劉伊莎,李耀輝,李 哲

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院發(fā)展研究中心(北京 100700)

麻黃連翹赤小豆湯首載于張仲景《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治篇》,起初用于表證不解兼濕熱瘀結(jié)所致的黃疸病而設(shè)。隨著臨床實(shí)踐活動(dòng)及各科經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的不斷積累,其應(yīng)用范圍亦不斷延伸,多見(jiàn)于肝病、肺病、腎病、皮膚病、血管病等內(nèi)外科疾病。經(jīng)方療效甚佳,這點(diǎn)毋庸置疑,但縱覽近些年來(lái)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和臨床資料,從內(nèi)容上看,大多為臨床對(duì)照試驗(yàn)研究、藥理實(shí)驗(yàn)研究、驗(yàn)案分享及各醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等等,較少有理論研究,而理論的進(jìn)步對(duì)于實(shí)踐有著積極的指導(dǎo)作用。正如《醫(yī)學(xué)階梯》中所言“知方甚易,用方甚難”,為使更好地高效運(yùn)用本方,基于前人研究所得,筆者從氣機(jī)角度總結(jié)出麻黃連翹赤小豆湯的證治病機(jī)為“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運(yùn),氣機(jī)逆亂”。若由此觀點(diǎn)進(jìn)行合乎病機(jī)的準(zhǔn)確證治,則必能起“覆杯而愈”之驗(yàn)效。茲就此觀點(diǎn)介紹探討如下,且梳理研究本方在肺系疾病中的應(yīng)用,為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù),拓寬思路。

1 方劑源流簡(jiǎn)析

麻黃連翹赤小豆湯的原條文為“傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之”,本方由麻黃、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、甘草組成。因生梓白皮采取不易、有一定催吐作用,現(xiàn)多以桑白皮易之[1]。表證未解、濕熱熾盛型黃疸,常見(jiàn)身黃鮮明如橘色,小便色黃,胸脘痞悶,口渴,或伴惡風(fēng)厭寒、無(wú)汗,舌邊尖紅苔黃膩,脈浮濡數(shù)或濡緩。此乃因感受外邪,表證不解且入里漸化熱,內(nèi)熱與內(nèi)濕相合,濕熱隨氣血而走,蘊(yùn)蒸肝膽日久,致木氣疏泄條達(dá)不及,終使膽汁淤積泛于皮表而發(fā)生黃疸。麻黃連翹赤小豆湯集宣表、清熱、利濕及補(bǔ)虛于一體,表里同治、上下分消、虛實(shí)兼顧,用藥活潑輕靈,寒溫并施,快然使黃疸一證分途而解[2]。本方亦暗含“開(kāi)鬼門(mén),潔凈府”之意,給邪以出路,使邪氣從皮膚、下竅排邪而走,因方證對(duì)應(yīng)、病機(jī)相合,故顯奇效。

2 病機(jī)分析

關(guān)于麻黃連翹赤小豆湯的病機(jī)解讀,歷代中醫(yī)學(xué)者醫(yī)家在不同的背景體系下,根據(jù)個(gè)體豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)和心悟,從不同角度、觀點(diǎn)進(jìn)行闡釋發(fā)揮,雖各陳己見(jiàn),但皆有所長(zhǎng),可謂“仁者見(jiàn)仁,智者見(jiàn)智”。眾學(xué)者將其歸納為外有寒濕內(nèi)有瘀熱說(shuō)、太陽(yáng)陽(yáng)明合病說(shuō)、濕熱郁于肌腠說(shuō)、濕熱郁蒸于胃說(shuō)、熱蒸肌肉氣血說(shuō)、外寒內(nèi)熱說(shuō)等[3],概括而言,離不開(kāi)“濕熱”“表證”兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為本方并非表里同治之方,而是“破瘀滯,清濕熱”之方[4]。如此種種,不勝枚舉,同時(shí)亦側(cè)面反映出中醫(yī)學(xué)強(qiáng)大的包容性和多樣性?；诠沤襻t(yī)家研究所得,筆者從氣機(jī)運(yùn)行的維度總結(jié)出麻黃連翹赤小豆湯的證治病機(jī)為“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運(yùn),氣機(jī)逆亂”。濕熱瘀結(jié)為因,氣機(jī)逆亂為果,又氣機(jī)逆亂會(huì)加重濕熱瘀結(jié)的膠著程度,二者互為影響,終致病勢(shì)愈演愈烈,濕熱之氣彌漫表里內(nèi)外上下,充斥三焦。

2.1 濕熱瘀結(jié) 濕為重濁有質(zhì)之邪,與水同類(lèi),性屬陰邪,其性黏膩停滯,上下內(nèi)外,無(wú)處不到,最易停滯于臟腑經(jīng)絡(luò),阻遏氣機(jī),使臟腑氣機(jī)升降失常,經(jīng)絡(luò)阻滯不暢[5],且易致疾病反復(fù)發(fā)作,或纏綿難愈。濕之來(lái)途有二,有自外而傷者,有自?xún)?nèi)而中者。外濕所患多表現(xiàn)在肢體關(guān)節(jié)肌表方面,如《素問(wèn)·痿論》云:“有漸于濕,以水為事,若有所備,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿。故下經(jīng)曰:肉痿,得之濕地也”。內(nèi)濕所致則百病叢生,五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨等組織器官,皆可生病。受現(xiàn)代生活方式的影響,人們的作息和飲食不規(guī)律、無(wú)節(jié)制,若嗜食肥甘厚味、辛辣之物甚多,又平素多懶散躺坐少運(yùn)動(dòng)肢體,加之感受外界濕邪,必會(huì)損傷脾胃運(yùn)化,致脾胃氣虛,濕邪滋生。人體陽(yáng)氣“若天與日”,與濕邪寒化相比,濕邪更易隨體內(nèi)陽(yáng)氣而溫化,呈現(xiàn)一派濕熱焦灼之象。瘀結(jié)二字,此處指代郁滯、停塞之意。濕熱既成,即隨游走的氣血而于全身隨處滯留?！靶爸鶞?其氣必虛”,若濕熱停留于三焦,則影響三焦水、氣、火的輸布?xì)饣δ?滯于肺,影響肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能;滯于脾胃,影響脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能;滯于肝膽,致其疏泄不利、氣機(jī)不暢。余臟腑同前,無(wú)一不受濕熱燔灼的影響。

2.2 氣機(jī)逆亂 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣是人體內(nèi)一種活力很強(qiáng)、運(yùn)行不息而無(wú)形可見(jiàn)的精微物質(zhì)?！额?lèi)經(jīng)·臟象類(lèi)》曰:“精、氣、津、液、血、脈,無(wú)非氣之所化也”,即明確指出氣是構(gòu)成人體并維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì),正如《醫(yī)權(quán)初編》所言:“人之生死,全賴(lài)乎氣。氣聚則生,氣壯則康,氣衰則弱,氣散則死”。氣的活動(dòng)稱(chēng)之為氣機(jī),一般歸納為升、降、出、入四種形式。氣機(jī)流行于全身各臟腑、經(jīng)絡(luò)等各組織器官,無(wú)時(shí)無(wú)刻地激發(fā)和推動(dòng)著人體各臟腑組織的生理活動(dòng)。升降與出入之間既相互制約,又相互促進(jìn),維持著人體物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)換的動(dòng)態(tài)平衡[6],故《素問(wèn)·六微旨大論》說(shuō)“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無(wú)器不有”。氣化作用是生命活動(dòng)的本質(zhì)所在,包括形化、氣化及形氣轉(zhuǎn)化,人體是一個(gè)不斷發(fā)生著形氣轉(zhuǎn)化升降出入氣化作用的運(yùn)動(dòng)的有機(jī)體[7]。

氣機(jī)正常有序的升降出入是人體生命活動(dòng)得以穩(wěn)態(tài)的基本條件。一旦氣機(jī)秩序失常,則陰陽(yáng)失衡,病態(tài)叢生。凡是與氣機(jī)正常狀態(tài)相反的都可視為氣機(jī)逆亂。濕熱一邪,首當(dāng)其沖對(duì)氣機(jī)秩序影響最大,阻礙氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng),造成臟腑氣化功能障礙。氣機(jī)貴在流通自如,氣行水亦行,氣化則濕亦化,氣散則熱亦除,若氣機(jī)逆亂停滯,則水濕不行、熱邪不發(fā)。治上焦?jié)駸?重在宣降肺氣;治中焦?jié)駸?重在恢復(fù)脾胃升降;治下焦?jié)駸?重在通利祛邪[8]。由此看來(lái),恢復(fù)氣機(jī)的正常升降出入便是治療的第一要義。不論外感內(nèi)傷,從升降出入四字入手,加上陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱辨證,以恢復(fù)五臟六腑氣機(jī)升降出入為準(zhǔn)則,可收桴鼓之效[9]。

3 治法、方藥分析

治病之法,汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ),八法盡之,病變雖多,而法歸于一。從方中用藥而言,麻黃連翹赤小豆湯集汗、清、下、補(bǔ)于一身,麻黃、生姜主辛溫宣發(fā),杏仁主苦泄?jié)櫧?一宣一降,氣機(jī)調(diào)暢;連翹清解郁熱、透熱轉(zhuǎn)氣,赤小豆、桑白皮甘滲利濕,使?jié)裥坝邢滦兄?甘草、大棗甘平和中、調(diào)補(bǔ)脾胃。諸藥相合,共奏清泄?jié)駸?、解郁宣透、調(diào)復(fù)氣機(jī)之功。

麻黃味辛、主發(fā)散溫通,《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“主中風(fēng)……發(fā)表出汗,止咳逆上氣,除寒熱,破癥堅(jiān)積聚”,《本草綱目》更是直言:“麻黃乃肺經(jīng)專(zhuān)藥,故治肺病多用之”?？傮w來(lái)說(shuō),麻黃具有一種往外宣開(kāi)氣機(jī)之性能。現(xiàn)代藥理研究證實(shí),麻黃發(fā)揮平喘作用的活性成分主要是生物堿類(lèi),其中麻黃堿和偽麻黃堿可興奮支氣管平滑肌上的β2受體來(lái)解除支氣管平滑肌痙攣;揮發(fā)油有發(fā)汗、抑制流感病毒的作用[10],而以黃酮類(lèi)成分為主的非生物堿類(lèi),其具有一定的抗過(guò)敏性哮喘活性[11]。杏仁味苦、主收斂降泄,《珍珠囊藥性賦》曰:“除肺熱,治上焦風(fēng)燥,利胸膈氣逆”。藥理學(xué)表明:口服苦杏仁苷類(lèi)成分后,在下消化道分解后產(chǎn)生少量氨基酸,能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用[12]。連翹具有清熱解毒抗炎的特性,主要在水液代謝和免疫炎癥方面治療濕熱證,在一定程度上改善了濕熱證模型小鼠舌和結(jié)腸的病理組織損傷[13]。桑白皮甘寒,主清瀉肺熱、通降水氣,引內(nèi)邪從下竅而出,透邪外達(dá)[14],“故肺中有水氣及肺火有余者宜之”。赤小豆味甘酸,其性下行,通乎小腸,能利濕消腫、解毒排膿,其色紅入血分,不僅清氣分之濕氣,還能退血分之熱[15]。

4 肺系疾病的臨床應(yīng)用研究

肺的最基本功能為宣發(fā)肅降,由此衍生出主氣司呼吸、通調(diào)水道、助心行血等功能。肺主宣發(fā)肅降涉及呼吸運(yùn)動(dòng)、精氣布散、津液輸布、衛(wèi)氣宣發(fā)、汗液排泄、血液循行等活動(dòng)。從氣機(jī)形式上看,宣發(fā)突出了氣機(jī)的升和出,表現(xiàn)出一種向上、向外的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng);肅降展現(xiàn)了氣機(jī)的降和入,呈現(xiàn)了一種向下、向內(nèi)的收斂運(yùn)動(dòng)。若肺氣虧虛、肺失溫養(yǎng)、肺失滋潤(rùn)，或外邪、痰飲、寒濕、濕熱、瘀血阻肺,均可導(dǎo)致肺氣不宣或肺失清肅,一方面出現(xiàn)鼻塞流涕、噴嚏、咽部不適、咳嗽痰多、氣喘、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀,另一方面出現(xiàn)汗液排泄異常、惡風(fēng)寒或發(fā)熱的營(yíng)衛(wèi)不和現(xiàn)象。肺氣宣降失常,治療即以恢復(fù)氣機(jī)的升降出入為目標(biāo),予以辛溫藥宣透之,苦泄藥斂降之,使肺氣宣降協(xié)調(diào)平衡、動(dòng)而有節(jié)。

4.1 濕熱郁肺型咳嗽 濕熱郁肺型咳嗽屬于“內(nèi)傷咳嗽”范疇,多見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的慢性咳嗽,但現(xiàn)有教材并未納入此證型,故醫(yī)家們大多依從寒熱、虛實(shí)、痰飲等方面入手,較少考慮濕熱因素。濕熱郁肺型咳嗽具有來(lái)緩去遲、反復(fù)纏綿難愈的特點(diǎn),治療當(dāng)以祛濕清熱、宣開(kāi)郁閉之肺氣雙管齊下[16]。王新華教授[17]總結(jié)出濕熱郁肺型咳嗽的辨證特點(diǎn)為咳聲重濁,少量白黏痰,咽癢,或咽中異物感,或感胸悶,口干不欲飲,大便黏滯不暢,小便短澀,舌質(zhì)紅、苔黃膩或白膩,脈滑數(shù),喜用麻黃連翹赤小豆湯加減治療,并特別指出需隨時(shí)關(guān)注舌象變化,以此推定濕、熱的進(jìn)退傳變及孰重孰輕,且治濕宜守,不宜頻繁換方。洪廣祥教授[18]認(rèn)為該方既清利濕熱,又宣暢肺氣,不僅外散表邪,又可內(nèi)清“瘀熱”,不失為一張表里雙解、雙向調(diào)節(jié)的良方,同時(shí)還發(fā)現(xiàn)該證型常見(jiàn)于氣候偏濕的南方。

4.2 咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘以慢性刺激性的干咳為唯一或主要癥狀[19],無(wú)明顯喘息、胸悶、氣緊等典型哮喘臨床表現(xiàn),但經(jīng)抗哮喘治療可改善癥狀。本病易和其他疾病混淆,易漏診、誤診,若不采取積極治療,約有30%～40%患者會(huì)逐漸發(fā)展成典型哮喘[20-21],兒童的比例更高。向雙娣等[22]在文中指出“濕熱傷血,瘀熱在里”與“濕熱郁痹,上焦功能失?！睘樵摬『诵牟C(jī)并貫穿全程,治以宣肺化濕、清熱止咳為法,常用麻黃連翹赤小豆湯合上焦宣痹湯加減,前方外散表邪、內(nèi)清濕熱、宣暢氣機(jī),后方清胸中之熱、解上焦之郁。針對(duì)濕熱病因,從上焦論治,因病證相合,故明效大驗(yàn)。劉公望教授[23]觀察發(fā)現(xiàn)本病濕熱偏重體質(zhì)者多于夏秋季發(fā)病,乃因外邪入里壅肺化熱與內(nèi)蘊(yùn)之濕熱合而致病,倡導(dǎo)針?biāo)幝?lián)合治療,針刺方案選取華佗夾脊(第1-5胸椎),肺俞、膈俞(刺絡(luò)拔罐),曲池、血海、三陰交等宣肺清熱、健脾祛濕,藥方選用麻黃連翹赤小豆湯合麻杏石甘湯加減以解表散邪、宣肺降逆、清熱祛濕。針?biāo)幖媸?、?duì)癥下藥,故有如湯潑雪之效。

4.3 變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎即過(guò)敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR),是一種由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放,并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜I型變態(tài)反應(yīng)性疾病。喬占清等[24]將肺經(jīng)郁熱型患者分為布地奈德氣霧劑的對(duì)照組和麻黃連翹赤小豆湯加減的觀察組,結(jié)果顯示治療后的觀察組臨床有效率為80.95%,對(duì)照組61.29%,且治療后觀察組鼻塞、鼻癢和噴嚏評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組在升高IL-2,降低IL-4、IL-5方面均優(yōu)于對(duì)照組,其對(duì)IL-17、IL-10的調(diào)節(jié)作用更為顯著。以上提示麻黃連翹赤小豆湯加減在控制癥狀、提高有效率方面更具有優(yōu)勢(shì),其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Th1、Th2、Th17細(xì)胞因子,促使其恢復(fù)平衡,減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。彭麗麗等[25]把過(guò)敏性鼻炎分3期治療:前期以風(fēng)寒表證為主,按照風(fēng)寒感冒治療;若治療不當(dāng),或因體質(zhì)因素,風(fēng)寒入里化熱,郁于肺竅,則進(jìn)入中期,此期治以外散風(fēng)寒、內(nèi)清郁熱,以麻黃連翹赤小豆湯為主方,合用牛蒡解肌湯和蒼耳子散加減;如失治誤治,或遷延不愈,郁熱導(dǎo)致血瘀痰凝,則為后期,仍用中期合方,但需加用軟堅(jiān)散結(jié)、燥濕化痰、活血化瘀之品。根據(jù)疾病特點(diǎn)分期治療體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)辨證治療理念。

5 小 結(jié)

先賢醫(yī)圣張仲景首創(chuàng)“六經(jīng)”概念,開(kāi)辨證論治之先河,重視脈證合參,所創(chuàng)方劑皆理、法、方、藥俱備[26-27]。麻黃連翹赤小豆湯作為一首幾千年前的經(jīng)典古方長(zhǎng)久不衰而傳承至今,在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)及研究的主流背景下,不僅未蒙塵土,反而大放異彩,其臨床應(yīng)用范圍日益深廣,越發(fā)凸顯其獨(dú)特性和重要性。臨床上的疾病種類(lèi)及數(shù)量繁多,個(gè)體患病后的癥狀亦百變不一,加之存在“同病異治、異病同治”的現(xiàn)象,這些或給病證診斷帶來(lái)些許困惑。但筆者認(rèn)為,只要牢牢把握住運(yùn)用本方的核心證治病機(jī),即“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運(yùn),氣機(jī)逆亂”,就是掌握了應(yīng)用本方的“靈魂指征”,就能化繁為簡(jiǎn)、以簡(jiǎn)馭繁、回歸醫(yī)道。本研究雖主要觀察探討了肺系方面的個(gè)別疾病,但萬(wàn)變不離其宗,凡臨床病癥符合“濕熱瘀結(jié),阻礙氣運(yùn),氣機(jī)逆亂”病機(jī)特點(diǎn),皆可選用麻黃連翹赤小豆湯作為主方,謹(jǐn)守病因病機(jī),臨證靈活加減。誠(chéng)然,關(guān)于麻黃連翹赤小豆湯的臨床研究雖多,但對(duì)其治療疾病的具體機(jī)制過(guò)程尚未完全明晰。因此,結(jié)合現(xiàn)代科技研發(fā)方法,關(guān)于本方的未來(lái)研究道路擬向精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化發(fā)展,以此為本方提供更加堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。