劉伊莎,李耀輝,李 哲

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；3.中國中醫(yī)科學(xué)院發(fā)展研究中心(北京 100700)

麻黃連翹赤小豆湯首載于張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治篇》,起初用于表證不解兼濕熱瘀結(jié)所致的黃疸病而設(shè)。隨著臨床實踐活動及各科經(jīng)驗總結(jié)的不斷積累,其應(yīng)用范圍亦不斷延伸,多見于肝病、肺病、腎病、皮膚病、血管病等內(nèi)外科疾病。經(jīng)方療效甚佳,這點毋庸置疑,但縱覽近些年來的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和臨床資料,從內(nèi)容上看,大多為臨床對照試驗研究、藥理實驗研究、驗案分享及各醫(yī)家臨證經(jīng)驗總結(jié)等等,較少有理論研究,而理論的進(jìn)步對于實踐有著積極的指導(dǎo)作用。正如《醫(yī)學(xué)階梯》中所言“知方甚易,用方甚難”,為使更好地高效運用本方,基于前人研究所得,筆者從氣機(jī)角度總結(jié)出麻黃連翹赤小豆湯的證治病機(jī)為“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運,氣機(jī)逆亂”。若由此觀點進(jìn)行合乎病機(jī)的準(zhǔn)確證治,則必能起“覆杯而愈”之驗效。茲就此觀點介紹探討如下,且梳理研究本方在肺系疾病中的應(yīng)用,為臨床實踐提供參考依據(jù),拓寬思路。

1 方劑源流簡析

麻黃連翹赤小豆湯的原條文為“傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之”,本方由麻黃、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、甘草組成。因生梓白皮采取不易、有一定催吐作用,現(xiàn)多以桑白皮易之[1]。表證未解、濕熱熾盛型黃疸,常見身黃鮮明如橘色,小便色黃,胸脘痞悶,口渴,或伴惡風(fēng)厭寒、無汗,舌邊尖紅苔黃膩,脈浮濡數(shù)或濡緩。此乃因感受外邪,表證不解且入里漸化熱,內(nèi)熱與內(nèi)濕相合,濕熱隨氣血而走,蘊(yùn)蒸肝膽日久,致木氣疏泄條達(dá)不及,終使膽汁淤積泛于皮表而發(fā)生黃疸。麻黃連翹赤小豆湯集宣表、清熱、利濕及補(bǔ)虛于一體,表里同治、上下分消、虛實兼顧,用藥活潑輕靈,寒溫并施,快然使黃疸一證分途而解[2]。本方亦暗含“開鬼門,潔凈府”之意,給邪以出路,使邪氣從皮膚、下竅排邪而走,因方證對應(yīng)、病機(jī)相合,故顯奇效。

2 病機(jī)分析

關(guān)于麻黃連翹赤小豆湯的病機(jī)解讀,歷代中醫(yī)學(xué)者醫(yī)家在不同的背景體系下,根據(jù)個體豐富的臨證經(jīng)驗和心悟,從不同角度、觀點進(jìn)行闡釋發(fā)揮,雖各陳己見,但皆有所長,可謂“仁者見仁,智者見智”。眾學(xué)者將其歸納為外有寒濕內(nèi)有瘀熱說、太陽陽明合病說、濕熱郁于肌腠說、濕熱郁蒸于胃說、熱蒸肌肉氣血說、外寒內(nèi)熱說等[3],概括而言,離不開“濕熱”“表證”兩個關(guān)鍵點。也有學(xué)者認(rèn)為本方并非表里同治之方,而是“破瘀滯,清濕熱”之方[4]。如此種種,不勝枚舉,同時亦側(cè)面反映出中醫(yī)學(xué)強(qiáng)大的包容性和多樣性?；诠沤襻t(yī)家研究所得,筆者從氣機(jī)運行的維度總結(jié)出麻黃連翹赤小豆湯的證治病機(jī)為“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運,氣機(jī)逆亂”。濕熱瘀結(jié)為因,氣機(jī)逆亂為果,又氣機(jī)逆亂會加重濕熱瘀結(jié)的膠著程度,二者互為影響,終致病勢愈演愈烈,濕熱之氣彌漫表里內(nèi)外上下,充斥三焦。

2.1 濕熱瘀結(jié) 濕為重濁有質(zhì)之邪,與水同類,性屬陰邪,其性黏膩停滯,上下內(nèi)外,無處不到,最易停滯于臟腑經(jīng)絡(luò),阻遏氣機(jī),使臟腑氣機(jī)升降失常,經(jīng)絡(luò)阻滯不暢[5],且易致疾病反復(fù)發(fā)作,或纏綿難愈。濕之來途有二,有自外而傷者,有自內(nèi)而中者。外濕所患多表現(xiàn)在肢體關(guān)節(jié)肌表方面,如《素問·痿論》云:“有漸于濕,以水為事,若有所備,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿。故下經(jīng)曰:肉痿,得之濕地也”。內(nèi)濕所致則百病叢生,五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨等組織器官,皆可生病。受現(xiàn)代生活方式的影響,人們的作息和飲食不規(guī)律、無節(jié)制,若嗜食肥甘厚味、辛辣之物甚多,又平素多懶散躺坐少運動肢體,加之感受外界濕邪,必會損傷脾胃運化,致脾胃氣虛,濕邪滋生。人體陽氣“若天與日”,與濕邪寒化相比,濕邪更易隨體內(nèi)陽氣而溫化,呈現(xiàn)一派濕熱焦灼之象。瘀結(jié)二字,此處指代郁滯、停塞之意。濕熱既成,即隨游走的氣血而于全身隨處滯留?！靶爸鶞?其氣必虛”,若濕熱停留于三焦,則影響三焦水、氣、火的輸布?xì)饣δ?滯于肺,影響肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能;滯于脾胃,影響脾胃運化、轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能;滯于肝膽,致其疏泄不利、氣機(jī)不暢。余臟腑同前,無一不受濕熱燔灼的影響。

2.2 氣機(jī)逆亂 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣是人體內(nèi)一種活力很強(qiáng)、運行不息而無形可見的精微物質(zhì)。《類經(jīng)·臟象類》曰:“精、氣、津、液、血、脈,無非氣之所化也”,即明確指出氣是構(gòu)成人體并維持人體生命活動的最基本物質(zhì),正如《醫(yī)權(quán)初編》所言:“人之生死,全賴乎氣。氣聚則生,氣壯則康,氣衰則弱,氣散則死”。氣的活動稱之為氣機(jī),一般歸納為升、降、出、入四種形式。氣機(jī)流行于全身各臟腑、經(jīng)絡(luò)等各組織器官,無時無刻地激發(fā)和推動著人體各臟腑組織的生理活動。升降與出入之間既相互制約,又相互促進(jìn),維持著人體物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡[6],故《素問·六微旨大論》說“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”。氣化作用是生命活動的本質(zhì)所在,包括形化、氣化及形氣轉(zhuǎn)化,人體是一個不斷發(fā)生著形氣轉(zhuǎn)化升降出入氣化作用的運動的有機(jī)體[7]。

氣機(jī)正常有序的升降出入是人體生命活動得以穩(wěn)態(tài)的基本條件。一旦氣機(jī)秩序失常,則陰陽失衡,病態(tài)叢生。凡是與氣機(jī)正常狀態(tài)相反的都可視為氣機(jī)逆亂。濕熱一邪,首當(dāng)其沖對氣機(jī)秩序影響最大,阻礙氣機(jī)升降出入運動,造成臟腑氣化功能障礙。氣機(jī)貴在流通自如,氣行水亦行,氣化則濕亦化,氣散則熱亦除,若氣機(jī)逆亂停滯,則水濕不行、熱邪不發(fā)。治上焦?jié)駸?重在宣降肺氣;治中焦?jié)駸?重在恢復(fù)脾胃升降;治下焦?jié)駸?重在通利祛邪[8]。由此看來,恢復(fù)氣機(jī)的正常升降出入便是治療的第一要義。不論外感內(nèi)傷,從升降出入四字入手,加上陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證,以恢復(fù)五臟六腑氣機(jī)升降出入為準(zhǔn)則,可收桴鼓之效[9]。

3 治法、方藥分析

治病之法,汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ),八法盡之,病變雖多,而法歸于一。從方中用藥而言,麻黃連翹赤小豆湯集汗、清、下、補(bǔ)于一身,麻黃、生姜主辛溫宣發(fā),杏仁主苦泄?jié)櫧?一宣一降,氣機(jī)調(diào)暢;連翹清解郁熱、透熱轉(zhuǎn)氣,赤小豆、桑白皮甘滲利濕,使?jié)裥坝邢滦兄?甘草、大棗甘平和中、調(diào)補(bǔ)脾胃。諸藥相合,共奏清泄?jié)駸帷⒔庥粜?、調(diào)復(fù)氣機(jī)之功。

麻黃味辛、主發(fā)散溫通,《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“主中風(fēng)……發(fā)表出汗,止咳逆上氣,除寒熱,破癥堅積聚”,《本草綱目》更是直言:“麻黃乃肺經(jīng)專藥,故治肺病多用之”?？傮w來說,麻黃具有一種往外宣開氣機(jī)之性能。現(xiàn)代藥理研究證實,麻黃發(fā)揮平喘作用的活性成分主要是生物堿類,其中麻黃堿和偽麻黃堿可興奮支氣管平滑肌上的β2受體來解除支氣管平滑肌痙攣;揮發(fā)油有發(fā)汗、抑制流感病毒的作用[10],而以黃酮類成分為主的非生物堿類,其具有一定的抗過敏性哮喘活性[11]。杏仁味苦、主收斂降泄,《珍珠囊藥性賦》曰:“除肺熱,治上焦風(fēng)燥,利胸膈氣逆”。藥理學(xué)表明:口服苦杏仁苷類成分后,在下消化道分解后產(chǎn)生少量氨基酸,能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用[12]。連翹具有清熱解毒抗炎的特性,主要在水液代謝和免疫炎癥方面治療濕熱證,在一定程度上改善了濕熱證模型小鼠舌和結(jié)腸的病理組織損傷[13]。桑白皮甘寒,主清瀉肺熱、通降水氣,引內(nèi)邪從下竅而出,透邪外達(dá)[14],“故肺中有水氣及肺火有余者宜之”。赤小豆味甘酸,其性下行,通乎小腸,能利濕消腫、解毒排膿,其色紅入血分,不僅清氣分之濕氣,還能退血分之熱[15]。

4 肺系疾病的臨床應(yīng)用研究

肺的最基本功能為宣發(fā)肅降,由此衍生出主氣司呼吸、通調(diào)水道、助心行血等功能。肺主宣發(fā)肅降涉及呼吸運動、精氣布散、津液輸布、衛(wèi)氣宣發(fā)、汗液排泄、血液循行等活動。從氣機(jī)形式上看,宣發(fā)突出了氣機(jī)的升和出,表現(xiàn)出一種向上、向外的擴(kuò)散運動;肅降展現(xiàn)了氣機(jī)的降和入,呈現(xiàn)了一種向下、向內(nèi)的收斂運動。若肺氣虧虛、肺失溫養(yǎng)、肺失滋潤，或外邪、痰飲、寒濕、濕熱、瘀血阻肺,均可導(dǎo)致肺氣不宣或肺失清肅,一方面出現(xiàn)鼻塞流涕、噴嚏、咽部不適、咳嗽痰多、氣喘、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀,另一方面出現(xiàn)汗液排泄異常、惡風(fēng)寒或發(fā)熱的營衛(wèi)不和現(xiàn)象。肺氣宣降失常,治療即以恢復(fù)氣機(jī)的升降出入為目標(biāo),予以辛溫藥宣透之,苦泄藥斂降之,使肺氣宣降協(xié)調(diào)平衡、動而有節(jié)。

4.1 濕熱郁肺型咳嗽 濕熱郁肺型咳嗽屬于“內(nèi)傷咳嗽”范疇,多見于西醫(yī)學(xué)的慢性咳嗽,但現(xiàn)有教材并未納入此證型,故醫(yī)家們大多依從寒熱、虛實、痰飲等方面入手,較少考慮濕熱因素。濕熱郁肺型咳嗽具有來緩去遲、反復(fù)纏綿難愈的特點,治療當(dāng)以祛濕清熱、宣開郁閉之肺氣雙管齊下[16]。王新華教授[17]總結(jié)出濕熱郁肺型咳嗽的辨證特點為咳聲重濁,少量白黏痰,咽癢,或咽中異物感,或感胸悶,口干不欲飲,大便黏滯不暢,小便短澀,舌質(zhì)紅、苔黃膩或白膩,脈滑數(shù),喜用麻黃連翹赤小豆湯加減治療,并特別指出需隨時關(guān)注舌象變化,以此推定濕、熱的進(jìn)退傳變及孰重孰輕,且治濕宜守,不宜頻繁換方。洪廣祥教授[18]認(rèn)為該方既清利濕熱,又宣暢肺氣,不僅外散表邪,又可內(nèi)清“瘀熱”,不失為一張表里雙解、雙向調(diào)節(jié)的良方,同時還發(fā)現(xiàn)該證型常見于氣候偏濕的南方。

4.2 咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘以慢性刺激性的干咳為唯一或主要癥狀[19],無明顯喘息、胸悶、氣緊等典型哮喘臨床表現(xiàn),但經(jīng)抗哮喘治療可改善癥狀。本病易和其他疾病混淆,易漏診、誤診,若不采取積極治療,約有30%～40%患者會逐漸發(fā)展成典型哮喘[20-21],兒童的比例更高。向雙娣等[22]在文中指出“濕熱傷血,瘀熱在里”與“濕熱郁痹,上焦功能失?！睘樵摬『诵牟C(jī)并貫穿全程,治以宣肺化濕、清熱止咳為法,常用麻黃連翹赤小豆湯合上焦宣痹湯加減,前方外散表邪、內(nèi)清濕熱、宣暢氣機(jī),后方清胸中之熱、解上焦之郁。針對濕熱病因,從上焦論治,因病證相合,故明效大驗。劉公望教授[23]觀察發(fā)現(xiàn)本病濕熱偏重體質(zhì)者多于夏秋季發(fā)病,乃因外邪入里壅肺化熱與內(nèi)蘊(yùn)之濕熱合而致病,倡導(dǎo)針?biāo)幝?lián)合治療,針刺方案選取華佗夾脊(第1-5胸椎),肺俞、膈俞(刺絡(luò)拔罐),曲池、血海、三陰交等宣肺清熱、健脾祛濕,藥方選用麻黃連翹赤小豆湯合麻杏石甘湯加減以解表散邪、宣肺降逆、清熱祛濕。針?biāo)幖媸ΠY下藥,故有如湯潑雪之效。

4.3 變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎即過敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR),是一種由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放,并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜I型變態(tài)反應(yīng)性疾病。喬占清等[24]將肺經(jīng)郁熱型患者分為布地奈德氣霧劑的對照組和麻黃連翹赤小豆湯加減的觀察組,結(jié)果顯示治療后的觀察組臨床有效率為80.95%,對照組61.29%,且治療后觀察組鼻塞、鼻癢和噴嚏評分均低于對照組(P<0.05)，觀察組在升高IL-2,降低IL-4、IL-5方面均優(yōu)于對照組,其對IL-17、IL-10的調(diào)節(jié)作用更為顯著。以上提示麻黃連翹赤小豆湯加減在控制癥狀、提高有效率方面更具有優(yōu)勢,其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Th1、Th2、Th17細(xì)胞因子,促使其恢復(fù)平衡,減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。彭麗麗等[25]把過敏性鼻炎分3期治療:前期以風(fēng)寒表證為主,按照風(fēng)寒感冒治療;若治療不當(dāng),或因體質(zhì)因素,風(fēng)寒入里化熱,郁于肺竅,則進(jìn)入中期,此期治以外散風(fēng)寒、內(nèi)清郁熱,以麻黃連翹赤小豆湯為主方,合用牛蒡解肌湯和蒼耳子散加減;如失治誤治,或遷延不愈,郁熱導(dǎo)致血瘀痰凝,則為后期,仍用中期合方,但需加用軟堅散結(jié)、燥濕化痰、活血化瘀之品。根據(jù)疾病特點分期治療體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)辨證治療理念。

5 小 結(jié)

先賢醫(yī)圣張仲景首創(chuàng)“六經(jīng)”概念,開辨證論治之先河,重視脈證合參,所創(chuàng)方劑皆理、法、方、藥俱備[26-27]。麻黃連翹赤小豆湯作為一首幾千年前的經(jīng)典古方長久不衰而傳承至今,在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)及研究的主流背景下,不僅未蒙塵土,反而大放異彩,其臨床應(yīng)用范圍日益深廣,越發(fā)凸顯其獨特性和重要性。臨床上的疾病種類及數(shù)量繁多,個體患病后的癥狀亦百變不一,加之存在“同病異治、異病同治”的現(xiàn)象,這些或給病證診斷帶來些許困惑。但筆者認(rèn)為,只要牢牢把握住運用本方的核心證治病機(jī),即“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運,氣機(jī)逆亂”,就是掌握了應(yīng)用本方的“靈魂指征”,就能化繁為簡、以簡馭繁、回歸醫(yī)道。本研究雖主要觀察探討了肺系方面的個別疾病,但萬變不離其宗,凡臨床病癥符合“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運,氣機(jī)逆亂”病機(jī)特點,皆可選用麻黃連翹赤小豆湯作為主方,謹(jǐn)守病因病機(jī),臨證靈活加減。誠然,關(guān)于麻黃連翹赤小豆湯的臨床研究雖多,但對其治療疾病的具體機(jī)制過程尚未完全明晰。因此,結(jié)合現(xiàn)代科技研發(fā)方法,關(guān)于本方的未來研究道路擬向精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化發(fā)展,以此為本方提供更加堅實的理論與實踐基礎(chǔ)。