早出現(xiàn)在2000年，此后十幾年中，其理論和實(shí)踐研究在全球范圍內(nèi)得到迅速發(fā)展?；旌鲜浇虒W(xué)是將傳統(tǒng)面對面教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合，基于Web技術(shù)，結(jié)合視頻、音頻、文本、圖形、動畫等多種多媒體技術(shù)，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果[2]。混合式教學(xué)借助網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)，整合各種教學(xué)資源，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)。目前混合式教學(xué)方法在我國發(fā)展正處于進(jìn)步階段，沒有形成完善的混合式教學(xué)方法，仍處于實(shí)踐探索階段?；旌鲜浇虒W(xué)主要應(yīng)用的是基于慕課、微課或“翻轉(zhuǎn)課堂”的混合式教學(xué)模式。

3 “翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式在診斷學(xué)教學(xué)中的構(gòu)建與實(shí)施

3.1 “翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式課前構(gòu)建

絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都建立了網(wǎng)絡(luò)校園和完善的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，多媒體教室普及，部分院校已配備虛擬仿真實(shí)訓(xùn)軟件和建設(shè)醫(yī)學(xué)模擬中心。大學(xué)生基本人手一部手機(jī)和電腦，五花八門的學(xué)習(xí)App和網(wǎng)站應(yīng)有盡有，新生代的他們精通電子產(chǎn)品的運(yùn)用，這為混合式教學(xué)奠定了基礎(chǔ)條件。混合式教學(xué)模式對教師的要求較高，不但需要具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識，而且需要接受信息技術(shù)素養(yǎng)的專業(yè)培訓(xùn)。在教學(xué)準(zhǔn)備階段，教師需根據(jù)教學(xué)大綱、教學(xué)目的、實(shí)際需要準(zhǔn)備教學(xué)資源和設(shè)計教學(xué)活動。考慮到學(xué)生接受知識的特點(diǎn)和滿足移動網(wǎng)絡(luò)“隨時隨地”學(xué)習(xí)的要求，通常建議將診斷學(xué)的各個章節(jié)內(nèi)容細(xì)分為若干獨(dú)立的、小模塊化的知識點(diǎn)，形式有視頻、微課、PPT等。教學(xué)視頻可以由診斷學(xué)教研室自行錄制或者使用網(wǎng)絡(luò)上優(yōu)秀的開放教育資源，最好控制在5～10分鐘。例如在體格檢查部分，可以按系統(tǒng)制作規(guī)范化操作視頻，配合精確、生動的語言進(jìn)行講解，使各個操作環(huán)節(jié)重點(diǎn)突出。教學(xué)活動設(shè)計根據(jù)教學(xué)內(nèi)容需要，部分課程采取“翻轉(zhuǎn)課堂”模式，劃分學(xué)習(xí)小組、布置學(xué)習(xí)任務(wù)和作業(yè)、制定評價標(biāo)準(zhǔn)等。教師還需要追蹤了解學(xué)生的在線學(xué)習(xí)情況和督促學(xué)生學(xué)習(xí)，承擔(dān)在線答疑與指導(dǎo)工作，重視課前師生交流，既可以考查學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，又可以引導(dǎo)學(xué)生更積極地參與線上學(xué)習(xí)。教師線上答疑和指導(dǎo)可以多渠道并進(jìn)，可以借助網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，也可以通過E-mail、QQ和微信軟件等。例如，“病例分析”教學(xué)章節(jié)，教師提前劃分學(xué)習(xí)小組，提供病例選擇，要求學(xué)生通過獨(dú)立學(xué)習(xí)和小組交流，根據(jù)課本內(nèi)容和網(wǎng)絡(luò)資源，復(fù)習(xí)相關(guān)癥狀學(xué)內(nèi)容和問診補(bǔ)充完整病史，掌握重點(diǎn)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，初步得出臨床診斷及提供治療原則。通過課前線上和線下自主學(xué)習(xí)以及小組討論，學(xué)生對該模塊知識有了初步學(xué)習(xí)和理解，并且能帶著問題及思考進(jìn)入課堂強(qiáng)化學(xué)習(xí)。引入翻轉(zhuǎn)課堂，通過角色扮演進(jìn)行典型病例診治情景重現(xiàn)，結(jié)合小組討論、互評、答辯和教師評價打分、重點(diǎn)講解、解答問題、規(guī)范臨床操作等，使得理論與實(shí)踐巧妙結(jié)合。

3.2 “翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式課堂實(shí)施

“翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式課堂教學(xué)活動豐富，改變了傳統(tǒng)課堂教學(xué)內(nèi)容形式單一的弊端，而且促使學(xué)生從被動接受知識向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，使其成為整個學(xué)習(xí)過程的中心，而教師在教學(xué)實(shí)施過程中主要發(fā)揮組織、指導(dǎo)的作用。教師需對教學(xué)內(nèi)容有深刻了解和具備良好的組織能力、調(diào)節(jié)課堂節(jié)奏的掌控能力，采用多種形式進(jìn)行授課。以案例分析、角色扮演、小組討論、隨堂測驗(yàn)、報告會、動手操作等形式，摸底學(xué)生課前學(xué)習(xí)情況和鍛煉學(xué)生的語言表達(dá)能力、組織能力、團(tuán)結(jié)合作能力等綜合素質(zhì)，圍繞重點(diǎn)、難點(diǎn)展開講解，從而鞏固知識，加深理解，強(qiáng)化實(shí)踐和臨床技能操作，對課前和課堂中學(xué)生無法自行解決的問題進(jìn)行答疑解惑，對學(xué)生的不規(guī)范操作進(jìn)行面對面輔導(dǎo)和糾錯。同時，課堂中進(jìn)行階段性測試、小結(jié)和評價，并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、方法、態(tài)度的反思和總結(jié)[3-4]。學(xué)生通過課前線上自主學(xué)習(xí)對知識有了基本理解，完成線上作業(yè)，記錄有疑惑的知識點(diǎn)或直接線上提問，課堂上進(jìn)行學(xué)習(xí)成果展示和師生交流、生生交流，從而達(dá)到鞏固知識、內(nèi)化知識的目的。例如體格檢查教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生通過課前學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容，以標(biāo)準(zhǔn)化病人、真人模擬模型等形式進(jìn)行展示，然后小組間互相點(diǎn)評，教師點(diǎn)評、教師示范，針對易錯和不規(guī)范動作進(jìn)行糾正。

3.3 “翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式的教學(xué)評價

自測、作業(yè)和考試等評價方式是傳統(tǒng)教學(xué)評價的重要手段。相比而言，新型教學(xué)模式的評價體系更完善、更多樣化，且貫穿整個教學(xué)過程。教師可以從試題資源庫線上推送課前及課后作業(yè)、學(xué)生自測題、調(diào)查問卷等，借助網(wǎng)絡(luò)平臺可以實(shí)現(xiàn)作業(yè)催交、系統(tǒng)統(tǒng)計分析。每次作業(yè)或自測，系統(tǒng)可快速自動批閱并生成成績和指導(dǎo)意見。智能化的教學(xué)平臺可以綜合分析學(xué)生線上瀏覽路徑、學(xué)習(xí)進(jìn)程、作業(yè)和自測結(jié)果，推送個體化學(xué)習(xí)模塊。課堂中和課后，可以開展生生互評、師生互評，對教學(xué)成果進(jìn)行交流與評價。每個階段教學(xué)完成后，以紙質(zhì)版或網(wǎng)絡(luò)版教學(xué)問卷調(diào)查表、評分表的形式，教師可以評價學(xué)生課前、課中表現(xiàn)情況和對教學(xué)過程中的體會，學(xué)生也可以評價教師的教學(xué)方式和教學(xué)能力，對教學(xué)效果的優(yōu)劣和實(shí)施過程中存在的不足提出個人看法。教研室和教師根據(jù)學(xué)生的作業(yè)、測評、考試情況，結(jié)合分析師生的反饋評價和整改意見，研究解決方案，不斷改進(jìn)、優(yōu)化整個教學(xué)過程。

4 “翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式在診斷學(xué)教學(xué)中的創(chuàng)新

4.1 傳統(tǒng)教育與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)有機(jī)整合，推動教學(xué)改革

高?；旌鲜浇虒W(xué)將傳統(tǒng)教育與在線教育有機(jī)融合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，其在高等教育領(lǐng)域迅速發(fā)展，獲得教學(xué)管理者的高度關(guān)注，已經(jīng)成為高校教學(xué)改革的重要指導(dǎo)方向。傳統(tǒng)教學(xué)方式便于師生交流，教師更容易組織、掌控教學(xué)過程，引導(dǎo)學(xué)生形成系統(tǒng)的知識體系，而網(wǎng)絡(luò)教學(xué)便捷、知識內(nèi)容廣泛，兩者各有特點(diǎn)?；旌鲜浇虒W(xué)方法彌補(bǔ)了兩種教學(xué)方法的缺陷，結(jié)合兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢，創(chuàng)設(shè)新型的以教師主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)結(jié)構(gòu)，解決了傳統(tǒng)教學(xué)學(xué)生自主性不夠和診斷學(xué)內(nèi)容多課時少的矛盾，為診斷學(xué)教學(xué)改革提供了新的思路。

4.2 為學(xué)生提供更多的實(shí)踐、創(chuàng)新機(jī)會

診斷學(xué)是一門從基礎(chǔ)過渡到臨床的學(xué)科，要求學(xué)生掌握牢固的理論知識和熟練掌握各種臨床操作。課前教學(xué)視頻的“信息轟炸”和課堂中“多媒體式灌輸”，教學(xué)過程中“重講授、輕實(shí)踐”，使得學(xué)生被動接受知識。部分高校建設(shè)了醫(yī)學(xué)模擬中心，學(xué)生可以在仿真人體模型上練習(xí)臨床操作技能，亦可上機(jī)實(shí)踐和模擬實(shí)驗(yàn)過程。學(xué)生學(xué)習(xí)了實(shí)驗(yàn)原理并按照實(shí)踐指導(dǎo)書的步驟依葫蘆畫瓢得到了正確的結(jié)果，但這樣的實(shí)踐環(huán)節(jié)對提高學(xué)生的動手能力和創(chuàng)新能力意義不大[2]。引入“翻轉(zhuǎn)課堂”，教師側(cè)重重點(diǎn)及難點(diǎn)的講解和答疑解惑，騰出更多時間讓學(xué)生參與角色扮演、案例分析、臨床技能練習(xí)、小組討論等，從而為學(xué)生提供更多的實(shí)踐機(jī)會，有利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

4.3 學(xué)生可以隨時隨地、個性化學(xué)習(xí)，帶來全新感受

診斷學(xué)內(nèi)容覆蓋面廣，包括常見癥狀、問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、病歷書寫、診斷疾病的步驟和臨床思維方法七大模塊，通過把各模塊再細(xì)分為若干小知識點(diǎn)，制作成小視頻或PPT，放到網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺或App，學(xué)生可以方便快捷、隨時隨地學(xué)習(xí)[5]。大部分網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺采用全模塊化的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)，學(xué)生則可以定制個性化網(wǎng)絡(luò)平臺風(fēng)格，包括各功能模塊的順序、呈現(xiàn)方式、頁面風(fēng)格等?；谌斯ぶ悄艿陌l(fā)展，學(xué)習(xí)系統(tǒng)甚至可以實(shí)現(xiàn)個性化推薦，制定“一人一課表”，針對不同學(xué)生推送不同難易程度的知識內(nèi)容，給學(xué)生帶來全新感受[6]。

4.4 促進(jìn)師生、生生之間的交流

在傳統(tǒng)面對面診斷學(xué)教學(xué)中，普遍現(xiàn)象是教師滿堂灌輸知識，較少與學(xué)生進(jìn)行有效互動?；旌鲜浇虒W(xué)拓展了教學(xué)資源，但是由于在線學(xué)習(xí)中時空分離，教師不易對學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)行為和學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行及時監(jiān)督管理[7]。另外，學(xué)生在自主學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)問題后通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺與同學(xué)或教師的交流，多為一些淺層次的交流，而且如果學(xué)生得不到教師的及時回應(yīng)和解答，會影響學(xué)習(xí)的積極性。生生之間面對面的交流，注入了眼神、心靈的溝通，也更有利于深層次的交流。在混合式教學(xué)模式中引入“翻轉(zhuǎn)課堂”，課堂上豐富的教學(xué)方法，進(jìn)一步創(chuàng)造了師生、生生之間深層次、多方面的有效交流機(jī)會。

5 思考

“翻轉(zhuǎn)課堂”混合式教學(xué)模式得以發(fā)揮最大效用有兩個關(guān)鍵點(diǎn)：（1）教師隊(duì)伍的建設(shè)培養(yǎng)；（2）網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的搭建和有效運(yùn)轉(zhuǎn)。新的教學(xué)模式開展實(shí)施，必然會增加教師的工作量，且需要對教師隊(duì)伍進(jìn)行專業(yè)化素養(yǎng)培訓(xùn)。專業(yè)化人員搭建教學(xué)平臺，教師需要根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)大綱進(jìn)行課前制作和選擇現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，設(shè)計教學(xué)活動、網(wǎng)絡(luò)互動等，課中調(diào)整教學(xué)方法和豐富教學(xué)活動，課后進(jìn)行教學(xué)評價，根據(jù)學(xué)生反饋意見調(diào)整整個教學(xué)過程?；旌鲜浇虒W(xué)不是一種局部的改革，而是一場整體的改革，不但對教學(xué)的執(zhí)行者，而且對教育的管理者提出了更高的要求。