支勇 ，林燕 ，曹式麗 ，2

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193；2.曹式麗全國老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津 300381）

慢性腎臟病是嚴重危害人類健康的重大疾病，其患病率呈不斷上升趨勢[1]。該類疾病臨床譜廣泛，治療難度大。

曹式麗教授，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，博士生導師，天津市名中醫(yī)。多年來帶領學術團隊，在防治慢性腎臟病的探索與實踐中，針對疾病不同階段的病理變化，以宏觀辨證與微觀辨證相結合，進行了大量的臨床觀察與基礎研究，取得了有價值的成果。筆者茲就曹式麗教授以辛通暢絡法論治慢性腎臟病的經(jīng)驗，概述如下。

1 腎絡病變是多種慢性腎臟病共同的病理基礎

根據(jù)中醫(yī)絡病理論，腎臟的精氣封藏和輸布是在腎絡中完成的，因此，腎絡是氣血運行的通道，也是病邪傳變的途徑，絡病是多種疑難疾病的共同發(fā)展環(huán)節(jié)。曹式麗教授指出，腎絡病證是絡中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布失常，出現(xiàn)氣血虛損，或郁滯痹阻的狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)腎絡病證與貫穿于多種慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過程中的共性規(guī)律，具有高度相關性，因腎絡細小致密的結構基礎，使其具有易瘀、易滯、易結的病理特點，而慢性腎臟病往往病程綿長，“久病入絡”更易導致腎絡病變，其或腎絡郁滯，或腎絡虛損等，故腎絡調暢是腎臟氣血調暢的生理基礎，而腎絡病變則腎失藏精，氣血運行失和，以致病理產(chǎn)物內生，破壞了腎臟自我調節(jié)機制。如在慢性腎臟病遷延過程中產(chǎn)生的風、濕、濁、瘀、毒等邪郁滯腎絡，久病則腎絡虛損，致腎失藏精貯液、利水排毒之功，進而精微外泄、水毒內蘊。因此，慢性腎臟病的病位主在腎絡，以腎絡郁滯或腎絡虛損為病機關鍵，其中疼痛、麻痹、癥積、水腫、出血等是腎絡病證的核心特征[2]。因此，腎絡病變是多種慢性腎臟病共同的病理基礎。

2 辛通暢絡法的組方配伍

慢性腎臟病以腎絡病變?yōu)椴C關鍵，而“絡以通為用”，曹式麗教授指出中醫(yī)辨證論治慢性腎臟病的關鍵在于保持腎絡通暢，即采取入絡藥物，調整腎絡病證的病理狀態(tài)，以調和腎絡之氣血運行，達到“通”之目的。由于慢性腎臟病遷延過程中產(chǎn)生的濕、濁、瘀、毒諸邪結于腎絡，其多膠著難解，一般藥物難達病所，而辛味藥走竄通絡，既可透達絡邪使之外出，又可引其他藥物達于絡中以發(fā)揮作用，因此在慢性腎臟病的辨證論治中，辛通暢絡是其臨床常用之法。臨床應用辛通暢絡法的前提是篩選通絡藥味，研究配伍之法，其一是祛邪通絡，“祛菀陳莝”，主要針對風邪、痰濁、血瘀、水濕等病理因素，藥物選擇如辛開通絡、辛香通絡、辛咸通絡等；其二是扶正理虛、養(yǎng)臟和絡，通過調理臟腑氣血陰陽，氣機升降出入，以助通絡，多選擇辛甘通補、辛溫通絡、辛潤通絡等藥物。

2.1 辛開通絡 “辛開”是指應用辛味藥，以達辛散開結之功，曹式麗教授指出，腎的藏精貯液、利水排毒，需以三焦樞機調暢、腎絡通利為基礎，因辛味藥其性能走、能通、能散、能行，具有升浮、宣散之功，且長于入絡，善引諸藥直達絡中，使邪氣透達外解，其臨床應用辛開通絡法辨治三焦樞機不利、腎絡郁滯的病證，如邪郁絡氣，胸腹腰脅或腫、或麻、或痛，時輕時重，按之無形等癥，臨證遣藥常用細辛、柴胡、黃芩、半夏等。因細辛之品，味辛、性溫，為腎經(jīng)本藥，具有辛通腎絡、引藥入經(jīng)之功。柴胡性能樞轉氣機，宣暢氣結。半夏，性辛溫，《本草經(jīng)疏》謂“半夏，柴胡為之使，辛溫善散”，可見在引經(jīng)藥如細辛等入少陰腎經(jīng)基礎上，柴胡、黃芩、半夏等苦辛并用，疏利三焦，恢復少陽主樞，使三焦氣機調暢，氣化健常，為暢達腎絡的基礎[3]。

2.2 辛香通絡 腎病日久，濕瘀蘊結，腎絡失和，氣行不暢，血行郁滯，出現(xiàn)腰脅脹痛，少腹痞滿，小便艱澀等癥，據(jù)此曹式麗教授認為絡病之初，絡氣郁閉，可予辛香草木之品，治以辛香通絡，暢達腎絡氣機。然氣既久阻，血亦應病，循經(jīng)之脈絡自痹。而辛香理氣，辛柔活血之法，實為對待必然之理。其臨床常選木香、香附、降香等辛香通絡之品，配伍川芎、桃仁、紅花、當歸等活血通絡之品，諸藥協(xié)同，暢達氣機，行血通絡。因辛香之藥，辛香走竄，在經(jīng)能散，在絡能通，并可引諸藥直達絡中，使邪氣透達外出。

2.3 辛咸通絡 慢性腎臟病遷延日久，若久病、久痛、久瘀入絡，瘀血敗精混處絡中，非草木藥物所能奏效，惟蟲類通絡藥物，其辛咸，性善走竄入腎，剔邪搜絡，散結化積，獨擅其功，因此曹式麗教授臨床診治難治性腎病綜合征，糖尿病腎病合并周圍神經(jīng)病變或血管病變，常配伍入絡剔邪的蟲類藥，以之搜剔風邪、通經(jīng)達絡。此外，風邪為百病之長，善行入絡，兼若正氣不足，風邪循經(jīng)入臟，引動內風，侵擾腎絡，致腎絡失和，開闔失司，精微外泄。針對風邪為患，曹式麗教授常選辛咸通絡之蟲類藥物，施以搜風通絡，并兼顧外受之風邪。蟲類藥性味辛咸，咸入腎經(jīng)，辛通腎絡，臨床多選蟬蛻、僵蠶等，發(fā)揮其透達走竄，循經(jīng)入絡，搜風剔邪，暢達腎絡之功，善治腎病日久，風邪入絡、痰瘀互結，絡脈絀急，導致肢端青紫麻木，四末不溫者；偏于有血的蟲類藥多擅活血通絡、軟堅散結，善治面色晦黯，皮膚紫斑，腰腹部鈍痛，或見有形癥積等癥，常用性味辛咸之水蛭、地龍等蟲類藥，發(fā)揮破血逐瘀，消癥通絡之功。

2.4 辛甘通絡 辛甘通絡法是在辛味藥中加入益氣養(yǎng)血等甘味藥，用于治療腎絡氣血虧虛的病證。因慢性腎臟病遷延難愈，久病入絡，耗傷氣血，氣血去則絡脈空虛，腎絡虛損，使腎失封藏，而精微外泄。故曹式麗教授臨床辨治腎絡氣血虧虛之證，如神疲乏力，口干少津，畏風自汗，腰膝酸痛等癥，常施辛甘通絡法，多選黃芪、黨參、當歸等榮養(yǎng)絡脈，其意以補藥之體作通藥之用[4]。因黃芪的特點是長于通調血脈，而無礙于壅滯，如黃芪與桂枝相配，在益氣升散的基礎上，宣通血脈，疏通經(jīng)絡。當歸辛甘性溫，入血分，能補血、活血，行中有補，補中有動，為血中氣藥，善能調暢氣血，又能引血，使血歸脈絡而得名，臨床黃芪與當歸相伍，黃芪益氣而歸尾養(yǎng)血，佐地龍引藥入絡，達到辛甘通絡，益氣養(yǎng)血之效。

2.5 辛溫通絡 腎主陽，腎陽衰，則一身陽氣皆虛。慢性腎臟病至病程日久，陽氣虛損，虛寒內生，脈絡氣血凝滯，瘀阻腎絡，出現(xiàn)面浮肢腫，畏寒肢冷，膝肘無力，腰脊冷痛，小便清長等癥，治當辛溫通絡，以辛散溫通開達、化瘀行滯通絡。據(jù)此曹式麗教授認為若腎病日久，腎陽虛損，寒凝腎絡，腎絡氣血郁閉，則必施辛溫通絡法，以辛溫通陽，散寒通絡，臨床常用細辛、桂枝，因細辛性溫而不燥，能入腎經(jīng)，具有溫腎通陽之功；桂枝味辛性溫，能通能散，具有辛通絡脈，溫散寒凝之效，并可與肉桂、附子、巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫助腎陽之品配伍，用細辛其“腎經(jīng)本藥”特性，既能溫腎通陽，又可引肉桂、附子入腎經(jīng)，治療腎陽虧虛、腎絡痹阻等病證。

2.6 辛潤通絡 辛潤通絡法系辛通與柔潤的藥物相伍，以冀宣通脈絡、滋潤陰血為治，臨床適用于邪氣久伏、陰血暗耗，氣留而不行，血壅而不濡之證候[5]，諸如面色萎黃，形體消瘦，腰脊墜痛，心煩夢寐，小便色赤等癥，可見辛潤通絡法，可治諸陰血不足、腎絡瘀痹之痼疾，臨床常選澤蘭、桃仁、當歸須、雞血藤等濡潤之品，其性潤能養(yǎng)血潤燥，既可暢通絡脈而不傷陰血，用于治療陰傷化燥之絡病，以達潤通腎絡之效，同時曹式麗教授指出，雖腎性惡燥，亦不可過于柔膩，故以辛通配伍柔潤，疏中兼升，致使精微四布而無下陷之患。

3 小結

臨床運用辛通暢絡法治療慢性腎臟病，需注重辛通暢絡法之藥味及藥性的辨證施治，通過辛開通絡、辛甘通絡、辛溫通絡、辛潤通絡、辛香通絡、辛咸通絡等法，共奏辛通暢絡，養(yǎng)臟疏導，促進氣血調和，腎絡調暢。