李捷凱，鮑計章，朱文偉，吳小凡，周永明

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院血液科(上海 200437)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Primary immune thrombocytopenia，ITP)又名特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性器官特異性自身免疫性出血性疾病，一般多發(fā)于青少年，臨床以皮膚黏膜出血為主要癥狀，甚至出現顱內出血，部分患者會有明顯的乏力癥狀。其主要發(fā)病機制是由于免疫介導下的血小板破壞增多及巨細胞產血小板不足[1-2]?，F代治療以糖皮質激素、丙種球蛋白、脾切除、免疫抑制劑為主，雖然短期療效顯著，但效果不持久且停藥后容易復發(fā)，甚至導致病情反復、纏綿難愈。上海市名老中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師周永明教授認為“陰火”學說對認識ITP的病機及治療具有一定的指導意義，并從中醫(yī)的脾腎氣火相關角度總結病機特點，歸納治療原則，臨證療效良好?，F從“陰火”學說角度簡介周師治療ITP的經驗。

1 “陰火”理論淵源經典文獻

陰火理論最早可追溯至《黃帝內經》，李東垣在其著作中多次引用其中條文并表達自己對《內經》的理解。如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中說到的“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立,一勝則一負”[3]。正是對“壯火食氣，氣食少火”的理論延伸。脾胃健運，運化水谷，則元氣充足，若脾胃虛弱則運化失常，不能化生水谷精微，先天之本失以充養(yǎng)，則腎陰不足，陰陽失衡，相火偏亢，陰火內生。此外，脾主升清，胃主降濁，脾胃虛弱則升降失常，陽氣郁而不發(fā)，陰火內生，氣血耗傷，周而復始，形成惡性循環(huán)。正如《蘭室秘藏·勞倦所傷》所云“脾胃既虛， 不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大虧；營氣內伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少，……清氣不升，濁氣不降，清濁相干?！?/p>

2 病機基礎

2.1 脾胃虛弱，陰火易生，諸病乃生 《難經》：“氣者，人之根本也”。氣是構成人體以及維持人體生命活動的最基本物質，它即能說明臟腑的生理功能，又能判斷疾病的預后?！镀⑽刚摗分刑岬剑骸罢鏆庥置獨?，乃先天之精氣也，非胃氣不能滋之”“脾胃之氣既傷，而元氣又不能充，而諸病之所由生也?！薄镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗分赋觯骸叭麸嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣，即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也……心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”因此，脾胃虛弱，升清降濁失司，水谷精微不化，陰火易生，諸病乃生，若元氣充沛則陰火自消[4]。

2.2 谷氣下流，陰火上乘 脾居中央灌四旁，為氣機升降的樞紐，正所謂飲入于胃，游溢精氣，上屬于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，所以脾胃健運才能維持《素問·陰陽應象大論》曰“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑?！崩顤|垣所述的“脾胃之氣下流，使谷氣不得生浮……下流于腎，陰火得以乘其土位”，即為谷氣不升，清陽下陷，相火離位，上乘形成陰火。

3 “陰火”學說闡述病機特征

ITP主要臨床癥狀為皮膚散在出血點或鼻衄齒衄，常伴有腰酸乏力、潮熱盜汗等癥狀，根據其臨床表現，可歸屬于中醫(yī)學之“血證”“肌衄”“發(fā)斑”“葡萄疫”等范疇。歷代文獻有不少相關的論述，一直沿用的病機總結還是來自于張景岳所言之“蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存”，周師遵循中醫(yī)整體觀念及辨證論治，從氣火失調、臟腑相關理論出發(fā)，結合自身長期臨床經驗，認為ITP的病機為脾腎虧虛，火傷血絡[5]，這火便是陰火，為妄動之相火亦為內生之火。

李東垣在《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》中曰：“陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃生發(fā)耳”[6]，可知臟腑之陰火與脾胃虧虛有密切關系。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾胃虛弱，不能運化水谷精微，則不能滋養(yǎng)先天之精氣，腎精逐漸虧虛，陰陽失衡，相火離位，陰火內生，無根之火浮炎于上，灼傷血絡，擾血妄行。因此臨床上大多ITP患者除了可見皮膚散在出血點，還可見頭暈乏力，腰膝酸軟，納差等脾腎虧虛之象。“火與元氣不兩立，一勝則一負，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，可知脾腎虧損必然影響他臟，其他臟腑虧損、陰陽失調，功能失常而內生火熱，火熱燔灼，出血成瘀，氣血不利又進一步加重脾腎虧損。

4 “陰火”理論指導臨證治療

ITP大多起病緩慢，常反復發(fā)作，病程纏綿，清代俞根初認為“暴病無虛，久病無實”，本病在臨床上常見一派虛像，除反復出現散在皮膚出血點，還伴有乏力納差，腰酸肢軟。西醫(yī)常以腎上腺皮質激素治療，但反復使用往往會出現激素抵抗，且副作用多，長期緩解率低。根據《脾胃論》《血證論》“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也……心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也”“知血生于火，火主于心，則知瀉心即是瀉火，瀉火既是止血”之說[7]，許多病人均見元氣不足與火熱亢盛并見[8]，故周師臨證用方時常取東垣補中益氣湯之意、仲景瀉心湯之意，變通運用，創(chuàng)立健脾補腎瀉火方，常用黃芪、黨參、白術、甘草、當歸健脾生血，以黃芪補肺益衛(wèi)氣而固腠理;臣以黨參、甘草補脾胃之氣以瀉火；白術除胃中濕熱，當歸和血脈；配用氣清味薄之柴胡、升麻為使，引芪 、參等甘溫之氣上升，升舉下陷之清氣還于脾胃，合地黃、墨旱蓮、女貞子益腎育陰,少佐黃柏、丹皮 ,更有利于降陰火,陰火的潛降又有助于脾胃陽氣的升發(fā)，元氣充沛，則陰火自消，標實者以大黃、黃連、黃芩瀉火氣，配茜草、槐花、丹參、仙鶴草涼血活血止血，稍佐蘇梗、陳皮以補中求行，促其止血化瘀消斑。脾胃之氣下流，使“其心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護，故陽分皮毛間虛弱，但見風寒或居陰寒處，無日陽處，便惡之也”[9]，因皮膚之間，營衛(wèi)失守，許多ITP的患者會出現皮膚瘙癢，周師常加用蒼耳草、黃芩等藥祛風止癢。張冰等[10]通過臨床觀察發(fā)現滋陰益腎法可明顯降低ITP患者血清細胞因子水平，提高患者免疫功能。亦有臨床觀察表明依據“脾腎氣火相關”理論研制的具有健脾補腎，瀉火止血作用的中藥制劑生血靈治療激素抵抗型ITP有效率可達92.44%，且臨床未見明顯不良反應[11]。另外在一項觀察生血靈系列制劑治療激素抵抗型ITP的臨床療效觀察中發(fā)現治療組中醫(yī)證候療效總有效率86.67%,對照組為50.00%,治療組優(yōu)于對照組，提示生血靈系列制劑治療激素抵抗型ITP療效優(yōu)于環(huán)孢素軟膠囊，可明顯改善患者的出血癥狀，與環(huán)孢素作用相似，而不良反應明顯低于環(huán)孢素[12]。

正如東垣所言：“火與元氣不兩立，一勝則一負”，周師喜用藥對黃芪與丹皮，黃芪甘溫，補脾益肺、益氣攝血，丹皮苦寒，善清陰分火熱，兩者同用，既有助于脾胃陽氣升發(fā)而不助火，又有利于潛降陰火而不傷正，無論虛實均可加用；正所謂“久病必瘀”“瘀血不去新血不生”，對于一些激素抵抗型ITP，一般病程長，纏綿難愈，臨床證見反復瘀斑瘀點，面色晦暗，脈細澀。所以周師十分重視活血化瘀，喜用虎杖和仙鶴草，虎杖散瘀止痛，仙鶴草收斂止血，兩者相輔相成，一收一散，止血而不留瘀，血行而不妄溢，最合止血消瘀之法。多數ITP患者從脾腎氣火相關角度便可取效，亦有少許難治性ITP患者需采取變法以收功。肝主疏泄，條達升發(fā)，若肝失疏泄，則脾失健運，氣血生化乏源，肝不藏血，如薛敬東教授認為肝失疏泄，調節(jié)血行功能異常，使血外溢，木旺克土，脾失統攝，血溢脈外[13]。周師對于難治性ITP則多結合柔肝法，所謂肝為剛臟，體陰用陽，得柔肝藥以養(yǎng)之，寧謐收斂而血不忘行，有利于氣血運行及機體功能的恢復，常用藥為白芍、女貞子、穞豆衣[14]。

5 典型病案

黃某，女，24歲，2016年5月11日初診?；颊?個月前發(fā)現雙下肢散在皮膚瘀斑瘀點，遂至當地醫(yī)院就診，查血常規(guī)提示血小板為30×109/L，后行骨髓穿刺涂片活檢及多項檢查后診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥。開始用激素治療，癥狀好轉，血小板上升，但在激素減量后，病情反復，且伴有腰膝酸軟，夜間潮熱等不適，身體逐漸虛弱，遂求診于周師，證見雙下肢散在瘀斑瘀點，色紫黯，皮膚偶有瘙癢，神疲乏力，腰酸肢軟，納差，潮熱，失眠，二便調，舌紅少苔，脈細數。西醫(yī)診斷：ITP。中醫(yī)診斷：紫癜病，脾腎虧虛、陰火內傷證。治以健脾補腎，瀉火涼血。處方如下：黃芪、女貞子、菟絲子、黨參、當歸、仙鶴草、生地、虎杖、丹皮、陳皮、枳殼、生甘草、炙甘草、黃芩、蒼耳草、半夏、柴胡、白芍、白花蛇舌草、半枝蓮。14劑，水煎服，囑其避風寒，調飲食，忌辛辣油膩。

2016年5月25日二診，患者出血癥狀明顯改善，腰膝酸軟、夜間潮熱、皮膚瘙癢較前緩解，夜寐轉安，余證同上，復查血小板42×109/L。脾腎兩虛仍存，陰火減輕，效不更方，重點轉向扶正，于原方基礎上仙鶴草減量，加桑寄生、杜仲，黃芪、女貞子加量，14劑，水煎服，囑其避風寒，調飲食，忌辛辣油膩。后復查血小板60×109/L。

2016年7月10日三診，患者無明顯不適，雙下肢未見出血點，舌淡苔白，脈細，再用前方治療3個月復查血小板116×109/L。隨后則是定期門診隨訪至今，病情一直穩(wěn)定未反復。

按：周師認為本例患者脾胃虛弱，運化功能失常，氣血不得化生，肢體不得充養(yǎng)，故見乏力納差，腰酸肢軟。清陽不升，谷氣下流于腎，相火偏亢，陰火上乘，火傷血絡，血溢脈外，故見皮膚散在瘀斑瘀點，舌紅少苔，脈細數。水谷精微不得充養(yǎng)先天之本，腎精逐漸虧虛，陰陽失衡，相火離位，陰火內生，無根之火浮炎于上，助長火勢，使得病情反復，腰膝酸軟，夜間潮熱。陰火上乘，心火獨盛，心肺無所秉受，皮膚失其榮衛(wèi)之外護，故可見皮膚瘙癢、夜寐不安。周師認為陽氣升則陰火降，脾胃陽氣升發(fā)則元氣自旺，濁熱陰火潛降，取東垣補中益氣湯之意。故以黃芪、黨參、白術、甘草、當歸健脾生血，黃芪補肺益衛(wèi)氣而固腠理；臣以黨參、甘草補脾胃之氣以瀉火；白術除胃中濕熱，當歸和血脈，合地黃、女貞子、菟絲子、桑寄生、杜仲益腎育陰，配以氣輕味薄之柴胡、枳殼、陳皮，一方面引甘溫之氣上升，升舉下陷之氣還于脾胃，一方面使補而不滯。久病必瘀，瘀阻氣損，邪毒內停，以仙鶴草收斂止血，虎杖活血散瘀，一收一散，止血不留瘀，血行不妄溢，再合白花蛇舌草、半枝蓮、半夏清解邪毒。陰火內生，心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護，以黃芩、蒼耳草祛火祛風止癢，最后生炙甘草同用，清補并行，既可緩和藥性，兼有增效之功。

6 小 結

原發(fā)免疫性血小板減少癥是一種獲得性自身免疫性出血性疾病[15]，現代治療方法短期療效顯著但效果不持久且易反復。周永明教授認為原發(fā)免疫性血小板減少癥即特發(fā)性血小板減少性紫癜主要與脾、腎、氣、火密切相關，并從李東垣的“陰火”學說中提煉病機即脾胃氣虛，諸病乃生；元氣虧虛，陰火內生；谷氣下流，陰火上乘。將ITP的病機特點概括為脾腎虧虛、火傷血絡，提出健脾滋腎瀉火的治療原則。注重陽氣的升發(fā)，陰火的潛降，臨證時多取補中益氣湯與瀉心湯之合方，并隨癥加減，起到扶正祛邪的作用。臨證時常結合患者特點，選方用藥減少患者病情反復，提高患者生存質量。