王 淵，袁 捷，韓祖成

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng)712046)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病二科(西安710003)

卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)是指罹患腦卒中后出現(xiàn)的心理抑郁狀態(tài)，臨床上以心境低落、郁郁寡歡、興趣下降、煩躁悲觀為主要特征的情感障礙性疾病[1]，是腦卒中后常見的并發(fā)癥[2]。PSD發(fā)生率高，癥狀多以輕、中度抑郁為主，不僅嚴(yán)重影響卒中患者的康復(fù)，增加護(hù)理難度,還給患者自身及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。輕癥可引起慢性疼痛、疲乏、睡眠障礙等軀體化癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4]。重癥可使患者產(chǎn)生輕生的念頭，如果不及時(shí)的治療和控制，很可能導(dǎo)致自殺等嚴(yán)重后果[5]。PSD的早期關(guān)注，早期治療可以明顯緩解軀體化癥狀，提高患者主觀能動(dòng)性，誘導(dǎo)其積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)患者康復(fù)信心，提高其生活質(zhì)量[6]。

目前，PSD的發(fā)病機(jī)制尚無定論，其中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)能假說在PSD的發(fā)病及進(jìn)程中受到廣泛認(rèn)可[7]。西醫(yī)治療主要是心理治療配合服用新型選擇性5-羥色胺再攝取阻滯劑(SSRI)的藥物治療[8]。但是單純西醫(yī)治療收到的臨床療效欠佳，且治療費(fèi)用昂貴，副作用明顯，不能很好滿足患者的治療需求[9]。韓祖成教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第二屆陜西省名中醫(yī)，從醫(yī)30多年來，臨床運(yùn)用“抑木扶土法”治療卒中后抑郁經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸隨診左右，特將韓師治療卒中后抑郁的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 情志不暢，怫郁不遂，肝郁脾虛，木旺乘土是卒中后抑郁的主要病因病機(jī)

中醫(yī)將卒中后抑郁統(tǒng)稱為“郁病”，其名源于《素問·六元正紀(jì)大論》中“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的“五郁”學(xué)說，其中“木郁達(dá)之”的觀點(diǎn)對(duì)郁病的臨床治療有很大的指導(dǎo)意義[10]。后世朱丹溪基于此進(jìn)行了發(fā)揮，如《丹溪心法·六郁》所言“氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁”的“六郁”多指因基礎(chǔ)病而導(dǎo)致郁病。

韓師在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出郁病以“神郁”為主，發(fā)病與患者的人格稟賦密切相關(guān)。由于中風(fēng)患者素體陰陽(yáng)失調(diào)，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀上犯于腦。病后多情志受挫，肝郁木旺，情志怫郁，憂思惱怒，克伐脾土，氣血運(yùn)化失常，氣血乏源，而致血郁，血郁而神不利。氣血失調(diào)，氣傷神不靜，血傷神失養(yǎng)，引起默默不語(yǔ)，興趣喪失，意志消沉等癥狀；若情志久郁，脾運(yùn)化失司，痰濁迷蒙神明，可導(dǎo)致注意力和記憶力下降，行為遲緩，困倦無力；郁病日久，肝氣生發(fā)不及，金氣肅殺有余，可使自知力和自控力受損，從而有自殺傾向。所以卒中后抑郁是由于罹患中風(fēng)的重大創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者情志抑郁不解，氣機(jī)失暢，致使痰、火、瘀等濁邪干擾神竅，迷蒙神明，神機(jī)漸泯，發(fā)為郁病，故卒中后抑郁有起于實(shí)，繼于虛，蒙于痰的病機(jī)特點(diǎn)[11]?；谠摾碚?，韓師把卒中后抑郁的病機(jī)歸為肝郁脾虛，認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)，其中肝郁為標(biāo)，脾虛為本。應(yīng)用疏肝解郁的抑木扶土法可以有效治療卒中后抑郁，不僅副作用小，安全性高，還有利于提高患者依從性[12]。

2 抑木扶土是卒中后抑郁的主要治療方法

抑木扶土法是運(yùn)用五行相克規(guī)律，通過調(diào)和肝脾、疏肝健脾的方法來治療肝郁脾虛、肝氣犯胃、肝胃不和等疾病。韓師認(rèn)為針對(duì)卒中后抑郁應(yīng)從“中焦論治”。通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)，使脾氣升、胃氣降的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定有序，為脾胃正常納運(yùn)創(chuàng)造條件，促進(jìn)食物的消化和水谷的吸收。一方面有助于恢復(fù)中風(fēng)患者的正氣，促進(jìn)疾病的康復(fù)；另一方面有助于涵養(yǎng)肝血，調(diào)暢肝氣，使氣血充盛而養(yǎng)神寧神，從而緩解卒中后抑郁的癥狀[13]。其中“扶土法”就是通過健脾以治本。正如《難經(jīng)》說：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣”，脾土是氣血津液生化之源，肝藏之血來源于脾胃化生水谷精氣而生成的氣血，脾土生理功能正?？梢院B(yǎng)肝木，從而恢復(fù)正常的生理協(xié)同作用，有效緩解患者默默不欲飲食、面色萎黃、困乏無力等癥狀。而“抑木法”則是通過疏肝以治標(biāo)，從而緩解肝氣過盛對(duì)脾土的過度克伐。一方面，朱震亨所著的《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》指出：“司疏泄者肝也”。強(qiáng)調(diào)了肝木主疏泄，肝木的生理功能恢復(fù)可以幫助脾胃運(yùn)化。另一方面，《靈樞·平人絕谷》說：“血脈和利，精神乃居?！备螝馐栊?，和調(diào)氣血，氣血充盈，精神得養(yǎng)，對(duì)情志活動(dòng)發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用，從而緩解胸協(xié)脹滿，郁悶不樂，心煩燥擾的癥狀。

3 逍遙散和參苓白術(shù)散是抑木扶土法的代表方

3.1 逍遙散以“抑木”為主 逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，方中柴胡作為君藥，柴胡歸肝膽經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，功專疏肝理氣解郁，有入血泄熱之功，白芍合柴胡既能調(diào)肝又能益陰養(yǎng)血，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，配合柴胡疏通氣血。白術(shù)、茯苓健脾除濕，煨生姜增加太陰濕土的運(yùn)化作用。韓師認(rèn)為上述三味佐藥都能作用于脾胃，都有健脾、除濕、散水作用，所以本方不僅能調(diào)和氣血，還能疏通津液，在調(diào)理肝脾的同時(shí)兼顧氣血津液。并且三味佐藥共用，可以三焦兼顧，生姜散水偏于上焦；白術(shù)燥濕偏于中焦；茯苓滲濕走下焦。薄荷不僅可以疏肝，還能清肝熱，可以很好的清解肝氣郁結(jié)所化之熱，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用補(bǔ)肝體，助肝用，體用并調(diào)，不僅肝脾同治，又兼顧氣血津液。

3.2 參苓白術(shù)散“扶土”為主 參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，該方是以四君子湯為基礎(chǔ)發(fā)展而來的常用方。方中人參是補(bǔ)氣的常用藥物，能夠通過補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)益后天的元?dú)?；白術(shù)助脾胃運(yùn)化，合茯苓在益氣健脾的同時(shí)又可以燥濕；山藥、蓮子既能健脾益氣，又能固腎；白扁豆、薏苡仁健脾祛濕；陳皮、砂仁化濕和胃；桔梗不僅開宣肺氣以化濕，還能補(bǔ)脾養(yǎng)肺，培土生金，并且載藥上行；甘草作為佐藥可以益氣，作為使藥可以調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏益氣健脾，化濕和胃之功。

3.3 抑木扶土法的具體運(yùn)用 韓師臨床治療卒中后抑郁往往綜合了患者的舌苔、脈象、臨床癥狀進(jìn)行辨證論治。若肝旺和脾虛兩者俱重，可將兩方合用化裁；若肝郁重可以先用逍遙散加減，用以疏肝解郁，起到“急則治其標(biāo)”的作用，繼用參苓白術(shù)散健脾除濕，起到“緩則以治其本”的作用；若脾虛重可以先健脾后疏肝。如此根據(jù)癥狀的輕重和標(biāo)本緩急靈活的運(yùn)用抑木扶土法進(jìn)行序貫治療，可以有效治療卒中后抑郁。其中逍遙散疏肝解郁以治標(biāo)，參苓白術(shù)散健脾化濕以治本，使中焦脾胃氣機(jī)舒暢，升降相宜，肝氣郁結(jié)得疏，中焦脾胃之氣得補(bǔ)。

韓師臨床用藥時(shí)往往根據(jù)患者癥狀輕重不同加以化裁。肝郁導(dǎo)致血瘀者，酌情可加紅景天、川芎、牡丹皮等活血藥；肝郁化火者，可加蓮子心、梔子、連翹等藥清心、肝經(jīng)火；肝火傷陰者，可加麥冬、石斛、百合等養(yǎng)陰清熱藥；若肝郁輕者可加香附、郁金、佛手、玫瑰花、合歡皮等疏肝理氣藥；若肝郁較重伴有身體疼痛，可加延胡索以理氣活血止痛；脾氣虛者可加黃芪、黨參以加強(qiáng)益氣健脾之功；濕重者可用蒼術(shù)、澤瀉以健脾化濕；兼有食滯者，可加焦山楂、神曲、炒麥芽以健脾消食。其次，卒中后抑郁常常合并睡眠障礙，若癥見入睡困難，夜夢(mèng)紛擾，眠淺易醒者，可酌情加入酸棗仁、柏子仁、琥珀、遠(yuǎn)志等藥物加強(qiáng)安神定志的功效。

4 典型病案

吳某某，女，49歲，于2019年10月11日初診?；颊咦栽V半年前無明確誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不遂，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼而出現(xiàn)昏迷，無頸項(xiàng)部僵硬及肢體抽搐、二便失禁等癥狀。家屬急叫120送往西安某三甲醫(yī)院，入院測(cè)血壓200/110 mmHg，查頭顱CT示“左側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)出血，出血量約51 ml”。急行“腦血腫清除術(shù)”，術(shù)后給予腦脊液引流、改善供血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療后，患者病情平穩(wěn)予以出院。為尋求中醫(yī)治療來我院門診?？滔拢荷裰厩?，精神可，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌張力稍低，平素情緒低落，急躁易怒，時(shí)有強(qiáng)哭強(qiáng)笑，喜獨(dú)處，納食差，不欲進(jìn)食，口干口苦，夜休差，夜間煩躁不安，小便調(diào)，大便干，近三日未解，舌暗紅苔厚膩，脈弦數(shù)。診斷為卒中后抑郁，辨證為肝郁化火，肝胃不和證，治以抑木扶土法，方選逍遙散合參苓白術(shù)散化裁。處方如下：柴胡9 g，當(dāng)歸、炒白芍、茯苓、丹皮、百合、炒山梔、白扁豆各12 g，麩炒白術(shù)、合歡皮、黨參、炒山藥、炒薏苡仁各15 g，甘松、薄荷(后下)、蓮子心、砂仁(后下)、炙甘草各6 g，酸棗仁20 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚溫服200 ml。

10月18日復(fù)診，獨(dú)語(yǔ)較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲稍改善，口干不苦，情緒仍低落不安，郁郁寡歡，納食尚可，夜休欠安，夜間偶有驚醒，小便調(diào)，大便日行但黏膩不爽，舌淡紅苔白膩，脈弦細(xì)濡。韓師考慮患者目前肝郁化熱較前好轉(zhuǎn)，熱象不顯，治療以疏肝解郁為主，原方去丹皮、梔子、蓮子心，加香附、香櫞各12 g，黃芪15 g。14劑。11月1日三診，精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食改善，無口干口苦，夜休一般，入睡較慢，夜夢(mèng)多，二便調(diào)，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)濡。韓師考慮患者精神狀態(tài)改善，目前睡眠質(zhì)量一般，可加強(qiáng)安神之力，原方加柏子仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，遵醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)治。治療1個(gè)月后定期隨訪，患者病情未再反復(fù)。

按：患者系中年女性，體型肥胖，既往血壓控制不佳，平素情緒急躁易怒，喜與人爭(zhēng)吵，飲食上經(jīng)常暴飲暴食。飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾虛運(yùn)化無力，痰濕水飲留滯機(jī)體，日久土不涵木，木郁不舒，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)夾痰上擾清竅，發(fā)為中風(fēng)?；颊唛_顱術(shù)后，精神更覺壓抑，肝郁不舒，故不愿與人交流；肝郁日久化熱，可見急躁易怒，心煩不安，脈弦數(shù)；肝火上逆，可見口干口苦；肝氣犯胃，克伐脾土，加之手術(shù)創(chuàng)傷，脾胃更加虛弱，可見默默不欲飲食，困乏無力；運(yùn)化無力可見舌苔白膩；中氣不足，升降失職，清陽(yáng)不升，濁陰不降導(dǎo)致大便秘結(jié)；病程日久，氣血虛弱，神魂失養(yǎng)，可見失眠多夢(mèng)。針對(duì)諸癥，方用逍遙散合參苓白術(shù)散化裁，抑木治其標(biāo)，肝郁得疏，扶土治其本，脾胃得健?；A(chǔ)方中加用甘松以醒脾化濕，調(diào)理脾胃，百合清心除煩，合歡皮解郁安神。復(fù)診心煩易怒較前好轉(zhuǎn)，肝郁化火不著，但仍郁悶不樂，故原方去丹皮、梔子、蓮子心以防止苦寒傷胃。加香附、香櫞以加強(qiáng)疏肝解郁的功效，用黃芪益氣健脾以培本。三診時(shí)，情緒明顯緩解，飲食改善，考慮病程日久，氣血漸虧，加入柏子仁以養(yǎng)心安神?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載:“遠(yuǎn)志主咳逆?zhèn)?，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”?，F(xiàn)代藥理研究證明遠(yuǎn)志可以有效治療抑郁癥[14]，故加入遠(yuǎn)志以安神益智，交通心腎，繼續(xù)調(diào)治。本治療方案即為抑木扶土法，通過辨證論治以求達(dá)到陰平陽(yáng)秘的最佳狀態(tài)，全方共奏疏肝理氣，健脾祛濕之功效。

5 小 結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為卒中后抑郁歸屬于“郁病”范疇，卒中患者素體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦從而罹患中風(fēng)，病后情志不遂，肝郁木旺，克伐脾土，氣血運(yùn)化失常，而致血郁神傷發(fā)為本病。由于卒中后抑郁往往處于中風(fēng)病恢復(fù)期，該階段以本虛標(biāo)實(shí)為主，其中以脾虛最為突出，生理上肝木克脾土，素體脾虛本就氣血虛弱，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，亢盛的肝木又會(huì)加重克伐脾土，使脾氣更加虛弱，終會(huì)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病加重。因此這個(gè)階段當(dāng)注意健脾益氣養(yǎng)血以治本，疏肝理氣解郁以治標(biāo)，并適當(dāng)配合疏肝清熱、健脾化痰、寧心安神等治法，以期達(dá)到扶正祛邪，改善卒中后抑郁癥狀的目的[15]。韓師準(zhǔn)確把握卒中后抑郁以“脾虛為本，肝郁為標(biāo)”的核心病機(jī)，臨床治療上立足于肝、脾兩臟，應(yīng)用“抑木扶土法”治療卒中后抑郁效果顯著，并且會(huì)根據(jù)患者病情的標(biāo)本緩急不同辨證施治。將“疏肝解郁，益氣健脾”的思想貫穿于卒中后抑郁的治療始終，靈活應(yīng)用逍遙散加減以疏肝理氣解郁，參苓白術(shù)散加減以益氣健脾化濕，治療方案或肝脾同調(diào)，標(biāo)本同治；或先疏肝以治標(biāo)，后健脾以治本；或先健脾以治本，再疏肝以治標(biāo)。綜上所述，益氣健脾化濕是卒中后抑郁的治療根本，疏肝理氣解郁為標(biāo)，標(biāo)本兼治，靈活應(yīng)用，方藥準(zhǔn)確，無明顯副作用，不僅提高了患者的依從性和生活質(zhì)量，還能降低卒中后抑郁的復(fù)發(fā)率，并且對(duì)體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)也有一定的調(diào)節(jié)作用，臨床療效較好。