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        韓祖成運用抑木扶土法治療卒中后抑郁經(jīng)驗采擷*

        2020-12-29 09:00:57韓祖成
        陜西中醫(yī) 2020年12期
        關(guān)鍵詞:土法白術(shù)散肝郁

        王 淵,袁 捷,韓祖成

        1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046);2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病二科(西安710003)

        卒中后抑郁(Post stroke depression,PSD)是指罹患腦卒中后出現(xiàn)的心理抑郁狀態(tài),臨床上以心境低落、郁郁寡歡、興趣下降、煩躁悲觀為主要特征的情感障礙性疾病[1],是腦卒中后常見的并發(fā)癥[2]。PSD發(fā)生率高,癥狀多以輕、中度抑郁為主,不僅嚴(yán)重影響卒中患者的康復(fù),增加護(hù)理難度,還給患者自身及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。輕癥可引起慢性疼痛、疲乏、睡眠障礙等軀體化癥狀,嚴(yán)重影響患者的身心健康[4]。重癥可使患者產(chǎn)生輕生的念頭,如果不及時的治療和控制,很可能導(dǎo)致自殺等嚴(yán)重后果[5]。PSD的早期關(guān)注,早期治療可以明顯緩解軀體化癥狀,提高患者主觀能動性,誘導(dǎo)其積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉,加強(qiáng)患者康復(fù)信心,提高其生活質(zhì)量[6]。

        目前,PSD的發(fā)病機(jī)制尚無定論,其中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)能假說在PSD的發(fā)病及進(jìn)程中受到廣泛認(rèn)可[7]。西醫(yī)治療主要是心理治療配合服用新型選擇性5-羥色胺再攝取阻滯劑(SSRI)的藥物治療[8]。但是單純西醫(yī)治療收到的臨床療效欠佳,且治療費用昂貴,副作用明顯,不能很好滿足患者的治療需求[9]。韓祖成教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,第二屆陜西省名中醫(yī),從醫(yī)30多年來,臨床運用“抑木扶土法”治療卒中后抑郁經(jīng)驗豐富,筆者有幸隨診左右,特將韓師治療卒中后抑郁的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

        1 情志不暢,怫郁不遂,肝郁脾虛,木旺乘土是卒中后抑郁的主要病因病機(jī)

        中醫(yī)將卒中后抑郁統(tǒng)稱為“郁病”,其名源于《素問·六元正紀(jì)大論》中“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”的“五郁”學(xué)說,其中“木郁達(dá)之”的觀點對郁病的臨床治療有很大的指導(dǎo)意義[10]。后世朱丹溪基于此進(jìn)行了發(fā)揮,如《丹溪心法·六郁》所言“氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁”的“六郁”多指因基礎(chǔ)病而導(dǎo)致郁病。

        韓師在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)提出郁病以“神郁”為主,發(fā)病與患者的人格稟賦密切相關(guān)。由于中風(fēng)患者素體陰陽失調(diào),肝陽上亢,氣血逆亂,風(fēng)、火、痰、瘀上犯于腦。病后多情志受挫,肝郁木旺,情志怫郁,憂思惱怒,克伐脾土,氣血運化失常,氣血乏源,而致血郁,血郁而神不利。氣血失調(diào),氣傷神不靜,血傷神失養(yǎng),引起默默不語,興趣喪失,意志消沉等癥狀;若情志久郁,脾運化失司,痰濁迷蒙神明,可導(dǎo)致注意力和記憶力下降,行為遲緩,困倦無力;郁病日久,肝氣生發(fā)不及,金氣肅殺有余,可使自知力和自控力受損,從而有自殺傾向。所以卒中后抑郁是由于罹患中風(fēng)的重大創(chuàng)傷,導(dǎo)致患者情志抑郁不解,氣機(jī)失暢,致使痰、火、瘀等濁邪干擾神竅,迷蒙神明,神機(jī)漸泯,發(fā)為郁病,故卒中后抑郁有起于實,繼于虛,蒙于痰的病機(jī)特點[11]?;谠摾碚摚n師把卒中后抑郁的病機(jī)歸為肝郁脾虛,認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實,其中肝郁為標(biāo),脾虛為本。應(yīng)用疏肝解郁的抑木扶土法可以有效治療卒中后抑郁,不僅副作用小,安全性高,還有利于提高患者依從性[12]。

        2 抑木扶土是卒中后抑郁的主要治療方法

        抑木扶土法是運用五行相克規(guī)律,通過調(diào)和肝脾、疏肝健脾的方法來治療肝郁脾虛、肝氣犯胃、肝胃不和等疾病。韓師認(rèn)為針對卒中后抑郁應(yīng)從“中焦論治”。通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運動,使脾氣升、胃氣降的氣機(jī)運動穩(wěn)定有序,為脾胃正常納運創(chuàng)造條件,促進(jìn)食物的消化和水谷的吸收。一方面有助于恢復(fù)中風(fēng)患者的正氣,促進(jìn)疾病的康復(fù);另一方面有助于涵養(yǎng)肝血,調(diào)暢肝氣,使氣血充盛而養(yǎng)神寧神,從而緩解卒中后抑郁的癥狀[13]。其中“扶土法”就是通過健脾以治本。正如《難經(jīng)》說:“見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實其脾氣”,脾土是氣血津液生化之源,肝藏之血來源于脾胃化生水谷精氣而生成的氣血,脾土生理功能正??梢院B(yǎng)肝木,從而恢復(fù)正常的生理協(xié)同作用,有效緩解患者默默不欲飲食、面色萎黃、困乏無力等癥狀。而“抑木法”則是通過疏肝以治標(biāo),從而緩解肝氣過盛對脾土的過度克伐。一方面,朱震亨所著的《格致余論·陽有余陰不足論》指出:“司疏泄者肝也”。強(qiáng)調(diào)了肝木主疏泄,肝木的生理功能恢復(fù)可以幫助脾胃運化。另一方面,《靈樞·平人絕谷》說:“血脈和利,精神乃居。”肝氣疏泄,和調(diào)氣血,氣血充盈,精神得養(yǎng),對情志活動發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用,從而緩解胸協(xié)脹滿,郁悶不樂,心煩燥擾的癥狀。

        3 逍遙散和參苓白術(shù)散是抑木扶土法的代表方

        3.1 逍遙散以“抑木”為主 逍遙散出自《太平惠民和劑局方》,方中柴胡作為君藥,柴胡歸肝膽經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品,功專疏肝理氣解郁,有入血泄熱之功,白芍合柴胡既能調(diào)肝又能益陰養(yǎng)血,當(dāng)歸活血養(yǎng)血,配合柴胡疏通氣血。白術(shù)、茯苓健脾除濕,煨生姜增加太陰濕土的運化作用。韓師認(rèn)為上述三味佐藥都能作用于脾胃,都有健脾、除濕、散水作用,所以本方不僅能調(diào)和氣血,還能疏通津液,在調(diào)理肝脾的同時兼顧氣血津液。并且三味佐藥共用,可以三焦兼顧,生姜散水偏于上焦;白術(shù)燥濕偏于中焦;茯苓滲濕走下焦。薄荷不僅可以疏肝,還能清肝熱,可以很好的清解肝氣郁結(jié)所化之熱,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用補(bǔ)肝體,助肝用,體用并調(diào),不僅肝脾同治,又兼顧氣血津液。

        3.2 參苓白術(shù)散“扶土”為主 參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,該方是以四君子湯為基礎(chǔ)發(fā)展而來的常用方。方中人參是補(bǔ)氣的常用藥物,能夠通過補(bǔ)脾肺之氣,補(bǔ)益后天的元氣;白術(shù)助脾胃運化,合茯苓在益氣健脾的同時又可以燥濕;山藥、蓮子既能健脾益氣,又能固腎;白扁豆、薏苡仁健脾祛濕;陳皮、砂仁化濕和胃;桔梗不僅開宣肺氣以化濕,還能補(bǔ)脾養(yǎng)肺,培土生金,并且載藥上行;甘草作為佐藥可以益氣,作為使藥可以調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏益氣健脾,化濕和胃之功。

        3.3 抑木扶土法的具體運用 韓師臨床治療卒中后抑郁往往綜合了患者的舌苔、脈象、臨床癥狀進(jìn)行辨證論治。若肝旺和脾虛兩者俱重,可將兩方合用化裁;若肝郁重可以先用逍遙散加減,用以疏肝解郁,起到“急則治其標(biāo)”的作用,繼用參苓白術(shù)散健脾除濕,起到“緩則以治其本”的作用;若脾虛重可以先健脾后疏肝。如此根據(jù)癥狀的輕重和標(biāo)本緩急靈活的運用抑木扶土法進(jìn)行序貫治療,可以有效治療卒中后抑郁。其中逍遙散疏肝解郁以治標(biāo),參苓白術(shù)散健脾化濕以治本,使中焦脾胃氣機(jī)舒暢,升降相宜,肝氣郁結(jié)得疏,中焦脾胃之氣得補(bǔ)。

        韓師臨床用藥時往往根據(jù)患者癥狀輕重不同加以化裁。肝郁導(dǎo)致血瘀者,酌情可加紅景天、川芎、牡丹皮等活血藥;肝郁化火者,可加蓮子心、梔子、連翹等藥清心、肝經(jīng)火;肝火傷陰者,可加麥冬、石斛、百合等養(yǎng)陰清熱藥;若肝郁輕者可加香附、郁金、佛手、玫瑰花、合歡皮等疏肝理氣藥;若肝郁較重伴有身體疼痛,可加延胡索以理氣活血止痛;脾氣虛者可加黃芪、黨參以加強(qiáng)益氣健脾之功;濕重者可用蒼術(shù)、澤瀉以健脾化濕;兼有食滯者,可加焦山楂、神曲、炒麥芽以健脾消食。其次,卒中后抑郁常常合并睡眠障礙,若癥見入睡困難,夜夢紛擾,眠淺易醒者,可酌情加入酸棗仁、柏子仁、琥珀、遠(yuǎn)志等藥物加強(qiáng)安神定志的功效。

        4 典型病案

        吳某某,女,49歲,于2019年10月11日初診。患者自訴半年前無明確誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不遂,伴有惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,繼而出現(xiàn)昏迷,無頸項部僵硬及肢體抽搐、二便失禁等癥狀。家屬急叫120送往西安某三甲醫(yī)院,入院測血壓200/110 mmHg,查頭顱CT示“左側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)出血,出血量約51 ml”。急行“腦血腫清除術(shù)”,術(shù)后給予腦脊液引流、改善供血、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療后,患者病情平穩(wěn)予以出院。為尋求中醫(yī)治療來我院門診??滔拢荷裰厩澹窨?,左側(cè)肢體肌力Ⅴ級,右側(cè)肢體肌力Ⅳ級,右側(cè)肢體肌張力稍低,平素情緒低落,急躁易怒,時有強(qiáng)哭強(qiáng)笑,喜獨處,納食差,不欲進(jìn)食,口干口苦,夜休差,夜間煩躁不安,小便調(diào),大便干,近三日未解,舌暗紅苔厚膩,脈弦數(shù)。診斷為卒中后抑郁,辨證為肝郁化火,肝胃不和證,治以抑木扶土法,方選逍遙散合參苓白術(shù)散化裁。處方如下:柴胡9 g,當(dāng)歸、炒白芍、茯苓、丹皮、百合、炒山梔、白扁豆各12 g,麩炒白術(shù)、合歡皮、黨參、炒山藥、炒薏苡仁各15 g,甘松、薄荷(后下)、蓮子心、砂仁(后下)、炙甘草各6 g,酸棗仁20 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚溫服200 ml。

        10月18日復(fù)診,獨語較前明顯好轉(zhuǎn),食欲稍改善,口干不苦,情緒仍低落不安,郁郁寡歡,納食尚可,夜休欠安,夜間偶有驚醒,小便調(diào),大便日行但黏膩不爽,舌淡紅苔白膩,脈弦細(xì)濡。韓師考慮患者目前肝郁化熱較前好轉(zhuǎn),熱象不顯,治療以疏肝解郁為主,原方去丹皮、梔子、蓮子心,加香附、香櫞各12 g,黃芪15 g。14劑。11月1日三診,精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn),飲食改善,無口干口苦,夜休一般,入睡較慢,夜夢多,二便調(diào),舌淡紅苔白膩,脈細(xì)濡。韓師考慮患者精神狀態(tài)改善,目前睡眠質(zhì)量一般,可加強(qiáng)安神之力,原方加柏子仁15 g,遠(yuǎn)志10 g,遵醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)治。治療1個月后定期隨訪,患者病情未再反復(fù)。

        按:患者系中年女性,體型肥胖,既往血壓控制不佳,平素情緒急躁易怒,喜與人爭吵,飲食上經(jīng)常暴飲暴食。飲食不節(jié),傷及脾胃,脾虛運化無力,痰濕水飲留滯機(jī)體,日久土不涵木,木郁不舒,肝陽上亢,肝風(fēng)夾痰上擾清竅,發(fā)為中風(fēng)?;颊唛_顱術(shù)后,精神更覺壓抑,肝郁不舒,故不愿與人交流;肝郁日久化熱,可見急躁易怒,心煩不安,脈弦數(shù);肝火上逆,可見口干口苦;肝氣犯胃,克伐脾土,加之手術(shù)創(chuàng)傷,脾胃更加虛弱,可見默默不欲飲食,困乏無力;運化無力可見舌苔白膩;中氣不足,升降失職,清陽不升,濁陰不降導(dǎo)致大便秘結(jié);病程日久,氣血虛弱,神魂失養(yǎng),可見失眠多夢。針對諸癥,方用逍遙散合參苓白術(shù)散化裁,抑木治其標(biāo),肝郁得疏,扶土治其本,脾胃得健?;A(chǔ)方中加用甘松以醒脾化濕,調(diào)理脾胃,百合清心除煩,合歡皮解郁安神。復(fù)診心煩易怒較前好轉(zhuǎn),肝郁化火不著,但仍郁悶不樂,故原方去丹皮、梔子、蓮子心以防止苦寒傷胃。加香附、香櫞以加強(qiáng)疏肝解郁的功效,用黃芪益氣健脾以培本。三診時,情緒明顯緩解,飲食改善,考慮病程日久,氣血漸虧,加入柏子仁以養(yǎng)心安神?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載:“遠(yuǎn)志主咳逆?zhèn)校a(bǔ)不足,除邪氣,利九竅,益智慧,耳目聰明,不忘,強(qiáng)志倍力”?,F(xiàn)代藥理研究證明遠(yuǎn)志可以有效治療抑郁癥[14],故加入遠(yuǎn)志以安神益智,交通心腎,繼續(xù)調(diào)治。本治療方案即為抑木扶土法,通過辨證論治以求達(dá)到陰平陽秘的最佳狀態(tài),全方共奏疏肝理氣,健脾祛濕之功效。

        5 小 結(jié)

        中醫(yī)認(rèn)為卒中后抑郁歸屬于“郁病”范疇,卒中患者素體陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯于腦從而罹患中風(fēng),病后情志不遂,肝郁木旺,克伐脾土,氣血運化失常,而致血郁神傷發(fā)為本病。由于卒中后抑郁往往處于中風(fēng)病恢復(fù)期,該階段以本虛標(biāo)實為主,其中以脾虛最為突出,生理上肝木克脾土,素體脾虛本就氣血虛弱,陰不制陽,肝陽上亢,亢盛的肝木又會加重克伐脾土,使脾氣更加虛弱,終會形成惡性循環(huán),導(dǎo)致疾病加重。因此這個階段當(dāng)注意健脾益氣養(yǎng)血以治本,疏肝理氣解郁以治標(biāo),并適當(dāng)配合疏肝清熱、健脾化痰、寧心安神等治法,以期達(dá)到扶正祛邪,改善卒中后抑郁癥狀的目的[15]。韓師準(zhǔn)確把握卒中后抑郁以“脾虛為本,肝郁為標(biāo)”的核心病機(jī),臨床治療上立足于肝、脾兩臟,應(yīng)用“抑木扶土法”治療卒中后抑郁效果顯著,并且會根據(jù)患者病情的標(biāo)本緩急不同辨證施治。將“疏肝解郁,益氣健脾”的思想貫穿于卒中后抑郁的治療始終,靈活應(yīng)用逍遙散加減以疏肝理氣解郁,參苓白術(shù)散加減以益氣健脾化濕,治療方案或肝脾同調(diào),標(biāo)本同治;或先疏肝以治標(biāo),后健脾以治本;或先健脾以治本,再疏肝以治標(biāo)。綜上所述,益氣健脾化濕是卒中后抑郁的治療根本,疏肝理氣解郁為標(biāo),標(biāo)本兼治,靈活應(yīng)用,方藥準(zhǔn)確,無明顯副作用,不僅提高了患者的依從性和生活質(zhì)量,還能降低卒中后抑郁的復(fù)發(fā)率,并且對體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)也有一定的調(diào)節(jié)作用,臨床療效較好。

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