田娟娟，陳 強(qiáng)，周欣欣，劉曉淵，石玉士，劉建春，郭文娟，姜維佳，馬存根，2，張紅珍△

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)(太原 030619)；2.大同大學(xué)腦科學(xué)研究所(大同 037009)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是與1型和2型糖尿病相關(guān)的常見(jiàn)微血管并發(fā)癥,是終末期腎臟疾病(End stage renal disease,ESRD)的最常見(jiàn)原因。目前我國(guó)約有2千萬(wàn)人罹患糖尿病，2型約占90%左右。無(wú)論1型糖尿病或者2型患者，其中約30%～40%會(huì)發(fā)生腎病損害。DN是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，是由糖尿病(Diabetes mellitus，DM)繼發(fā)的腎臟損害，蛋白尿是DN的標(biāo)志[1]。主要臨床表現(xiàn)是不同時(shí)期產(chǎn)生程度不同的尿蛋白、腎功能進(jìn)行性減退及伴隨有糖尿病視網(wǎng)膜病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DN的治療按不同病期主要是控制血糖血壓血脂，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(Renin-angiotensin system blocking-agent,RASB)等搭配飲食療法，降低蛋白尿,減緩了DN的進(jìn)展速度，但難以防止疾病的進(jìn)展和惡化，病變?nèi)猿蔬M(jìn)行性發(fā)展，直至發(fā)展為ESRD[2]，最終要采用ESRD的替代療法及腎移植，費(fèi)用高，不良反應(yīng)多，后期治療效果不理想，患者依從性也較差。

中醫(yī)對(duì)本癥的描述，可歸于“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。盡管中醫(yī)各家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同，但較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是疾病的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，即源于本病積年沉疴、耗傷氣血陰陽(yáng)，終致陰陽(yáng)虛竭失衡本虛之證，瘀、毒、痰、濁等標(biāo)實(shí)之候。臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)室研究均發(fā)現(xiàn)，以黃芪、大黃為主的中藥復(fù)方在降糖的同時(shí)，通過(guò)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀對(duì)DN發(fā)生的諸多環(huán)節(jié)都有抑制拮抗作用，可延緩并發(fā)癥的發(fā)生。因此，益氣養(yǎng)陰活血法被作為DN治療的法則。

1 陰虛氣虛血瘀是DN的基本病因病機(jī)

1.1 氣血在生理病理上密切相關(guān) 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”，指出了氣血是人體生命的本源，即人體一切生命活動(dòng)，皆賴氣的溫煦和血的濡養(yǎng)。從生理上講，“氣”“血”均是脾胃化生的水谷精微與肺吸入的清氣氣化而成，血行脈中，氣行脈外。因二者從一源化生，生理上既獨(dú)立存在，又可相互資生、轉(zhuǎn)化，相互為用。從病理上講，二者相互影響，常表現(xiàn)為氣血同病，故治療上采取“瀉其有余，補(bǔ)其不足”的原則，使氣正血平，氣血和調(diào)。歷代醫(yī)家重視疾病的發(fā)生與氣血的關(guān)系,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“氣血充盈，百病不生；氣血失和，百病乃變化而生”。《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“治病之要訣，在明氣血”。氣血失調(diào)是百病叢生的根本源由。

1.2 陰虛是DN發(fā)病的始動(dòng)因素 《臨證指南醫(yī)案》中葉天士指出：“三消之癥……不越陰虧陽(yáng)亢、津涸熱淫而已”。本病與飲食不節(jié)、情志不遂、五臟柔弱有關(guān)，初見(jiàn)陰虛不能制約陽(yáng)氣，出現(xiàn)陽(yáng)熱偏勝，必傷津灼液，暗耗真陰，陰虛生燥，燥使熱甚，熱耗陰傷，如此循環(huán)互為因果。病情深淺涉及臟腑不同，呈現(xiàn)出不同的臨床癥狀。病變?cè)缙?，以陰虛?yáng)熱亢盛，氣化太過(guò)為病機(jī)，損及肺、脾(胃)、腎三臟陰氣，上灼肺津下耗腎陰，以虛熱之像為表現(xiàn)，見(jiàn)煩渴多飲，消谷善饑，神形消瘦，甚至出現(xiàn)腎的攝納之力減弱，可見(jiàn)多尿、頻數(shù)。王暴魁教授[2]認(rèn)為消渴病患者長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，使機(jī)體陰陽(yáng)失衡，陰虛陽(yáng)盛，燥熱內(nèi)生，血熱內(nèi)灼，血熱日久，損傷腎絡(luò)或迫血妄行，致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)出早期DN的高濾過(guò)、高灌注現(xiàn)象。陰虛燥熱是DN的源頭。

1.3 氣虛是DN早期的發(fā)病基礎(chǔ) DN是繼陰虛之后，陰損則氣弱，本元虛損，而呈現(xiàn)氣虛的征象。張景岳《類經(jīng)》曰：“邪必因虛而入”，說(shuō)的就是“虛”是各種病邪因素侵犯機(jī)體致病的內(nèi)在依據(jù)。正氣不足致三焦氣化受阻，導(dǎo)致氣機(jī)升降無(wú)序、水液清濁逆亂，痰、濕、瘀、濁毒等有形之邪蓄積為患，既可導(dǎo)致各種并發(fā)癥的衍生，又可加重正氣耗傷，使病情纏綿難愈。氣虛是DN早期病變基礎(chǔ)，又有在肺、在脾、在腎之不同。

肺為水之上源，肺氣的盛衰直接影響其宣肅功能，若肺氣不足，水道不通，不能布散水液，管攝水津，水津敷布外不達(dá)肌膚，不能濡養(yǎng)肌表表現(xiàn)為皮膚干燥或者盈溢肌膚而為水腫或直驅(qū)下行則見(jiàn)蛋白尿、小便頻多，內(nèi)不養(yǎng)五臟致百病漸生。脾司運(yùn)化主升清，升清可布津，胃司受納主降濁，降濁則輸液，二者同居中州，乃氣機(jī)升降之樞，掌管人體重要生理活動(dòng)。脾失健運(yùn)，氣機(jī)逆亂，脾虛運(yùn)化升清失職，津液無(wú)以輸布上奉心肺則見(jiàn)上焦消渴證；無(wú)權(quán)下攝精微可見(jiàn)蛋白尿。腎為先天之本，又為胃之關(guān)，主水液代謝，為津液氣化排泄之門(mén)戶；主封藏腎精、腎氣，是體內(nèi)正氣的重要來(lái)源。消渴日久，病損于腎，久病必虛，腎虛氣化失司，開(kāi)闔無(wú)序則水液代謝紊亂，可見(jiàn)尿多而頻；氣化不利留滯肌膚而為水腫；精關(guān)開(kāi)多合少，精微下泄而見(jiàn)尿濁。沈丕安教授[3]認(rèn)為DN基本病機(jī)為氣陰兩虛，氣陰經(jīng)久虧損，傷及肺、脾、腎根本，又陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，水濕、瘀血、濁毒等標(biāo)實(shí)產(chǎn)生，又可進(jìn)一步加重本虛程度。因此，可認(rèn)為DN的發(fā)生與氣虛關(guān)系密切，是其發(fā)病的基礎(chǔ)。

1.4 血瘀是DN的病機(jī)核心 DN為慢性終身性疾病，病程長(zhǎng)，加上易并發(fā)微血管病變，必會(huì)產(chǎn)生血瘀，即為久病必瘀。早期陰津虧少，脈道涸澀，血行遲緩而瘀；陰虛火熾，或迫血妄行，血溢脈外成為離經(jīng)之瘀血，或血受熱凝聚成塊，頑固難化阻于脈道而結(jié)瘀。中期氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血流，加之血液處于高凝狀態(tài)，血液濃縮黏稠，血行遲緩成瘀。晚期陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛無(wú)以溫煦脈絡(luò)，寒凝為瘀與邪毒互結(jié)，脈道艱澀難以疏通，微循環(huán)障礙，血行緩慢而留瘀。于世家教授[4]認(rèn)為由最初的陰虛熱盛到氣陰兩虛至陰陽(yáng)失衡是DM病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，DN作為DM病久而繼發(fā)之病,病機(jī)必然是上述病機(jī)演變基礎(chǔ)上的新變化，這一核心變化就是“瘀血內(nèi)阻”，并且縱貫于DN病程始終?？梢?jiàn)瘀血一旦形成，瘀阻腎絡(luò)，頑固難解，絡(luò)脈不通，病情進(jìn)展甚速，致使本病遷延難愈，變證頻生。

正如《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南(2011年)》[5]中指出，DN以氣陰兩虛為始，瘀血內(nèi)結(jié)貫穿全病程，“血不利則為水”血阻絡(luò)脈，加重水液代謝障礙，繼發(fā)痰、濕、熱、毒兼夾為病。詳探DN的發(fā)病機(jī)理，只有正確把握其以陰虛為發(fā)病始動(dòng)，氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，血瘀是發(fā)病中心環(huán)節(jié)的病因病機(jī)，動(dòng)態(tài)辨證，才能針對(duì)疾病不同的證候特點(diǎn)對(duì)癥下藥，為治療DN提供充分依據(jù)。

2 益氣養(yǎng)陰活血法是治療糖尿病腎病的基本方法

DN始為陰虛燥熱，繼而氣陰兩虛。氣不足則血行無(wú)力，血流緩慢而成瘀；陰虛血熱濃縮黏滯礙血，瘀阻腎絡(luò)。針對(duì)該病“因虛致瘀”，臨床治法上貫穿于其防治始末的是補(bǔ)益氣陰、活血化瘀法，即采用益氣養(yǎng)陰活血法，并結(jié)合患者的具體證候配以相應(yīng)治法。

2.1 健脾補(bǔ)腎法 DN發(fā)病的根本癥結(jié)在于腎臟虛損，脾胃氣衰。兩臟在生理上表現(xiàn)相互資生，相得益彰；病理上彼此影響，一損俱損，一衰同衰，互為因果。治療應(yīng)當(dāng)調(diào)理脾胃，顧護(hù)腎氣，保攝陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)相濟(jì)，氣血和順。閻曉萍教授[6]認(rèn)為脾失散精、濁毒損腎是DN的重要病機(jī)，臨證中重視補(bǔ)脾運(yùn)精，以助精微正化，免生濁毒，以防濁毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷腎絡(luò)，以健脾補(bǔ)腎湯為經(jīng)驗(yàn)方，將升脾氣、調(diào)樞機(jī)、化濕濁、固腎精作為醫(yī)治DN的常法，以復(fù)脾之運(yùn)化升清、腎之氣化藏精功能，以求根本治之。馮珍鳳等[7]治療早中期DN患者時(shí)，謹(jǐn)守脾腎虧虛為其主要病機(jī)，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方健脾益腎清化湯，旨在健脾益腎，兼以清熱祛濕、化瘀通絡(luò)，顯示出“標(biāo)本兼治”的中醫(yī)思維，治療4個(gè)月后患者血糖監(jiān)測(cè)均在正常范圍，尿糖、尿蛋白呈陰性。劉文峰教授[8]在本病脾腎虧虛、濁邪內(nèi)阻的病機(jī)基礎(chǔ)上，配方用藥時(shí)注重中藥降糖、保護(hù)腎功能等現(xiàn)代藥理學(xué)作用，自擬八仙保腎湯意在益氣健脾，培補(bǔ)腎元，清熱通絡(luò)，瀉濁解毒，對(duì)DN早期精微滲漏于下，或尿蛋白的患者尤為適用，通常2個(gè)月后患者病情好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

2.2 清熱利濕法 DN繼發(fā)于高血糖黏滯狀態(tài)，氣郁、熱盛、濕停諸邪相合，膠著難解，氣機(jī)壅塞致瘀，瘀血又可生熱，加重濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)生，二者互結(jié)內(nèi)阻使病情復(fù)雜，變證頻生。明代醫(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中說(shuō)：“下焦之病，責(zé)于濕熱。”指出濕熱是致下焦疾病的關(guān)鍵病邪，又因腎居下焦，濕熱趨下，極易損傷腎絡(luò)[9]。王素芹[10]在治療DN氣陰兩虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)證的患者時(shí)，遵循病證相結(jié)合、扶正同時(shí)兼顧祛邪、重視顧護(hù)胃氣等治療原則，謹(jǐn)守本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，創(chuàng)立了九味護(hù)腎方，以其益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，化瘀降濁的功效，使患者濕熱去，濁瘀通，尿微量白蛋白得到控制。鞏民剛等[11]認(rèn)為濕熱、瘀血互結(jié)是造成DN蛋白尿持續(xù)泄漏的主因，在治療氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的DN患者時(shí)，主張以治標(biāo)祛邪為主，輔以養(yǎng)陰扶正固本，體現(xiàn)出注重整體，突出局部的治療觀點(diǎn)，整個(gè)療程清熱祛濕中加用搜風(fēng)通絡(luò)、破結(jié)祛瘀藥，佐以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，兼顧標(biāo)本，使經(jīng)絡(luò)氣機(jī)暢達(dá)，邪祛正復(fù)，在消除蛋白尿的治療中收效甚佳，對(duì)血脂的改善亦有一定作用。這與劉寶厚教授認(rèn)為的“濕熱不去，蛋白不消”的理論統(tǒng)一[12]。

2.3 溫陽(yáng)利水法 DN患者病程較長(zhǎng)，隨著糖尿病病程的轉(zhuǎn)移，遵循陰虛熱盛-氣陰兩虛-陰陽(yáng)兩虛的轉(zhuǎn)化趨勢(shì)，陰陽(yáng)兩虛是其基本發(fā)展方向。脾陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)生，失于溫運(yùn)，運(yùn)化水濕功能不濟(jì)，腎陽(yáng)虛則陽(yáng)不化氣，氣化蒸騰功能減弱，水液不化積聚又致氣機(jī)阻滯，血行滯緩加重水腫。在臨床治療中要以益氣溫陽(yáng)、利水通絡(luò)為主，輔以滋陰，使陽(yáng)得陰復(fù)，陰陽(yáng)平衡，全面調(diào)節(jié)機(jī)體。張茂平教授針對(duì)DN后期臟腑虛損，水濕壅遏經(jīng)隧，內(nèi)阻水道，外溢肌膚發(fā)為水腫的患者，遵循“從辛溫論治腎性水腫，以通為用”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)在治療腎性水腫時(shí)貴在開(kāi)通玄府而不一味的清利，重在活血通絡(luò)利水而不單是瀉下，常選用金匱腎氣丸加減、真武湯合五苓散加減、當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸湯加減等方藥溫陽(yáng)通絡(luò)，開(kāi)玄利水，溫腎健脾，可明顯延緩DN發(fā)展進(jìn)程，促進(jìn)腎臟修復(fù)[13]。熊曉東等[14]認(rèn)為DN病變后期機(jī)體因有“氣虛及陽(yáng)、陰損及陽(yáng)”逐步呈現(xiàn)陰竭陽(yáng)衰之態(tài)，日久蘊(yùn)濁成毒瘀滯腎絡(luò)的特點(diǎn)，提出運(yùn)用“溫陽(yáng)降濁通絡(luò)法”旨在溫陽(yáng)化濁，活血通絡(luò)，祛其滯礙氣機(jī)血運(yùn)之物，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，陰陽(yáng)平復(fù)，在治療DN的中后期病變,降低蛋白尿療效較好。

2.4 解毒降濁法 由于DN日久，脾腎衰敗，氣不帥血，痰濕水濁不行，濕濁瘀血化毒，邪毒盤(pán)踞，病理產(chǎn)物遂成致病毒素，瘀滯腎絡(luò)傷及腎體，加速腎臟衰竭。另外，因脾腎虛衰，升降開(kāi)闔失調(diào)致氣機(jī)逆亂，濁毒不從下竅而出，或上犯心肺蒙蔽心竅，癥見(jiàn)神昏嗜睡甚則昏迷譫妄，或上逆脾胃升清降濁無(wú)序，癥見(jiàn)嘔惡納呆。梁曉春提出DN的主要病機(jī)可概括為“虛、瘀、濁、毒”,其中脾腎兩虛為發(fā)病根本,瘀阻腎絡(luò)和濁毒內(nèi)蘊(yùn)是促發(fā)因素，以補(bǔ)益脾腎、活血解毒泄?jié)崃⒎ǎ瑯?biāo)本兼治，精確辨證，在規(guī)范治療基礎(chǔ)上，配合自擬補(bǔ)益脾腎、活血泄?jié)岱街委?例診斷為DN、慢性腎功能衰竭(氮質(zhì)血癥期)及糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期的患者，規(guī)律隨診13年余，病情不僅沒(méi)有進(jìn)展惡化，而且在逐漸改善，除了腎功能外，其糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等糖尿病微血管并發(fā)癥亦得到了明顯改善[15]。倪青教授認(rèn)為本病基本病機(jī)是脾腎兩虛,痰瘀互結(jié),總結(jié)提出“四因治立、病證結(jié)合”的臨證思路,提倡在臨床上要認(rèn)識(shí)到病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變及整個(gè)DN病理變化過(guò)程正虛和邪實(shí)都是在不斷加重,在不同時(shí)期當(dāng)分清標(biāo)本緩急予以施治[16]。當(dāng)腎病發(fā)展到終末期濁毒瘀血內(nèi)阻，甚者濁毒上擾出現(xiàn)嘔惡，此時(shí)恢復(fù)脾臟升清降濁，腎臟開(kāi)闔泌濁的功能顯得至關(guān)重要，在化瘀通絡(luò)的同時(shí)需重視化痰降濁，故倪青教授臨床中常用藿樸夏苓湯、三仁湯、調(diào)胃承氣湯等加減通過(guò)醒脾降濁，宣通三焦，通腑解毒等治療DNⅤ期患者，可以減少體內(nèi)濁毒蓄積，獲得良好的治療作用，腎功能得到較好恢復(fù)。

3 小 結(jié)

臨床以氣血并治，脾腎雙補(bǔ)，陰陽(yáng)同調(diào)治其本，兼以活血通絡(luò)、利濕泄?jié)?、清熱解毒諸法于一爐治其標(biāo)。益氣養(yǎng)陰活血法在改善機(jī)體陰虛燥熱、氣虛瘀滯的病理狀態(tài)，修復(fù)早期腎之濡微之疾，延緩中期并發(fā)癥出現(xiàn)，抑制終末期腎功能進(jìn)行性減退至關(guān)重要。主要梳理DN的病機(jī)及治則，益氣養(yǎng)陰活血法是理論基礎(chǔ)。