張瓊，錢義明，姚穎

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海 200437；2.上海市崇明區(qū)第三人民醫(yī)院內科，上海 202153）

老年性肺炎指的是65歲以上老年人所患的肺炎。不論發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，肺炎均是導致老年人死亡的主要原因之一。隨著中國人口老齡化的發(fā)展，老年性肺炎的發(fā)病率正在逐年增加。對于老年性肺炎的治療，西醫(yī)認為積極抗感染，促進痰液的排出，營養(yǎng)支持，增強機體免疫力等一系列治療措施會有不錯的療效，但是，在實際臨床診治過程中發(fā)現，由于現今醫(yī)學的發(fā)展，濫用抗生素及耐藥性的產生，及其肝腎毒性等副作用，老年性肺炎的治療仍然成為棘手問題之一[1]。然而，根據中醫(yī)基礎經典理論之一“肺與大腸相表里”，結合辨證論治的方法，中醫(yī)在治療老年性肺炎上取得了良好的臨床療效，現總結如下。

1 中醫(yī)對于“肺與大腸相表里”的認識

根據中醫(yī)基礎理論，在生理狀態(tài)下，肺與大腸就是臟與腑陰陽表里配合關系。肺主宣發(fā)，將體內津液和水谷精微物質分別布散至全身皮毛、腠理、臟腑等各處，是大腸得以濡潤的基礎，使大腸不至于過燥而失其傳導功能，發(fā)生便秘、大便干結等癥狀，猶如“河道不枯，舟能行之”。肺主肅降是大腸傳導功能的動力源泉，正如唐宗海《醫(yī)經精義·臟腑之官》說：“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導?！盵2]因此，肺氣的肅降，有助于大腸傳導功能的發(fā)揮；大腸傳導功能正常，則有助于肺的肅降，兩者之間保持著一個動態(tài)平衡狀態(tài)。大腸“傳導之官”也，大腸腑氣通降，則穢濁之氣從大腸而出，才能保證肺氣升降正常[3]。因此，大腸以通為用，肺氣以降為和，一通一降，相互影響，相互制約，相互依存，相互為用，人體的生理機能才能正常運作。

在病理狀態(tài)下，肺與大腸也是相互作用，相互影響的。例如：外邪襲肺，肺失宣降，肺氣郁滯，痰熱壅肺，可引起大腸傳導失常，出現便秘。正如《素問·咳論》曰：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”。[4]反之，若大腸傳導失常，又可引起肺失于肅降，出現胸悶氣促等癥狀。如《讀醫(yī)隨筆·卷三》曰：“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”。[5]而且，肺主一身之氣，若肺氣不利，痰熱久壅結于肺，易生痰釀毒，熱毒久郁必傷及氣血，耗氣傷陰，影響腸腑正常傳導，大便秘結，便秘日久，痰、熱、瘀毒無從可除，邪無路可出，菌毒內生，反而加重肺部癥狀，形成一個惡性循環(huán)。

因此，中醫(yī)認為肺與大腸具有生理配合，病理相關的聯系，很好地體現了陰陽、表里相輸相應的“臟腑相合”關系。

2 西醫(yī)對于“肺與大腸相表里”的認識

對于“肺與大腸相表里”關系，不少的現代醫(yī)學研究表明其存在著組織胚胎學、免疫學上的互相關聯。從胚胎學角度來看，肺氣管由腸的前腸發(fā)育而來，呼吸道上皮和腺體由原腸內胚層分化而成，它們的結構來源是相同的。這可能成為肺與大腸相表里這一理論的結構基礎。而且，近年來，大量的實驗和臨床驗證，發(fā)現肺與大腸在生理與病理上確實存在著物質相關性，如VIP、SP、CCK等方面，從這些物質的含量變化和功能表達方面，可以證實肺與大腸是存在一定物質相關性的，從而進一步證實“肺與大腸相表里”理論的正確性[6]。鄭旭銳等[7]通過動物實驗研究表明，腸病和肺腸合病模型大鼠出現了肺組織CCK8、CGRP、SP、VIP表達的變化，而其他臟器心、肝、脾、腎組織 CCK8、CGRP、SP、VIP 表達未見明顯變化，而且，肺腸合病組肺組織中CCK8、CGRP、SP、VIP表達變化比單純的腸病組明顯，這似乎說明“肺與大腸相表里”理論具有一定的特異性，大腸的病變只是影響到了肺，而并未影響到五臟中的其他四臟，而且肺和腸之間還存在互相影響的情況，這為“肺與大腸相表里”理論又提供了一定的實驗依據。

從微生物學角度來看，肺與大腸之間的微生態(tài)也有一定的關聯。一般來說，當機體處于正常生理狀態(tài)下，機體與正常菌群之間保持著一個動態(tài)的微生態(tài)平衡，常駐菌與宿主的微環(huán)境形成一個相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)。然而，當這種平衡一旦被打破的話，機體的微生物狀態(tài)就會失去平衡，從而引發(fā)疾病，肺與大腸也不例外。近來，胥靖域等人[8]通過動物實驗研究表明：肺病可影響腸道菌群的變化，腸病也可反過來影響肺部菌群的變化，肺腸同病則對肺部和腸道菌群均有顯著影響。鄭旭銳等[9]也通過動物實驗得出：在肺與腸道病理狀態(tài)下，或者肺腸同病狀態(tài)下，肺與腸道之間的菌群變化是相互影響的。同時為“肺與大腸相表里”理論提供了部分有利的微生態(tài)實驗依據。

由此可見，西醫(yī)認為肺與大腸在組織胚胎學，微生物學上具有一定的關聯，相互影響，相互作用。

3 “肺與大腸相表里”理論對老年性肺炎的臨床意義

3.1 中醫(yī)對于“肺與大腸相表里”理論在老年性肺炎中的認識 中國醫(yī)學認為老年性肺炎屬風溫肺熱病，臨床上多以咳嗽，咳痰，發(fā)熱，氣喘等為主癥。而且，老年患者大多年事已高，機體漸衰，臟腑功能漸弱，對于其病因病機，國內外醫(yī)家認為正氣不足是老年性肺炎發(fā)病的基礎，熱、毒、痰、瘀為標，貫穿于本病的始終[10-11]。廖周旭[12]經過臨床研究發(fā)現痰瘀、熱毒和虛證是老年性肺炎的基本證候特點，朱勇[13]認為肺、脾、腎虧損是發(fā)病的根本，腎氣不足導致機體免疫力下降，肺氣不足導致衛(wèi)外功能減退，易感外邪，致肺失宣降，痰濕內盛，蘊而化熱而致病。徐艷秋[14]通過對老年性肺炎患者的臨床觀察研究，認為其病機關鍵是痰、熱、毒互結，病位在肺，涉及他臟。李猛等[15]認為正氣虧虛是老年性肺炎發(fā)病內因，熱毒熾盛、痰瘀互結是發(fā)病因素，以虛實夾雜為主要病機貫穿疾病始終。由此可見，老年性肺炎總的病機是以正氣不足為發(fā)病基礎，熱毒損肺為發(fā)病和進展的關鍵。正氣不足指老年患者機體漸衰，或有宿疾，損傷正氣，肺衛(wèi)不固，常兼痰瘀積蓄而傷正；熱毒損肺指熱毒襲肺，生痰釀毒聚瘀，傷津耗氣，損肺體之用。

根據上述中西醫(yī)對于“肺與大腸相表里”理論的認識，結合老年性肺炎總的病機，可見運用“肺與大腸相表里”理論來治療老年性肺炎直切病機，恰到好處。中醫(yī)認為肺主宣發(fā)肅降，若痰、瘀、熱毒等病理產物壅結于肺，會導致肺氣不利，失于宣肅，或熱灼津液致使肺燥津虧，水液代謝失常，進而影響腸腑傳導功能，使這些痰、熱、毒、瘀易積聚于腸道，導致腑氣上逆，氣機升降失常，繼而再次上擾肺臟。因此，利用該理論，保持腸腑功能暢通，因勢利導，引痰、熱、瘀、毒等病理產物從腸腑而出，邪有出路，則肺氣得平，痰熱得除，淤毒可化，諸癥可消。而且，這些病理產物去除后，則肺氣得平，津液可復，肺體得護，正氣可存，諸本之癥可解。

3.2 西醫(yī)對于“肺與大腸相表里”理論在老年性肺炎中的認識 西醫(yī)認為，腸道是人體最大的細菌、內毒素產生地和儲存庫。在病理狀態(tài)下，人體腸黏膜的損害會導致肺臟受損。因為當腸黏膜屏障受損時，可致腸腔內的細菌與內毒素大量繁殖并吸收入血，隨著血液循環(huán)，首先到達肺臟，引起肺臟病變。同時，細菌、內毒素也在破壞腸道功能，使其肌張力下降，腸蠕動減弱，腸管擴張，毛細血管通透性增加，從而大量的炎性物質滲出，腸道細菌大量地繁殖、移位，進而迫使腸病及肺，肺病及腸，形成一個惡性循環(huán)，互為因果。研究表明，當腸道感染細菌時，通常內皮素（ET）會刺激巨噬細胞，中性粒細胞在肺組織周圍黏附，聚集和激活，對肺臟首先造成損傷[16]。如果，加強機體的胃腸蠕動，加快腸道內病原體及毒素的排出，促進機體的新陳代謝，利于病灶的清除，而且還能降低炎癥因子及介質對機體產生的炎癥損傷反應[17]。黃增峰等[18]通過臨床研究也得出促進腸道蠕動、保護腸屏障、改善腸道的缺血再灌注損傷、減少腸損傷帶來的腸源性內毒素血癥、降低炎性介質、保護靶器官。劉恩順等[19]通過動物實驗發(fā)現：通腑瀉肺法可以有效降低大鼠全身炎性因子腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-1β、IL-6、IL-10表達水平，降低血漿D-乳酸、DAO及肺腸組織分泌型免疫球蛋白A（sIgA）含量。

同時，發(fā)現老年性肺炎患者除了會出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶等常見肺部癥狀外，經常會伴有大便干結等臨床表現。究其原因，一方面是由于老年人胃腸蠕動功能減弱，多有便秘等宿疾，另一方面是由于老年人基礎疾病多，需長期反復住院治療，或長期臥床休息，或活動不便等各種因素導致出現大便干結、便秘等腸腑功能紊亂癥狀。有研究發(fā)現，老年人的便秘發(fā)生率很高。國內有研究資料統(tǒng)計發(fā)現老年人的便秘發(fā)生率為15%～30%，比青壯年高2～3倍。而且，嚴重的排便障礙會導致腸內細菌的轉移，引發(fā)腸外臟器的感染，其中肺臟首當其沖。葉建紅等[20]通過建立便秘大鼠模型發(fā)現便秘模型大鼠在“腸病”時，其腸道菌群會發(fā)生紊亂，從而導致肺部微生態(tài)也隨之改變，各種類型的菌群均發(fā)生了顯著的變化，引起菌群紊亂生態(tài)失衡。陳海龍[21]研究發(fā)現，由于腸道細菌轉移而導致的腸外臟器感染中以肺部感染的發(fā)生幾率最高。現代醫(yī)學研究表明：老年性肺炎發(fā)病過程中常有多種促炎細胞因子參與炎癥調控，其中以IL-1和TNF-α最為重要?；菀愕萚22]運用大鼠動物模型研究發(fā)現TNF-α和IL-1含量在肺腸合病組中明顯高于肺病組和腸病組。

3.3 運用“肺與大腸相表里”理論治療老年性肺炎的臨床意義 現今，隨著“肺與大腸相表里”理論的各項研究的不斷完善，許多醫(yī)家在臨床診治老年性肺炎疾病中，越來越重視“肺腸同治”的原則，且均在臨床上取得了不錯的臨床療效。如王璐[23]進行了60例老年性肺炎的臨床療效觀察研究發(fā)現，早期應用下法治療老年性肺炎患者有較好的療效，可縮短住院時間，較快改善患者癥狀，且無不良反應。晉玉梅等[24]將60例老年性肺炎隨機分為用中藥飲片（清金化痰湯+三子養(yǎng)親湯加減）、穴位貼敷、中成藥靜脈制劑應用配合西藥的治療組與單純西藥治療本病的對照組各30例進行臨床觀察，最終得出中醫(yī)綜合配合抗生素治療，能有效地提高其抗病能力，保護胃腸功能，減輕腸道負擔，降低氣道炎癥，改善臨床癥狀，療效滿意。呂超等[25]人運用肅肺通腑法治療臨床上重癥肺炎患者，尤其是重癥肺炎伴有大便不通的老年患者均有不錯的臨床療效。鐘相根等人研究發(fā)現宣白承氣湯具有調節(jié)肺組織氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、氣道重構、炎癥反應、神經肽分泌等作用[26]。孟繁甦[27]通過隨機對照試驗發(fā)現宣白承氣湯加減治療痰熱壅肺型重癥肺炎療效確切，且無不良反應。若年老體弱患者，不宜口服給藥者，可選擇保留灌腸，既能有效地通腸腑，又能防止峻猛之藥攻伐傷正。李志尚等[28]將86例老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者隨機分為西醫(yī)常規(guī)聯合宣白承氣湯加味治療的治療組和西醫(yī)常規(guī)治療的對照組進行臨床研究，最終得出治療組的總有效率明顯高于對照組，治療組能降低血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、白細胞（WBC）、N%、降鈣素原（PCT）、IL-6、TNF-α、CD8+的水平，提高機體免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 A（IgA）、CD4+、CD4+/CD8+水平，抑制炎癥反應，提高免疫力，改善癥狀。

在實際臨床診治中，許多醫(yī)家根據老年性肺炎疾病不同的發(fā)病階段，結合老年患者的特殊體質，不同的臨床特征，進行“肺腸同治”的辨證施治。有些醫(yī)家根據疾病的不同階段，認為在疾病初期，肺胃較甚，可清肺胃之熱，兼通腑瀉火，可酌情用些大黃、厚樸、竹葉、石膏等，但應注意其藥量及療程，切勿苦寒敗胃，傷其正氣；老年患者大多正氣漸虛，久病傷正更甚，故在疾病中、后期，應當注意其正氣的培固，如肺陰虧損者，宜滋陰潤肺通腑，可選芍藥、麻子仁、玄參、麥冬等；如肺氣虧虛者，宜益氣通腑，可選用黃芪、黨參等；若久病入絡，導致瘀、熱、毒內壅者，活血通腑法最為適宜。若當老年患者出現痰熱壅肺兼陽明腑實之急危重癥時，臨床上應運用瀉肺、通腑、活血治療，急下體內痰熱、瘀血等實熱積滯，使內蘊之熱邪速祛，以救陰液，即所謂“釜底抽薪，急下存陰”之法。但時宜終病即止，一旦臨床癥狀有所緩解，即調整藥物及用量，及時注重培護脾胃之氣，以防損傷后天之本，變生他證。如錢義明等[1]就根據肺與大腸相表里理論對于疾病初期、中后期的不同證型進行辨證施治，以通腑法為主，根據其病機的不同，辨證施治，分別予以清肺通腑，潤肺通腑、益氣通腑等治療。有些醫(yī)家根據患者的寒熱虛實的不同進行辨證論治，若患者陰虧內熱型，可滋陰潤肺兼潤腸通便，可酌情予其生地黃、玄參、麥冬、玉竹、花粉等藥以滋陰增液、肺腸兩潤；若患者肺氣虛寒型，可補氣溫肺、益氣潤腸，予其人參、黃芪、肉蓯蓉等藥；若患者肺熱腸燥型，可清肺潤腸，則予其黃芩、桑白皮、瓜蔞仁等藥既清肺熱，又潤腸燥。如陳武君[29]認為通腑調肺法在實際臨床治療中對于肺系疾病有保護肺的效果，臨證時可以根據表里寒熱虛實不同，又可分為通腑清肺法、通腑宣肺法、通腑瀉肺法、通腑潤肺法4法辨證施治。還有些醫(yī)家認為“肺腸同治”中對于腸腑的治療，不能僅僅局限于“通下”，而應更廣義地去理解和運用治療原則，只要能促進腑氣通暢的治療方法均可運用，如瀉下、理氣、消食、化痰、清熱、溫陽、滋陰等，臨床上應根據病情的不同，采取不同的治療[30]。

由此可見，在臨床診療中，運用“肺與大腸相表里”理論，秉承“肺腸同治”原則，根據患者疾病的不同階段、不同證型，靈活地辨證論治老年性肺炎有良好的臨床療效，它能清肺熱、利肺氣、祛痰濁、暢腑氣，使肺氣得平、痰熱得除、喘嗽得息。

4 總結

中醫(yī)藥治療老年性肺炎有著顯著的優(yōu)勢，尤其是運用“肺與大腸相表里”理論在臨床上治療老年性肺炎已經在中醫(yī)學及西醫(yī)學領域中都得到了充分的肯定。近年來，各方面的研究表明，肺與大腸之間有一定的物質基礎，具有生理上及病理上的相關性，這為進一步進行該理論的研究提供了有利的臨床基礎。然而，對于該理論運用在老年性肺炎治療上，“肺腸同治”原則中的具體治療方法還沒有規(guī)范統(tǒng)一，僅僅單一籠統(tǒng)地以為是“通下”，這是不太客觀的。需要在具體的治療方法上做進一步的研究，完善相關研究細節(jié)，制定統(tǒng)一規(guī)范的治療原則、治療方法以及療效評價標準。目前，臨床上的研究大多關注炎癥指標，在今后的臨床研究中，還可以進一步完善關于免疫方面指標的研究以及對于肝腎功能影響等不良反應的研究，以期進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療老年性肺炎上的優(yōu)勢，為臨床診治老年性肺炎提供更寬廣的思路，為打破臨床治療上的“瓶頸期”盡綿薄之力。