王文娟，鄧 鑫，郭文斌，陳思思

1.青海省中醫(yī)院(西寧 810000)；2.青海大學(xué)(西寧 810016)

肌少癥是與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的進(jìn)行性全身肌量減少和或肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退的臨床綜合征。因糖尿病與肌少癥存在相似的病理、生理基礎(chǔ)[1]，糖尿病對(duì)肌少癥的發(fā)生、發(fā)展有趨化作用，較早年齡發(fā)生該病，可能存在更大的風(fēng)險(xiǎn)，在生活諸多方面，如步行、上下樓梯、負(fù)重等，均處于弱勢(shì)狀態(tài)，且跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與其病情進(jìn)展呈正性增長(zhǎng)。肌少癥隨著老齡化的進(jìn)展，發(fā)病率逐年增高。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在亞洲，老年人肌少癥的患病率約為4.1% ～11.5%[2]。故糖尿病是肌少癥發(fā)生極其重要的危險(xiǎn)因素。

中醫(yī)古籍中未曾詳載肌少癥的相關(guān)中醫(yī)病名及證型，現(xiàn)代研究也相對(duì)匱乏，據(jù)其增齡相關(guān)的進(jìn)行性全身肌量減少、肌強(qiáng)度下降、肌肉生理功能減退等臨床特征，可概括為“痿證”“虛勞”“肌極”“羸瘦”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)“虛”“損”“勞”等就有相關(guān)記載，是“虛勞”病證產(chǎn)生及臨床論治的基石。張仲景在《金匱要略》中從脈、證、方全面論述“虛勞”，首次將其作為病名單篇論述，并創(chuàng)立“甘溫建中”治療法則，是認(rèn)知和論治“虛勞”的典范。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對(duì)“虛勞”的認(rèn)識(shí)不斷細(xì)分與深入。筆者以“甘溫建中”為原則，探討糖尿病相關(guān)性肌少癥，為臨床診治本病拓展思路，以期改善患者生活質(zhì)量。

1 虛 勞

虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損,氣血陰陽(yáng)虛衰,久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī),以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱[3]。對(duì)于 “虛”“勞”“損”的論述早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“精氣奪則虛”?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》：“脈細(xì)、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此謂五虛。”《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋?！惫糯嗅t(yī)將其稱為五勞?！峨y經(jīng)·十四難》：“脈有損至……至之脈，一呼再至曰平，三至曰離經(jīng)，四至曰奪精……何謂損? 一呼一至曰離經(jīng)，二呼一至曰奪精。”直至漢代張仲景首次提出“虛勞”病名，并從脈、證、治、方藥詳細(xì)論述，方論并舉，開(kāi)創(chuàng)辨治虛勞病先河，對(duì)后世醫(yī)家的影響積極而深遠(yuǎn)。虛勞的病因有先天稟賦不足、飲食不節(jié)、七情損傷、病后失調(diào)、失治誤治、感受外邪等，基本病機(jī)為五臟受損，氣血陰陽(yáng)虧虛，因個(gè)體不同亦有偏重。病雖在五臟，但以脾腎肝為主，關(guān)鍵在脾胃。脾胃為水谷之海，亦是氣血生化之源，輸布精微物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，并充養(yǎng)腎所藏之元?dú)?，以盡后天養(yǎng)先天之職。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”。若脾胃失運(yùn)，氣血乏源，五臟失充，元?dú)馐юB(yǎng)，機(jī)體日久漸衰，終成虛勞，此即為“百病皆由脾胃衰而生也”。腎藏精，為人生之根本，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎精氣充足，五臟得安，正氣足以抗邪，邪不可干，病無(wú)由以生?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！比?6條原文論及虛勞，涉及的代表方有小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、八味腎氣丸、酸棗仁湯、大黃蟄蟲(chóng)丸等。以方測(cè)證，均以調(diào)補(bǔ)脾胃為基礎(chǔ)隨證加減。清代葉天士亦稱其為“舍仲景建中法，都是盲醫(yī)”。

2 糖尿病相關(guān)性肌少癥

肌少癥在臨床表現(xiàn)上相對(duì)缺乏特異性，以虛弱、步行困難、步態(tài)遲緩、易跌倒、四肢纖細(xì)無(wú)力等為臨床表現(xiàn)，日常生活中極易影響患者生活質(zhì)量，其診斷也因“老化”一詞常被忽略，而其診斷賴于肌力、肌強(qiáng)度、肌量的評(píng)估。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究論證表明，肌少癥發(fā)病機(jī)制，與運(yùn)動(dòng)減少、神經(jīng)-肌肉功能減弱、增齡相關(guān)激素變化、促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子、肌細(xì)胞凋亡、遺傳因素等相關(guān)[4]。糖尿病相關(guān)肌少癥的發(fā)病機(jī)制，可能與胰島素抵抗、神經(jīng)損傷、慢性炎癥、肌纖維細(xì)胞線粒體功能障礙等有關(guān)[5]。糖尿病相關(guān)肌少癥趨化“衰老、老化”速度，臨床表現(xiàn)上的虛弱、乏力、肌肉萎縮更易被忽視?！峨y經(jīng)·十四難》：“一損損于皮毛，皮聚而毛落； 二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚;四損損于筋，筋緩不能自收持;五損損于骨，骨痿不能起于床?！敝嗅t(yī)對(duì)此辨為“虛勞”，病因?qū)傧忍旆A賦薄弱，肝腎虧虛，后天失養(yǎng)，脾胃生化乏源所致以氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)為病機(jī)，表現(xiàn)為臟腑失濡、肌肉失養(yǎng)。治以益氣養(yǎng)血、調(diào)理陰陽(yáng)，正如仲景治療虛勞病重視調(diào)補(bǔ)脾胃為基石，以“甘溫建中”為法，可選健脾益氣的參芪復(fù)方[6]、氣血雙補(bǔ)的八珍湯[7]、益氣升陽(yáng)的補(bǔ)中益氣湯[8]等方論治。肌少癥病位在筋脈肌肉。脾主肌肉四肢，所以與脾關(guān)系最為密切。在中醫(yī)學(xué)中，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血、主四肢肌肉，為“氣血生化之源”“后天之本”。諸多文獻(xiàn)報(bào)道具有健脾功效的方藥，溫中高頻藥物主要為白術(shù)、甘草、陳皮、茯苓、人參、香附等；其中白術(shù)、甘草、人參均屬補(bǔ)氣藥，入脾經(jīng)，均有提高人體免疫力，促進(jìn)造血，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用;茯苓為利水滲濕藥，歸脾經(jīng)，主要通過(guò)利水滲濕達(dá)到健脾作用，具有利尿，促進(jìn)免疫，促進(jìn)造血的功能;陳皮、香附均屬理氣藥，亦均入脾經(jīng)，陳皮有促進(jìn)人唾液淀粉酶活性、改善小腸消化功能的作用，香附有促進(jìn)膽汁分泌作用；以上藥物均是甘味，為健脾常用中藥。方藥主要是從提高免疫力，促進(jìn)造血、蛋白合成，加強(qiáng)、改善消化功能方面，為四肢肌肉提供充足的營(yíng)養(yǎng)和能量，從而把脾與肌肉、四肢相關(guān)聯(lián)。由此可見(jiàn)，“甘溫建中”是治療肌少癥之法則。如果脾胃失健，便不能運(yùn)化水谷精微至全身，就會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、疲勞、肌耐力下降。中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為臟腑的功能失調(diào)能引起機(jī)體各個(gè)部分的功能失衡，故脾胃運(yùn)化功能失常，后天之本匱乏，機(jī)體的能源不足，出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉強(qiáng)度減弱、體力下降等機(jī)能減退的現(xiàn)象。

3 “甘溫建中”治療虛勞

《靈樞·終始篇》云：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，滋陰則陽(yáng)脫，如是者，可將以甘藥?！弊剃幏鲫?yáng)治療陰陽(yáng)兩虛，辛甘化陽(yáng)、酸甘養(yǎng)陰，甘味藥經(jīng)配伍治療陰陽(yáng)兩虛?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》云：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！标庩?yáng)俱虛補(bǔ)以甘藥，陰陽(yáng)調(diào)和則形氣俱充。尤在涇言：“求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣立者，必以建中也?！敝赋龈蕼亟ㄖ?，調(diào)補(bǔ)脾胃、以資化源，確立對(duì)虛勞病的治法?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》提出:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！敝薪固摵?、脾胃化源匱乏，肝脾失和、肝木乘土，方中飴糖、桂枝配伍，辛甘化陽(yáng)，甘溫以建中虛勞得益。“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”小建中湯與黃芪建中湯同屬中焦脾胃虛寒，一者氣血營(yíng)衛(wèi)不足，一者臟腑陰陽(yáng)虧虛,虛勞里急更甚，小建中湯中入黃芪，益氣,溫中,補(bǔ)脾?！疤搫谥T不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！?仲景在治療虛勞虛中夾實(shí)，以扶正祛邪為原則，方選薯蕷丸，重在補(bǔ)脾建中，脾胃和則氣血生。綜上以方測(cè)證，仲景論述虛勞病由營(yíng)衛(wèi)而及臟腑，辨證嚴(yán)謹(jǐn)、論治精確，強(qiáng)調(diào)以“甘溫建中”為基石，固護(hù)脾胃，氣血營(yíng)衛(wèi)生化有源，陰陽(yáng)和調(diào)，指導(dǎo)虛勞病的發(fā)展傳變論治。

4 “甘溫建中”論治糖尿病相關(guān)性肌少癥

4.1 調(diào)脾胃，資化源 糖尿病相關(guān)性肌少癥初始階段為脾胃受損，衰其營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源而成虛勞，病久營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血不足、陰陽(yáng)皆衰、寒熱內(nèi)生、脾胃衰敗、五臟俱損等虛勞證。脾胃居中焦，為陰陽(yáng)之機(jī)，四運(yùn)之軸，又名萬(wàn)物之母，中土健旺，則萬(wàn)物方可旺盛，脾胃納運(yùn)正常，五臟六腑便能各司其職，氣血化生源泉不竭，營(yíng)衛(wèi)之氣旺盛，方能如環(huán)無(wú)端、運(yùn)行不止，以營(yíng)養(yǎng)全身、抵御外邪，使正盛不衰，病無(wú)由以入。又脾主四肢，四肢肌肉的強(qiáng)健，與氣血津液充足、營(yíng)衛(wèi)之氣正常運(yùn)行密不可分。若脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)乏源，氣血生化亦無(wú)源，五臟六腑、四肢百骸失充，四肢肌肉虛損羸弱。虛勞病中，五臟六腑多失于調(diào)和，無(wú)論哪一臟腑，均以調(diào)脾胃為基礎(chǔ)，后可隨證治之，如調(diào)和肝脾、培土生金、調(diào)補(bǔ)脾腎等。因此在治療虛勞上以脾胃為關(guān)鍵?！逗问咸搫谛膫鳌穂9]中說(shuō):“脾胃為后天之本，飲食多自能化精生血，雖有邪熱，藥得治之，久則火自降而陰自復(fù)，故治虛勞者，無(wú)論何臟致?lián)p，皆當(dāng)以調(diào)脾胃為主?！?/p>

4.2 調(diào)營(yíng)衛(wèi)，充四肢 糖尿病相關(guān)性肌少癥是以五臟受損，氣血陰陽(yáng)虧虛為主，精氣乏源，脈絡(luò)澀滯，終致五臟漸衰，氣虛陰陽(yáng)俱損的惡性循環(huán)。虛勞患者陰陽(yáng)形氣俱不足，臟腑功能紊亂，必然存在營(yíng)衛(wèi)失和，臨床上既可出現(xiàn)衛(wèi)氣不固的津液外泄，也可出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的亡血失精。營(yíng)衛(wèi)作為循行人身、周而復(fù)始的精氣，既是營(yíng)養(yǎng)機(jī)體各個(gè)器官組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是機(jī)體經(jīng)絡(luò)循行的橋梁，營(yíng)衛(wèi)和則身體健，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)或營(yíng)衛(wèi)不足皆可引起虛勞，如《傷寒論·平脈法》曰:“衛(wèi)氣和，名曰緩。榮氣和，名曰遲。寸口脈緩而遲，緩則陽(yáng)氣長(zhǎng)，其色鮮，其顏光，其聲商，毛發(fā)長(zhǎng)。遲則陰氣盛，骨髓生，血滿，肌肉緊薄鮮硬。陰陽(yáng)相抱，榮衛(wèi)俱行，剛?cè)嵯嗖?，名曰?qiáng)也?！庇帧秱摗て矫}法》曰：“衛(wèi)氣弱，名曰惵。榮氣弱，名曰卑。惵卑相搏，名曰損?！背蔁o(wú)己在《注解傷寒論》中亦說(shuō)：“損者，五臟六腑之虛惙也，衛(wèi)以護(hù)陽(yáng)，榮以養(yǎng)陰，榮衛(wèi)俱虛，則五臟六腑失于滋養(yǎng)，致俱乏氣虛惙也。”營(yíng)衛(wèi)均來(lái)源于脾胃化生的水谷精微，營(yíng)者為水谷之精氣，行于脈中，化生氣血，滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，衛(wèi)者為水谷之悍氣，行于脈外，抵御外邪、溫養(yǎng)全身、調(diào)控腠理。衛(wèi)氣推動(dòng)并隨營(yíng)氣周行于十二經(jīng)脈，終而復(fù)始的貫穿臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，是臟腑氣化的原動(dòng)力?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其輕者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)周不休五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫如還無(wú)端。”若營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛，脾胃亦虛，不能轉(zhuǎn)輸水谷精微灌溉五臟六腑、四肢百骸，臟腑失養(yǎng)，氣化功能減弱，各失其職，久虛積勞，最終出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)俱損的虛弱證候。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)不僅能使衛(wèi)外固表，也能使?fàn)I內(nèi)而守里，從而維持臟腑氣化與氣血津液的代謝。甘溫建中意在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而補(bǔ)益脾胃、平調(diào)陰陽(yáng)。虛勞雖五臟俱虛，但以脾胃為本，故甘溫建中治療虛勞，以調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血為本，以達(dá)脾健胃和、陰平陽(yáng)秘之效。

4.3 調(diào)陰陽(yáng)，和氣血 人體發(fā)生疾病均處于陰陽(yáng)平衡失調(diào)狀態(tài)，其總的病機(jī)歸結(jié)為“營(yíng)衛(wèi)不和”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！睜I(yíng)行脈中屬陰，衛(wèi)行脈外屬陽(yáng)，營(yíng)陰固守脈中不溢脈外，得益于衛(wèi)氣的固攝；衛(wèi)陽(yáng)行于脈外有所依，依托于營(yíng)血的承載。機(jī)體營(yíng)衛(wèi)不和，亦是陰陽(yáng)的失調(diào)?！毒霸廊珪?shū)·雜癥謨·汗證》[10]中就有論述：“汗發(fā)于陰，而出于陽(yáng)。此根本則由陰中之營(yíng)氣，而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣?！笨v觀疾病的發(fā)病機(jī)制，其總的原則均為調(diào)理陰陽(yáng)，這也是《內(nèi)經(jīng)》所倡導(dǎo)的“治病求于本”，以“損其有余、補(bǔ)其不足”為原則臨證施治，最終達(dá)成“以平為期”的目標(biāo)。陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，即為“和”，如《淮南子·氾論訓(xùn)》中說(shuō)：“天地之氣，莫大于和。和者，陰陽(yáng)調(diào)?！?陰陽(yáng)和合，萬(wàn)物乃生，由此來(lái)看，調(diào)陰陽(yáng)能使機(jī)體自身保持或趨向健康的狀態(tài)。張仲景在《傷寒論》第58條中指出：“凡病若發(fā)汗、若吐若下、若亡血、亡津液、陰陽(yáng)自和者，必自愈。”明確提出了“陰陽(yáng)自和”是機(jī)體自愈的導(dǎo)向，進(jìn)而明確治療一切疾病的目的是糾正疾病的病態(tài)平衡，即為“陰平陽(yáng)秘，陰陽(yáng)自和”。祝世訥也提出“陰陽(yáng)自和”是人身固有的、內(nèi)在的、本質(zhì)的特性，是人身陰陽(yáng)運(yùn)化的一條根本規(guī)律[11]。而調(diào)補(bǔ)脾胃，亦可和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)暢氣血，氣血盛、營(yíng)衛(wèi)和，則陰陽(yáng)調(diào)，故甘溫建中雖為補(bǔ)益脾胃之法，也能和營(yíng)衛(wèi)、暢氣血、調(diào)陰陽(yáng)，共奏“陰陽(yáng)自和”之效[12-13]。

5 “甘溫建中”論治糖尿病相關(guān)肌少癥佐證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病相關(guān)肌少癥的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有部分學(xué)說(shuō)提示其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗、激素紊亂、脂質(zhì)聚集、血流灌注、炎性因子、神經(jīng)病變、線粒體功能紊亂、肌生成抑制蛋白等因素相關(guān)[1]。高血糖是這一系列相關(guān)因素的病理基礎(chǔ)，并協(xié)同以上病理因素環(huán)節(jié)，促進(jìn)糖尿病相關(guān)肌少癥的發(fā)生發(fā)展。近年來(lái)研究報(bào)道，有學(xué)者運(yùn)用參芪復(fù)方防治、八珍湯聯(lián)合基礎(chǔ)干預(yù)治療、補(bǔ)中益氣湯加減輔助治療，療效較好[6-8]。

仲景提出“甘溫建中”為后世治療虛勞病奠定了基石，為臨床上糖尿病相關(guān)肌少癥提供思路。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，能化生營(yíng)衛(wèi)、滋五臟灌四肢，脾胃為營(yíng)衛(wèi)之本，營(yíng)衛(wèi)為脾胃之標(biāo)，脾胃陰陽(yáng)和，則營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)和，最終可達(dá)“陰平陽(yáng)秘、陽(yáng)密乃固”之效，為治療糖尿病相關(guān)性肌少癥的重要原則。同時(shí)臨床上應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，合理施用補(bǔ)瀉，以期獲益。上述認(rèn)識(shí)，共同仁爭(zhēng)鳴。