袁子云，杜曉泉

1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(咸陽 712046)；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化二科(咸陽 712021)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種腸道慢性及復發(fā)性炎癥性疾病，是世界公認的難治性疾病，以反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛為主要臨床表現(xiàn)[1]。病情輕重不等，臨床上以慢性復發(fā)型最為多見，以反復發(fā)作和緩解交替為特點[2]，易致癌變。目前該病的發(fā)病機制尚不明確，認為多由環(huán)境、遺傳、感染、腸道菌群、精神心理和免疫等多因素相互作用所致[3]。其中，炎癥反應在UC的發(fā)病中起重要作用。近年來本病發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，且本病病程漫長，纏綿難愈。西醫(yī)目前對本病的藥物治療主要有氨基水楊酸類、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物學制劑等[4]，這些藥物具有一定的療效，但停藥后易復發(fā)，且藥物價格昂貴，長期用藥還會導致許多不良反應。近年來，中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效越發(fā)受到關(guān)注，且隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的優(yōu)勢日漸顯現(xiàn)，其臨床療效突出，且不良反應較少。根據(jù)UC的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“痢疾”“腸澼”“泄瀉”等范疇。病位主要在大腸，涉及五臟，尤以脾胃關(guān)系密切，外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等為其病因，病理因素包括濕熱、氣滯、血瘀等。杜曉泉教授在長期的臨床治療中總結(jié)認為本病以脾胃虛弱為本，濕熱蘊腸為標，并以健脾理氣，清熱化濕，解毒排膿，養(yǎng)血消壅為功用自擬健脾調(diào)腸湯，且該方在前期實驗中被證明可以使?jié)冃越Y(jié)腸炎大鼠腸黏膜損傷不同程度減輕,能夠促進大鼠結(jié)腸潰瘍愈合，有效改善UC的癥狀，提高治愈率。杜曉泉教授是陜西省名老中醫(yī)，師從國家級名老中醫(yī)沈舒文教授,長期從事脾胃病的臨床、教學及科研工作，在中醫(yī)脾胃病方面有著獨特的見地。杜教授運用中醫(yī)理論將辨病與辨證相結(jié)合，在潰瘍性結(jié)腸炎臨床診治方面取得了良好療效。筆者通過門診，回顧性觀察分析導師對潰瘍性結(jié)腸炎的臨床診療、治則治法及處方用藥的獨特經(jīng)驗，總結(jié)導師運用健脾調(diào)腸湯治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕熱證經(jīng)驗如下。

1 脾胃虛弱為本，濕熱蘊腸為標是病機

杜教授總結(jié)本病病機總屬本虛標實，脾胃虛弱為本，濕熱蘊腸為標。脾胃居于中焦,主腐熟、運化、升清降濁,乃后天之本，氣血生化之源，二者共為氣機升降之樞紐。外感邪氣、飲食不節(jié)、久病耗傷均可導致脾胃受損，運化失健，食物的消化吸收功能受阻,升清降濁失常，氣機不暢，內(nèi)生濕、熱、瘀諸邪，困礙中焦，然氣機升降失調(diào)又妨礙運化，加重脾胃損傷，同時諸邪滲注于腸，阻滯腸道,氣血相搏,脂膜血絡(luò)受損,則下痢膿血,發(fā)為本病。因此，脾胃虛弱在本病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，并貫穿始終。在脾胃虛弱的病理基礎(chǔ)上，受外邪、飲食、情志等病理因素的影響，可致濕熱內(nèi)生，蘊阻腸道，發(fā)為本病。致病過程大致為：因感受外邪，或喜食油膩厚味之品，致飲食不節(jié)，或情志不遂，土虛木乘，導致脾胃功能受損，津液運化輸布失常，凝聚體內(nèi)，致內(nèi)生濕邪，濕邪郁久化熱，如薛生白《濕熱病篇》中論述:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”。然熱邪又可生濕，如《素問玄機原病式·六氣為病》言:“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕。故濕者多自熱生”[5]。濕熱之邪侵襲腸道，大腸之通降傳導之功受挫，氣血凝滯，脂膜血絡(luò)受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍則成膿血便。杜教授強調(diào)濕性黏滯，易夾于熱，二者既可相互轉(zhuǎn)化，又互為因果，濕能致熱，熱能助濕，二者纏綿，熏蒸入里。濕熱不除,脾虛難愈,脾虛又加重濕熱,這是本病易于復發(fā)、纏綿難愈的根本原因所在[6]。然薛生白在《濕熱病篇》中曰：“濕熱日久、深入厥陰、血絡(luò)凝瘀。”濕熱之邪不及時清除，日久入于經(jīng)絡(luò)，致血行不暢，發(fā)為瘀血，瘀血滯留大腸，大腸傳導受挫，又因久病多瘀多虛，瘀虛互為作用，導致氣血推動無力，脾胃功能不得正常發(fā)揮，從而加重加快本病病情變化。

2 潰瘍性結(jié)腸炎與炎癥反應的關(guān)系

研究表明炎癥反應在UC的發(fā)病中起重要作用[7]。生理狀態(tài)下，機體結(jié)腸黏膜的損傷與修復基本處于動態(tài)平衡中，當炎癥狀態(tài)的影響超過黏膜的防御和修復能力時，動態(tài)平衡被打破，腸道內(nèi)的炎癥細胞聚集于炎癥部位,刺激機體釋放炎癥因子,則引起腸道功能的紊亂，導致UC的發(fā)生[8]。白細胞介素( Interleukin，IL) 是一種具有重要作用的細胞因子，在UC發(fā)病機制中起著十分重要的作用。其中IL-1、腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor，TNF-α)、IL-6、IL-8作為重要的促炎因子，在UC的發(fā)病與多種炎癥相關(guān)細胞因子之間起到遞質(zhì)作用，可激活促進炎癥因子的釋放進而加重炎癥，介導UC的發(fā)病。研究表明在UC患者的血清、糞便或組織中，IL-8含量均升高，并可作為UC復發(fā)的早期診斷指標[9]。然許多學者發(fā)現(xiàn)濕熱證與慢性炎癥環(huán)境中的炎性細胞募集及炎性因子分泌有關(guān)，濕熱可導致炎性細胞的聚集，從而加重炎癥的發(fā)生[10]；腸血管活性肽(Vasoactive intestinal polypeptide，VIP)作為炎癥介質(zhì)參與多種腸道生理及病理過程，有研究表明脾虛濕熱證血清中VIP表達水平明顯高于其他各證，具有明顯的證型相關(guān)性[11]。核轉(zhuǎn)錄因子κB(Nuclear transcrption factor-κB，NF-κB)作為一種高度保守的轉(zhuǎn)錄因子，其在UC的炎癥發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用，NF-κB活化后能誘導許多炎癥因子的轉(zhuǎn)錄[12],導致UC患者結(jié)腸黏膜組織炎癥損傷，而且UC病情嚴重程度與NF-κB在腸組織中的表達密切相關(guān)[13]。因此有效的阻斷NF-κB因子的信號轉(zhuǎn)導通路或抑制NF-κB的活性有利于結(jié)腸組織潰瘍的修復與愈合，降低NF-κB因子在結(jié)腸組織的表達。

3 健脾調(diào)腸湯方義及實驗研究

杜教授強調(diào)在治療脾虛濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎過程中要標本兼顧，精準用藥。該證型其本為脾胃虛弱，則健運脾胃以固本，清熱化濕以治標。故杜教授以健脾理氣，清熱化濕，解毒排膿，養(yǎng)血消癰為法，在參苓白術(shù)散的處方基礎(chǔ)上自擬健脾調(diào)腸湯。基礎(chǔ)方藥組成如下：黨參、白術(shù)、薏苡仁、敗醬草各15 g,黃連3 g,陳皮、厚樸各12 g,血竭2 g。治病求本，脾胃虛弱為本，故治痢必先健運脾胃，方中黨參、白術(shù)、薏苡仁共奏健運脾胃兼化濕之功；不忘治標，濕熱蘊腸為標，《溫病條辨·濕溫篇》中云:“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故方中清熱化濕并進，配伍敗醬草、黃連、陳皮、厚樸清熱解毒，理氣化濕；然濕熱日久易致血瘀，故以血竭化瘀活血生肌，阻斷病情進一步發(fā)展。全方配伍特點有：一是“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”，故配伍陳皮、厚樸、血竭理氣化濕，又可化瘀活血；二是黃連一味苦寒入大腸經(jīng)，配伍白術(shù)、陳皮以制約黃連之寒涼，又可苦燥濕熱以祛濕清熱之邪；三是“治痢之法，當參入治癰之義”，故配伍敗醬草、薏苡仁以消癰排膿，兼健脾清熱之功。全方標本同治，在祛邪的同時兼顧護脾胃,既可扶助正氣，鼓邪外出，又可防止祛邪傷正，同時攻補并進防止病邪留戀,預防病情反復發(fā)作。此外杜教授還強調(diào)祛邪之力不可太過，應中病即止，以免損傷正氣。在前期實驗研究中，證明健脾調(diào)腸湯能夠通過抑制NF-κB轉(zhuǎn)錄因子活化作用，降低NF-κB mRNA表達，使NF-κB表達陽性的細胞數(shù)量明顯減少，促炎因子釋放減少或消失，從而使?jié)冃越Y(jié)腸炎大鼠腸黏膜的損傷得到不同程度減輕，促進大鼠結(jié)腸潰瘍愈合[14]，進而有效改善UC的癥狀，提高治愈率。

4 典型病案

患者王某，女，35歲。2019年5月6日初診。反復發(fā)作腹瀉4年余，大便中夾有黏液膿血，色鮮紅，結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸多發(fā)性潰瘍病灶，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。曾就診于多家醫(yī)院，西藥治療后尚可控制病情，但每遇飲食不節(jié)或著受寒著涼后即復發(fā)。為求中西醫(yī)結(jié)合診治，遂就診于我院消化二科門診。現(xiàn)癥見：腹瀉，大便每日6～7次，大便溏薄夾黏液膿血，白多赤少，腹脹、腹痛，口中黏膩，全身乏力，不欲食，睡眠較差，舌暗紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細滑。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:久痢，證屬脾虛濕熱型。方用健脾調(diào)腸湯，加雞內(nèi)金、炒麥芽、黃芪、酸棗仁各15 g,茯神10 g,木香6 g,10劑。1 劑/d，水煎取汁 400 ml，血竭19 g研末沖服，分早晚兩次溫服。

二診，2019年 5月 17日?；颊呷矸α?、不欲食、睡眠差癥狀明顯改善，腹脹、腹痛緩解，大便次數(shù)減少，4～5次/d，但仍有黏液膿血，口中黏膩，舌暗淡，苔微黃膩，脈細滑。杜教授在上方基礎(chǔ)上去酸棗仁、雞內(nèi)金，黃芪減至10 g,加法半夏12 g,阿膠5 g,馬齒莧10 g，7 劑。

三診，2019 年 5月 25日?；颊咦栽V納食增加，夜休可，乏力感消失，腹脹、腹痛消失，口中無異常感覺，大便次數(shù)減少，2～3次/d，無膿血，但有黏液，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。杜教授在上方基礎(chǔ)上去黃芪、黃連、馬齒莧、木香、阿膠、茯神，繼續(xù)原方服用，10 劑。

四診，2019 年 6 月 7日?；颊咦栽V服用藥物后大便次數(shù)1～2次/d，無膿血黏液，腹脹癥狀消失，食納可，夜休可,舌淡紅，苔薄白，脈沉細。杜教授在前方基礎(chǔ)上調(diào)整方藥為黨參、白術(shù)、薏苡仁各15 g,陳皮、厚樸、法半夏各12 g,血竭1 g，炒麥芽15 g。15劑，以鞏固療效，并囑患者暢情志，避風寒，慎起居，調(diào)飲食。后隨訪，患者未復發(fā)。

按：杜教授在診治過程中發(fā)覺患者平素脾胃虛弱，脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，生化氣血之功減弱，加之病久傷及臟腑功能，故見全身乏力；杜教授引《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^:“暴注下迫,皆屬于熱”，脾氣虧虛，健運水液失職，水液聚集則生濕邪，熱邪與之互為作用，故見大便溏薄夾黏液膿血，舌邊有齒痕，苔黃膩，脈細滑，此為濕熱之候。濕熱之邪阻滯氣機運行，阻礙脾胃運化，故見腹脹、腹痛、口中黏膩、不欲食，然久病多瘀，見舌色暗紅。結(jié)合上癥診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，辨證屬于脾虛濕熱之證，治療以健脾理氣，清熱化濕，解毒排膿，養(yǎng)血消癰為法，方用健脾調(diào)腸湯加減。一診方中黨參、白術(shù)、薏苡仁、黃芪健脾益氣化濕；敗醬草清熱解毒排膿；黃連、木香清熱燥濕，行氣止痛；酸棗仁、茯神養(yǎng)血安神，雞內(nèi)金、炒麥芽健脾開胃，血竭活血化瘀生肌，服藥后患者氣虛、納差、夜臥差等癥狀改善，仍有氣機阻滯與濕熱之象，故二診去酸棗仁、雞內(nèi)金，黃芪減量，加法半夏、阿膠、馬齒莧以清熱燥濕和血，服藥后患者氣虛及熱證明顯改善，但仍有脾虛濕勝之證；故三診去黃芪、馬齒莧、黃連、木香等補氣苦寒藥物，繼續(xù)原方服用以健運脾胃而祛濕；服藥后患者大便恢復正常，并無其他不適；故四診調(diào)整全方用藥，以健脾祛濕和血為主，調(diào)理身體，鞏固療效。

5 小 結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎屬難治性疾病，病程纏綿難愈且易復發(fā)[15]，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“痢疾”“腸澼”“泄瀉”等范疇，杜教授認為本病總屬本虛標實，脾胃虛弱為本，濕熱蘊腸為標，外邪侵襲、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等導致脾胃功能受損，運化輸布津液之功失常，致濕熱內(nèi)生，蘊阻腸道，氣血相搏,脂膜血絡(luò)受損,則下痢膿血,發(fā)為本病，然濕熱相攜，損傷脾胃，氣血失和，致臟腑之氣血陰陽虧虛，正氣受損，無力祛邪，加之濕性黏滯，則病情纏綿難愈，反復發(fā)作。在此病機基礎(chǔ)上自擬健脾調(diào)腸湯以健脾理氣，清熱化濕，解毒排膿，養(yǎng)血消癰，達到標本同治之效。此外，此型患者平時應注意顧護脾胃，飲食有節(jié)，忌食生熱生濕之品，避風寒，暢情志。平時應根據(jù)自身情況做適當運動，以增強體魄，達到未病先防的目的。如《素問·上古天真論篇》所言:“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來?！蔽覀儜浞职l(fā)揮中醫(yī)藥在潰瘍性結(jié)腸炎診治中的優(yōu)勢，以期為潰瘍性結(jié)腸炎患者減輕身心痛苦，提高生活質(zhì)量。