支勇 ,林燕 ,曹式麗 ,2
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科,天津 300193;2.曹式麗全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室,天津 300381)
慢性腎臟病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的重大疾病,其患病率呈不斷上升趨勢(shì)[1]。該類(lèi)疾病臨床譜廣泛,治療難度大。
曹式麗教授,全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師,博士生導(dǎo)師,天津市名中醫(yī)。多年來(lái)帶領(lǐng)學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì),在防治慢性腎臟病的探索與實(shí)踐中,針對(duì)疾病不同階段的病理變化,以宏觀(guān)辨證與微觀(guān)辨證相結(jié)合,進(jìn)行了大量的臨床觀(guān)察與基礎(chǔ)研究,取得了有價(jià)值的成果。筆者茲就曹式麗教授以辛通暢絡(luò)法論治慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn),概述如下。
根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論,腎臟的精氣封藏和輸布是在腎絡(luò)中完成的,因此,腎絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道,也是病邪傳變的途徑,絡(luò)病是多種疑難疾病的共同發(fā)展環(huán)節(jié)。曹式麗教授指出,腎絡(luò)病證是絡(luò)中營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布失常,出現(xiàn)氣血虛損,或郁滯痹阻的狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)腎絡(luò)病證與貫穿于多種慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的共性規(guī)律,具有高度相關(guān)性,因腎絡(luò)細(xì)小致密的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),使其具有易瘀、易滯、易結(jié)的病理特點(diǎn),而慢性腎臟病往往病程綿長(zhǎng),“久病入絡(luò)”更易導(dǎo)致腎絡(luò)病變,其或腎絡(luò)郁滯,或腎絡(luò)虛損等,故腎絡(luò)調(diào)暢是腎臟氣血調(diào)暢的生理基礎(chǔ),而腎絡(luò)病變則腎失藏精,氣血運(yùn)行失和,以致病理產(chǎn)物內(nèi)生,破壞了腎臟自我調(diào)節(jié)機(jī)制。如在慢性腎臟病遷延過(guò)程中產(chǎn)生的風(fēng)、濕、濁、瘀、毒等邪郁滯腎絡(luò),久病則腎絡(luò)虛損,致腎失藏精貯液、利水排毒之功,進(jìn)而精微外泄、水毒內(nèi)蘊(yùn)。因此,慢性腎臟病的病位主在腎絡(luò),以腎絡(luò)郁滯或腎絡(luò)虛損為病機(jī)關(guān)鍵,其中疼痛、麻痹、癥積、水腫、出血等是腎絡(luò)病證的核心特征[2]。因此,腎絡(luò)病變是多種慢性腎臟病共同的病理基礎(chǔ)。
慢性腎臟病以腎絡(luò)病變?yōu)椴C(jī)關(guān)鍵,而“絡(luò)以通為用”,曹式麗教授指出中醫(yī)辨證論治慢性腎臟病的關(guān)鍵在于保持腎絡(luò)通暢,即采取入絡(luò)藥物,調(diào)整腎絡(luò)病證的病理狀態(tài),以調(diào)和腎絡(luò)之氣血運(yùn)行,達(dá)到“通”之目的。由于慢性腎臟病遷延過(guò)程中產(chǎn)生的濕、濁、瘀、毒諸邪結(jié)于腎絡(luò),其多膠著難解,一般藥物難達(dá)病所,而辛味藥走竄通絡(luò),既可透達(dá)絡(luò)邪使之外出,又可引其他藥物達(dá)于絡(luò)中以發(fā)揮作用,因此在慢性腎臟病的辨證論治中,辛通暢絡(luò)是其臨床常用之法。臨床應(yīng)用辛通暢絡(luò)法的前提是篩選通絡(luò)藥味,研究配伍之法,其一是祛邪通絡(luò),“祛菀陳莝”,主要針對(duì)風(fēng)邪、痰濁、血瘀、水濕等病理因素,藥物選擇如辛開(kāi)通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛咸通絡(luò)等;其二是扶正理虛、養(yǎng)臟和絡(luò),通過(guò)調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng),氣機(jī)升降出入,以助通絡(luò),多選擇辛甘通補(bǔ)、辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)等藥物。
2.1 辛開(kāi)通絡(luò) “辛開(kāi)”是指應(yīng)用辛味藥,以達(dá)辛散開(kāi)結(jié)之功,曹式麗教授指出,腎的藏精貯液、利水排毒,需以三焦樞機(jī)調(diào)暢、腎絡(luò)通利為基礎(chǔ),因辛味藥其性能走、能通、能散、能行,具有升浮、宣散之功,且長(zhǎng)于入絡(luò),善引諸藥直達(dá)絡(luò)中,使邪氣透達(dá)外解,其臨床應(yīng)用辛開(kāi)通絡(luò)法辨治三焦樞機(jī)不利、腎絡(luò)郁滯的病證,如邪郁絡(luò)氣,胸腹腰脅或腫、或麻、或痛,時(shí)輕時(shí)重,按之無(wú)形等癥,臨證遣藥常用細(xì)辛、柴胡、黃芩、半夏等。因細(xì)辛之品,味辛、性溫,為腎經(jīng)本藥,具有辛通腎絡(luò)、引藥入經(jīng)之功。柴胡性能樞轉(zhuǎn)氣機(jī),宣暢氣結(jié)。半夏,性辛溫,《本草經(jīng)疏》謂“半夏,柴胡為之使,辛溫善散”,可見(jiàn)在引經(jīng)藥如細(xì)辛等入少陰腎經(jīng)基礎(chǔ)上,柴胡、黃芩、半夏等苦辛并用,疏利三焦,恢復(fù)少陽(yáng)主樞,使三焦氣機(jī)調(diào)暢,氣化健常,為暢達(dá)腎絡(luò)的基礎(chǔ)[3]。
2.2 辛香通絡(luò) 腎病日久,濕瘀蘊(yùn)結(jié),腎絡(luò)失和,氣行不暢,血行郁滯,出現(xiàn)腰脅脹痛,少腹痞滿(mǎn),小便艱澀等癥,據(jù)此曹式麗教授認(rèn)為絡(luò)病之初,絡(luò)氣郁閉,可予辛香草木之品,治以辛香通絡(luò),暢達(dá)腎絡(luò)氣機(jī)。然氣既久阻,血亦應(yīng)病,循經(jīng)之脈絡(luò)自痹。而辛香理氣,辛柔活血之法,實(shí)為對(duì)待必然之理。其臨床常選木香、香附、降香等辛香通絡(luò)之品,配伍川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸等活血通絡(luò)之品,諸藥協(xié)同,暢達(dá)氣機(jī),行血通絡(luò)。因辛香之藥,辛香走竄,在經(jīng)能散,在絡(luò)能通,并可引諸藥直達(dá)絡(luò)中,使邪氣透達(dá)外出。
2.3 辛咸通絡(luò) 慢性腎臟病遷延日久,若久病、久痛、久瘀入絡(luò),瘀血敗精混處絡(luò)中,非草木藥物所能奏效,惟蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥物,其辛咸,性善走竄入腎,剔邪搜絡(luò),散結(jié)化積,獨(dú)擅其功,因此曹式麗教授臨床診治難治性腎病綜合征,糖尿病腎病合并周?chē)窠?jīng)病變或血管病變,常配伍入絡(luò)剔邪的蟲(chóng)類(lèi)藥,以之搜剔風(fēng)邪、通經(jīng)達(dá)絡(luò)。此外,風(fēng)邪為百病之長(zhǎng),善行入絡(luò),兼若正氣不足,風(fēng)邪循經(jīng)入臟,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),侵?jǐn)_腎絡(luò),致腎絡(luò)失和,開(kāi)闔失司,精微外泄。針對(duì)風(fēng)邪為患,曹式麗教授常選辛咸通絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥物,施以搜風(fēng)通絡(luò),并兼顧外受之風(fēng)邪。蟲(chóng)類(lèi)藥性味辛咸,咸入腎經(jīng),辛通腎絡(luò),臨床多選蟬蛻、僵蠶等,發(fā)揮其透達(dá)走竄,循經(jīng)入絡(luò),搜風(fēng)剔邪,暢達(dá)腎絡(luò)之功,善治腎病日久,風(fēng)邪入絡(luò)、痰瘀互結(jié),絡(luò)脈絀急,導(dǎo)致肢端青紫麻木,四末不溫者;偏于有血的蟲(chóng)類(lèi)藥多擅活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié),善治面色晦黯,皮膚紫斑,腰腹部鈍痛,或見(jiàn)有形癥積等癥,常用性味辛咸之水蛭、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥,發(fā)揮破血逐瘀,消癥通絡(luò)之功。
2.4 辛甘通絡(luò) 辛甘通絡(luò)法是在辛味藥中加入益氣養(yǎng)血等甘味藥,用于治療腎絡(luò)氣血虧虛的病證。因慢性腎臟病遷延難愈,久病入絡(luò),耗傷氣血,氣血去則絡(luò)脈空虛,腎絡(luò)虛損,使腎失封藏,而精微外泄。故曹式麗教授臨床辨治腎絡(luò)氣血虧虛之證,如神疲乏力,口干少津,畏風(fēng)自汗,腰膝酸痛等癥,常施辛甘通絡(luò)法,多選黃芪、黨參、當(dāng)歸等榮養(yǎng)絡(luò)脈,其意以補(bǔ)藥之體作通藥之用[4]。因黃芪的特點(diǎn)是長(zhǎng)于通調(diào)血脈,而無(wú)礙于壅滯,如黃芪與桂枝相配,在益氣升散的基礎(chǔ)上,宣通血脈,疏通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)歸辛甘性溫,入血分,能補(bǔ)血、活血,行中有補(bǔ),補(bǔ)中有動(dòng),為血中氣藥,善能調(diào)暢氣血,又能引血,使血?dú)w脈絡(luò)而得名,臨床黃芪與當(dāng)歸相伍,黃芪益氣而歸尾養(yǎng)血,佐地龍引藥入絡(luò),達(dá)到辛甘通絡(luò),益氣養(yǎng)血之效。
2.5 辛溫通絡(luò) 腎主陽(yáng),腎陽(yáng)衰,則一身陽(yáng)氣皆虛。慢性腎臟病至病程日久,陽(yáng)氣虛損,虛寒內(nèi)生,脈絡(luò)氣血凝滯,瘀阻腎絡(luò),出現(xiàn)面浮肢腫,畏寒肢冷,膝肘無(wú)力,腰脊冷痛,小便清長(zhǎng)等癥,治當(dāng)辛溫通絡(luò),以辛散溫通開(kāi)達(dá)、化瘀行滯通絡(luò)。據(jù)此曹式麗教授認(rèn)為若腎病日久,腎陽(yáng)虛損,寒凝腎絡(luò),腎絡(luò)氣血郁閉,則必施辛溫通絡(luò)法,以辛溫通陽(yáng),散寒通絡(luò),臨床常用細(xì)辛、桂枝,因細(xì)辛性溫而不燥,能入腎經(jīng),具有溫腎通陽(yáng)之功;桂枝味辛性溫,能通能散,具有辛通絡(luò)脈,溫散寒凝之效,并可與肉桂、附子、巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫助腎陽(yáng)之品配伍,用細(xì)辛其“腎經(jīng)本藥”特性,既能溫腎通陽(yáng),又可引肉桂、附子入腎經(jīng),治療腎陽(yáng)虧虛、腎絡(luò)痹阻等病證。
2.6 辛潤(rùn)通絡(luò) 辛潤(rùn)通絡(luò)法系辛通與柔潤(rùn)的藥物相伍,以冀宣通脈絡(luò)、滋潤(rùn)陰血為治,臨床適用于邪氣久伏、陰血暗耗,氣留而不行,血壅而不濡之證候[5],諸如面色萎黃,形體消瘦,腰脊墜痛,心煩夢(mèng)寐,小便色赤等癥,可見(jiàn)辛潤(rùn)通絡(luò)法,可治諸陰血不足、腎絡(luò)瘀痹之痼疾,臨床常選澤蘭、桃仁、當(dāng)歸須、雞血藤等濡潤(rùn)之品,其性潤(rùn)能養(yǎng)血潤(rùn)燥,既可暢通絡(luò)脈而不傷陰血,用于治療陰傷化燥之絡(luò)病,以達(dá)潤(rùn)通腎絡(luò)之效,同時(shí)曹式麗教授指出,雖腎性惡燥,亦不可過(guò)于柔膩,故以辛通配伍柔潤(rùn),疏中兼升,致使精微四布而無(wú)下陷之患。
臨床運(yùn)用辛通暢絡(luò)法治療慢性腎臟病,需注重辛通暢絡(luò)法之藥味及藥性的辨證施治,通過(guò)辛開(kāi)通絡(luò)、辛甘通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛咸通絡(luò)等法,共奏辛通暢絡(luò),養(yǎng)臟疏導(dǎo),促進(jìn)氣血調(diào)和,腎絡(luò)調(diào)暢。