支勇 ，林燕 ，曹式麗 ，2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193；2.曹式麗全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室，天津 300381）

慢性腎臟病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的重大疾病，其患病率呈不斷上升趨勢(shì)[1]。該類(lèi)疾病臨床譜廣泛，治療難度大。

曹式麗教授，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，博士生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)。多年來(lái)帶領(lǐng)學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)，在防治慢性腎臟病的探索與實(shí)踐中，針對(duì)疾病不同階段的病理變化，以宏觀(guān)辨證與微觀(guān)辨證相結(jié)合，進(jìn)行了大量的臨床觀(guān)察與基礎(chǔ)研究，取得了有價(jià)值的成果。筆者茲就曹式麗教授以辛通暢絡(luò)法論治慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)，概述如下。

1 腎絡(luò)病變是多種慢性腎臟病共同的病理基礎(chǔ)

根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論，腎臟的精氣封藏和輸布是在腎絡(luò)中完成的，因此，腎絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，也是病邪傳變的途徑，絡(luò)病是多種疑難疾病的共同發(fā)展環(huán)節(jié)。曹式麗教授指出，腎絡(luò)病證是絡(luò)中營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布失常，出現(xiàn)氣血虛損，或郁滯痹阻的狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)腎絡(luò)病證與貫穿于多種慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的共性規(guī)律，具有高度相關(guān)性，因腎絡(luò)細(xì)小致密的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，使其具有易瘀、易滯、易結(jié)的病理特點(diǎn)，而慢性腎臟病往往病程綿長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”更易導(dǎo)致腎絡(luò)病變，其或腎絡(luò)郁滯，或腎絡(luò)虛損等，故腎絡(luò)調(diào)暢是腎臟氣血調(diào)暢的生理基礎(chǔ)，而腎絡(luò)病變則腎失藏精，氣血運(yùn)行失和，以致病理產(chǎn)物內(nèi)生，破壞了腎臟自我調(diào)節(jié)機(jī)制。如在慢性腎臟病遷延過(guò)程中產(chǎn)生的風(fēng)、濕、濁、瘀、毒等邪郁滯腎絡(luò)，久病則腎絡(luò)虛損，致腎失藏精貯液、利水排毒之功，進(jìn)而精微外泄、水毒內(nèi)蘊(yùn)。因此，慢性腎臟病的病位主在腎絡(luò)，以腎絡(luò)郁滯或腎絡(luò)虛損為病機(jī)關(guān)鍵，其中疼痛、麻痹、癥積、水腫、出血等是腎絡(luò)病證的核心特征[2]。因此，腎絡(luò)病變是多種慢性腎臟病共同的病理基礎(chǔ)。

2 辛通暢絡(luò)法的組方配伍

慢性腎臟病以腎絡(luò)病變?yōu)椴C(jī)關(guān)鍵，而“絡(luò)以通為用”，曹式麗教授指出中醫(yī)辨證論治慢性腎臟病的關(guān)鍵在于保持腎絡(luò)通暢，即采取入絡(luò)藥物，調(diào)整腎絡(luò)病證的病理狀態(tài)，以調(diào)和腎絡(luò)之氣血運(yùn)行，達(dá)到“通”之目的。由于慢性腎臟病遷延過(guò)程中產(chǎn)生的濕、濁、瘀、毒諸邪結(jié)于腎絡(luò)，其多膠著難解，一般藥物難達(dá)病所，而辛味藥走竄通絡(luò)，既可透達(dá)絡(luò)邪使之外出，又可引其他藥物達(dá)于絡(luò)中以發(fā)揮作用，因此在慢性腎臟病的辨證論治中，辛通暢絡(luò)是其臨床常用之法。臨床應(yīng)用辛通暢絡(luò)法的前提是篩選通絡(luò)藥味，研究配伍之法，其一是祛邪通絡(luò)，“祛菀陳莝”，主要針對(duì)風(fēng)邪、痰濁、血瘀、水濕等病理因素，藥物選擇如辛開(kāi)通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛咸通絡(luò)等；其二是扶正理虛、養(yǎng)臟和絡(luò)，通過(guò)調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)，氣機(jī)升降出入，以助通絡(luò)，多選擇辛甘通補(bǔ)、辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)等藥物。

2.1 辛開(kāi)通絡(luò) “辛開(kāi)”是指應(yīng)用辛味藥，以達(dá)辛散開(kāi)結(jié)之功，曹式麗教授指出，腎的藏精貯液、利水排毒，需以三焦樞機(jī)調(diào)暢、腎絡(luò)通利為基礎(chǔ)，因辛味藥其性能走、能通、能散、能行，具有升浮、宣散之功，且長(zhǎng)于入絡(luò)，善引諸藥直達(dá)絡(luò)中，使邪氣透達(dá)外解，其臨床應(yīng)用辛開(kāi)通絡(luò)法辨治三焦樞機(jī)不利、腎絡(luò)郁滯的病證，如邪郁絡(luò)氣，胸腹腰脅或腫、或麻、或痛，時(shí)輕時(shí)重，按之無(wú)形等癥，臨證遣藥常用細(xì)辛、柴胡、黃芩、半夏等。因細(xì)辛之品，味辛、性溫，為腎經(jīng)本藥，具有辛通腎絡(luò)、引藥入經(jīng)之功。柴胡性能樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，宣暢氣結(jié)。半夏，性辛溫，《本草經(jīng)疏》謂“半夏，柴胡為之使，辛溫善散”，可見(jiàn)在引經(jīng)藥如細(xì)辛等入少陰腎經(jīng)基礎(chǔ)上，柴胡、黃芩、半夏等苦辛并用，疏利三焦，恢復(fù)少陽(yáng)主樞，使三焦氣機(jī)調(diào)暢，氣化健常，為暢達(dá)腎絡(luò)的基礎(chǔ)[3]。

2.2 辛香通絡(luò) 腎病日久，濕瘀蘊(yùn)結(jié)，腎絡(luò)失和，氣行不暢，血行郁滯，出現(xiàn)腰脅脹痛，少腹痞滿(mǎn)，小便艱澀等癥，據(jù)此曹式麗教授認(rèn)為絡(luò)病之初，絡(luò)氣郁閉，可予辛香草木之品，治以辛香通絡(luò)，暢達(dá)腎絡(luò)氣機(jī)。然氣既久阻，血亦應(yīng)病，循經(jīng)之脈絡(luò)自痹。而辛香理氣，辛柔活血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理。其臨床常選木香、香附、降香等辛香通絡(luò)之品，配伍川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸等活血通絡(luò)之品，諸藥協(xié)同，暢達(dá)氣機(jī)，行血通絡(luò)。因辛香之藥，辛香走竄，在經(jīng)能散，在絡(luò)能通，并可引諸藥直達(dá)絡(luò)中，使邪氣透達(dá)外出。

2.3 辛咸通絡(luò) 慢性腎臟病遷延日久，若久病、久痛、久瘀入絡(luò)，瘀血敗精混處絡(luò)中，非草木藥物所能奏效，惟蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥物，其辛咸，性善走竄入腎，剔邪搜絡(luò)，散結(jié)化積，獨(dú)擅其功，因此曹式麗教授臨床診治難治性腎病綜合征，糖尿病腎病合并周?chē)窠?jīng)病變或血管病變，常配伍入絡(luò)剔邪的蟲(chóng)類(lèi)藥，以之搜剔風(fēng)邪、通經(jīng)達(dá)絡(luò)。此外，風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，善行入絡(luò)，兼若正氣不足，風(fēng)邪循經(jīng)入臟，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，侵?jǐn)_腎絡(luò)，致腎絡(luò)失和，開(kāi)闔失司，精微外泄。針對(duì)風(fēng)邪為患，曹式麗教授常選辛咸通絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥物，施以搜風(fēng)通絡(luò)，并兼顧外受之風(fēng)邪。蟲(chóng)類(lèi)藥性味辛咸，咸入腎經(jīng)，辛通腎絡(luò)，臨床多選蟬蛻、僵蠶等，發(fā)揮其透達(dá)走竄，循經(jīng)入絡(luò)，搜風(fēng)剔邪，暢達(dá)腎絡(luò)之功，善治腎病日久，風(fēng)邪入絡(luò)、痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈絀急，導(dǎo)致肢端青紫麻木，四末不溫者；偏于有血的蟲(chóng)類(lèi)藥多擅活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，善治面色晦黯，皮膚紫斑，腰腹部鈍痛，或見(jiàn)有形癥積等癥，常用性味辛咸之水蛭、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥，發(fā)揮破血逐瘀，消癥通絡(luò)之功。

2.4 辛甘通絡(luò) 辛甘通絡(luò)法是在辛味藥中加入益氣養(yǎng)血等甘味藥，用于治療腎絡(luò)氣血虧虛的病證。因慢性腎臟病遷延難愈，久病入絡(luò)，耗傷氣血，氣血去則絡(luò)脈空虛，腎絡(luò)虛損，使腎失封藏，而精微外泄。故曹式麗教授臨床辨治腎絡(luò)氣血虧虛之證，如神疲乏力，口干少津，畏風(fēng)自汗，腰膝酸痛等癥，常施辛甘通絡(luò)法，多選黃芪、黨參、當(dāng)歸等榮養(yǎng)絡(luò)脈，其意以補(bǔ)藥之體作通藥之用[4]。因黃芪的特點(diǎn)是長(zhǎng)于通調(diào)血脈，而無(wú)礙于壅滯，如黃芪與桂枝相配，在益氣升散的基礎(chǔ)上，宣通血脈，疏通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)歸辛甘性溫，入血分，能補(bǔ)血、活血，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有動(dòng)，為血中氣藥，善能調(diào)暢氣血，又能引血，使血?dú)w脈絡(luò)而得名，臨床黃芪與當(dāng)歸相伍，黃芪益氣而歸尾養(yǎng)血，佐地龍引藥入絡(luò)，達(dá)到辛甘通絡(luò)，益氣養(yǎng)血之效。

2.5 辛溫通絡(luò) 腎主陽(yáng)，腎陽(yáng)衰，則一身陽(yáng)氣皆虛。慢性腎臟病至病程日久，陽(yáng)氣虛損，虛寒內(nèi)生，脈絡(luò)氣血凝滯，瘀阻腎絡(luò)，出現(xiàn)面浮肢腫，畏寒肢冷，膝肘無(wú)力，腰脊冷痛，小便清長(zhǎng)等癥，治當(dāng)辛溫通絡(luò)，以辛散溫通開(kāi)達(dá)、化瘀行滯通絡(luò)。據(jù)此曹式麗教授認(rèn)為若腎病日久，腎陽(yáng)虛損，寒凝腎絡(luò)，腎絡(luò)氣血郁閉，則必施辛溫通絡(luò)法，以辛溫通陽(yáng)，散寒通絡(luò)，臨床常用細(xì)辛、桂枝，因細(xì)辛性溫而不燥，能入腎經(jīng)，具有溫腎通陽(yáng)之功；桂枝味辛性溫，能通能散，具有辛通絡(luò)脈，溫散寒凝之效，并可與肉桂、附子、巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫助腎陽(yáng)之品配伍，用細(xì)辛其“腎經(jīng)本藥”特性，既能溫腎通陽(yáng)，又可引肉桂、附子入腎經(jīng)，治療腎陽(yáng)虧虛、腎絡(luò)痹阻等病證。

2.6 辛潤(rùn)通絡(luò) 辛潤(rùn)通絡(luò)法系辛通與柔潤(rùn)的藥物相伍，以冀宣通脈絡(luò)、滋潤(rùn)陰血為治，臨床適用于邪氣久伏、陰血暗耗，氣留而不行，血壅而不濡之證候[5]，諸如面色萎黃，形體消瘦，腰脊墜痛，心煩夢(mèng)寐，小便色赤等癥，可見(jiàn)辛潤(rùn)通絡(luò)法，可治諸陰血不足、腎絡(luò)瘀痹之痼疾，臨床常選澤蘭、桃仁、當(dāng)歸須、雞血藤等濡潤(rùn)之品，其性潤(rùn)能養(yǎng)血潤(rùn)燥，既可暢通絡(luò)脈而不傷陰血，用于治療陰傷化燥之絡(luò)病，以達(dá)潤(rùn)通腎絡(luò)之效，同時(shí)曹式麗教授指出，雖腎性惡燥，亦不可過(guò)于柔膩，故以辛通配伍柔潤(rùn)，疏中兼升，致使精微四布而無(wú)下陷之患。

3 小結(jié)

臨床運(yùn)用辛通暢絡(luò)法治療慢性腎臟病，需注重辛通暢絡(luò)法之藥味及藥性的辨證施治，通過(guò)辛開(kāi)通絡(luò)、辛甘通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛咸通絡(luò)等法，共奏辛通暢絡(luò)，養(yǎng)臟疏導(dǎo)，促進(jìn)氣血調(diào)和，腎絡(luò)調(diào)暢。