高晟瑋，王振興，劉志超，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

近年來(lái)，由于生活方式、工作環(huán)境的變化，失眠癥特別是心理因素導(dǎo)致的失眠癥發(fā)病率逐年攀升。最新流行病學(xué)研究顯示，在中國(guó)，約有45.4%的被調(diào)查者在過(guò)去1個(gè)月，曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠[1]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，失眠癥是一種心因性疾病，而情志因素是導(dǎo)致失眠的重要誘因之一[2]。心因性失眠是指排除食物、藥物、環(huán)境、生理等因素，由單純明顯的個(gè)人心理因素引起的睡眠不良狀況，包括入睡困難，淺睡多夢(mèng)，易醒，甚至徹夜不眠[3]。當(dāng)前西醫(yī)臨床上主要采用鎮(zhèn)靜、催眠效果的抗抑郁藥物治療，取得了確切的臨床療效，但藥物不良反應(yīng)及成癮性等弊端使患者心生畏懼[4]。而中醫(yī)在仲景時(shí)代就有“心煩，不得眠”的記載，后《問(wèn)齋醫(yī)案》言“怔忡、驚悸、汗眩、饑嘈、不寐乃一體之病”。經(jīng)過(guò)千百年的經(jīng)驗(yàn)積累和思考沉淀，在調(diào)控情志、安神助眠和降低不良反應(yīng)等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。王保和教授為主任醫(yī)師、天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作30余年，擅長(zhǎng)心腦血管疾病的臨床治療與研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)失眠的診療有獨(dú)到見(jiàn)解。他主張心因性失眠從肝立論，認(rèn)為病程的發(fā)展以“肝氣郁結(jié)”為起點(diǎn)，總結(jié)出“解郁助眠方”，取得顯著療效?，F(xiàn)將王保和教授治療心因性失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 推陳出新，審因求機(jī)

不寐的診治，歷代醫(yī)家多從心、腎立論?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》有言：“心神不安，則生不寐。”《景岳全書(shū)·不寐》指出：“寐主乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！边M(jìn)一步闡明“心神”在失眠癥中的核心位置，歷版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材也無(wú)不將不寐歸入心系疾病范疇。常學(xué)輝等醫(yī)家認(rèn)為腎主水，主封藏，受五臟六腑之精而藏之，內(nèi)涵真陰[5]?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·論不寐》云：“腎水既虧，相火自熾，以致神魂散越，睡眠不寧。”故腎與失眠關(guān)系密切。然時(shí)代特征和生活方式產(chǎn)生巨大變革，不寐的致病機(jī)制也在發(fā)生著改變。侯琴等指出情志因素與失眠癥的相關(guān)性日益顯著[6]。心理因素逐漸成為影響失眠發(fā)生發(fā)展的重要“靶點(diǎn)”。臨床中發(fā)現(xiàn)，心因性失眠癥的發(fā)生，幾乎都存在著諸如親人離世、工作壓力、人際關(guān)系、環(huán)境巨變等明顯的誘因，患者往往表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂(yōu)、悲傷、恐慌等不良情緒，以致情志抑郁，氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢?！兜は姆ā酚醒裕骸皻庋獩_和，百病不生。一有怫郁，百病生焉?！?/p>

王教授指出心血不足、心神失養(yǎng)、心腎不交等心、腎氣血陰陽(yáng)失衡確為導(dǎo)致失眠癥的重要原因，然心因性失眠癥主要責(zé)之于肝，與心、脾、腎密切相關(guān)。這是由肝的生理特點(diǎn)和病理特性所決定的。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽(yáng)；若情志不遂則肝氣易郁、肝火易亢，肝血易傷，故為不眠。誠(chéng)如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣?！薄鹅`樞·本神》也有“肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂妄不精”的論述。這都表明情志不調(diào)極易傷肝擾魂以致夜不能寐。

王教授主張從動(dòng)態(tài)把握病機(jī)發(fā)展，提出心因性失眠癥的發(fā)生尤以肝郁氣結(jié)為先。氣機(jī)郁滯，則血運(yùn)失司，陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)不入陰，而生不寐；木旺乘土，脾失健運(yùn)，脾胃不和，以致不寐；肝氣失疏，其血必耗，無(wú)力藏魂，則生不寐；肝郁日久，化火生熱，上犯神明，發(fā)為不寐。氣郁化火，煉液為痰，痰熱內(nèi)擾，亦發(fā)不寐；肝火擾心，下耗腎陰，心腎失交，故為不寐；肝郁膽虛，決斷無(wú)權(quán)，神魄不安，亦可不寐。由此，對(duì)于心因性失眠癥病機(jī)的把握，當(dāng)以肝氣郁結(jié)為主，肝郁脾虛、肝血不足、肝火擾心、肝郁痰擾、心腎不交、心膽氣虛亦為常見(jiàn)。

2 四診合參，以問(wèn)為要

隨著社會(huì)環(huán)境和疾病譜的改變，醫(yī)學(xué)研究也逐漸摒棄以往單一的生物醫(yī)學(xué)模式而轉(zhuǎn)向更為順應(yīng)時(shí)代的生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。心理、社會(huì)等因素對(duì)人體健康的影響受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[7]。臨床中發(fā)現(xiàn)，存在心理障礙的患者，往往不會(huì)選擇在心理專(zhuān)科就診，而是以心理障礙表現(xiàn)出的軀體不適為主訴，前往相應(yīng)的軀體疾病專(zhuān)科就診。這是由于心理障礙往往潛藏于胸悶、氣短、失眠、頭疼等軀體不適的背后，不易被患者本人察覺(jué)。王教授尤其重視挖掘患者失眠背后的社會(huì)、心理因素，講求由病溯源。患者潛意識(shí)的壓力和焦慮常不自知，或不愿講出?！夺t(yī)門(mén)法律》有言：“凡治病，不問(wèn)病患所便，不得其情，草草診過(guò)，用藥無(wú)據(jù)，多所傷殘，醫(yī)之過(guò)也?！边@就要求醫(yī)者四診合參，結(jié)合輔助檢查或心理評(píng)估量表充分搜集信息，尤其以問(wèn)診為核心，從細(xì)節(jié)處挖掘線(xiàn)索，以探失眠真因，切不可見(jiàn)不寐即安神。

3 治肝為先，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁

失眠為病，病因眾多，癥狀多樣。加之人們生活逐漸失于規(guī)律，抑郁焦慮情緒不斷蔓延，使得社會(huì)環(huán)境和心理因素對(duì)該病的影響日益加深，導(dǎo)致該病的診療更為復(fù)雜。王教授以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合臨證體會(huì)指出，“心因性失眠癥”雖言“心因”但多以肝之偏頗為疾病起點(diǎn)，尤以肝郁為重，而后累及他臟，以致臨床表現(xiàn)出多樣化、復(fù)雜化的特點(diǎn)。故從肝論治，以治肝為本，疏肝為先，審查陰陽(yáng)，兼顧他臟。

3.1 失眠責(zé)肝氣，效彰仗解郁 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“若數(shù)謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！鼻橹局虏?，肝首當(dāng)其沖，或憂(yōu)思、或悲傷、或抑郁，無(wú)不賴(lài)肝疏泄排解?；颊叱１憩F(xiàn)出入睡困難、睡中易醒、醒后難再眠，心煩急躁、焦慮不安、情緒低落，胸悶氣短，頭暈頭痛，脅肋脹痛，咽中不適，如物梗阻，時(shí)噯氣、善太息，納谷不香，舌淡紅、苔薄白、脈弦等表現(xiàn)。治療應(yīng)先找準(zhǔn)“肝氣”這一病變起點(diǎn)，暢達(dá)肝氣，恢復(fù)其舍魂藏血之司，可縮短病程，以防他變。同時(shí)，在診療過(guò)程中，將“解郁”思想貫穿始終。王教授秉“木郁達(dá)之”之理，總結(jié)出疏肝理氣、解郁安神的“解郁助眠方”（柴胡10 g，郁金 10 g，陳皮 15 g，枳殼 15 g，降香6 g，當(dāng)歸 10 g，梔子 10 g，白芍 12 g，酸棗仁 12 g，柏子仁12 g，合歡皮 12 g，首烏藤 12 g，炙甘草 10 g），作為肝氣郁結(jié)型心因性失眠癥的主方，亦為心因性失眠的基礎(chǔ)方。方以《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”“肝苦急，急食甘以緩之”為指導(dǎo)，取辛散的柴胡、郁金以疏肝理氣，行氣解郁?！侗静輩R言》言郁金：“其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣?！彼釘康陌咨逐B(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；甘緩的炙甘草益氣補(bǔ)脾，調(diào)和諸藥。陳皮、枳殼行氣健脾；辛散藥中加以活血降氣的降香，升中有降，調(diào)暢氣機(jī)；梔子、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)肝血、防血瘀；酸棗仁、柏子仁、合歡皮、首烏藤養(yǎng)心益肝，解郁安神?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“合歡，味甘平。主安五臟利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)。”全方疏肝不忘健脾、解郁兼顧養(yǎng)心，氣血雙補(bǔ)、體用兼顧。臨床療效確切，效果滿(mǎn)意。

3.2 化裁辨周詳，重鎮(zhèn)須磋商 《醫(yī)碥》有云：“百病皆生于郁……郁而不舒，則皆肝木之病矣。”郁結(jié)之肝氣，若不得及時(shí)疏解，日久則橫犯脾土，化火生熱，耗傷陰血，灼津?yàn)樘?，心腎不交，膽失決斷，變化多端。治療時(shí)仍應(yīng)以“疏肝解郁”為基礎(chǔ)，結(jié)合病機(jī)，藥隨證轉(zhuǎn)，隨證化裁。王教授常言：“醫(yī)者當(dāng)會(huì)變通，用藥前必先明理，做到知犯何逆?！贝瞬〔C(jī)雖以肝郁氣滯為主，遣方用藥較為穩(wěn)定；然其穩(wěn)定具有相對(duì)性，患者體質(zhì)不同，年齡不同，病程階段亦不相同，盡管上述基礎(chǔ)方取得滿(mǎn)意療效，決不可不辨證機(jī)不加化裁而用之，千人一方，難收其效。此外，臨證中應(yīng)有耐心、信心，如若辨證遣方得當(dāng)，陰陽(yáng)調(diào)和，氣血順暢，寐自得安，王教授特別指出切勿急于求成，在不明證機(jī)的情況下妄用朱砂、磁石、龍骨等重鎮(zhèn)安神藥物，此類(lèi)藥物具有質(zhì)重沉降之性，多斂降氣機(jī)，恐南轅北轍，以致肝郁更甚。值得注意的是，王教授臨證用藥常無(wú)一味重鎮(zhèn)斂神之品，卻收神調(diào)寐安之功，彰顯中醫(yī)辨證施治之魅力。

3.2.1 肝郁脾虛 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳所勝。”故肝失疏泄最易損及脾胃，以致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，《素問(wèn)·逆調(diào)論》強(qiáng)調(diào)：“胃不和則臥不安?！惫逝R床表現(xiàn)出失眠，精神抑郁，偶有噯氣、時(shí)欲太息，乏力懶言，食少腹脹，脘痞吞酸，大便不調(diào)，舌淡紅、苔白膩或有齒痕，脈弦緩。治宜疏肝解郁，理氣健脾。原方基礎(chǔ)上選用黨參、黃芪健脾益氣；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化得權(quán)，氣血有源；半夏、佛手理氣除脹；焦三仙健胃消食。

3.2.2 肝火擾心 肝郁易化火，且肝火與心火母子相及，以致煩擾心神，夜不能眠。此類(lèi)患者多不寐多夢(mèng)，急躁易怒，頭暈脹痛，目赤耳鳴，口干口苦，兩脅脹痛，便干溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝瀉火，除煩安神?？杉佑谬埬懖?、黃芩、茵陳清肝火；梔子、知母、蓮子心瀉心火；輔以生地黃、玄參瀉熱不傷陰，共奏瀉火養(yǎng)陰，透達(dá)肝郁之效。大便秘結(jié)者，可少予大黃、枳實(shí)、厚樸、麻子仁等瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。

3.2.3 肝血不足 《辨證錄·不寐門(mén)》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤(rùn)于心，則不寐?！泵鞔_指出肝郁易耗血，血虛則不眠之理。臨床癥見(jiàn)：心煩不眠，多夢(mèng)易醒，情緒低落，頭暈耳鳴，面暗唇淡，爪甲不榮，女子經(jīng)遲、量少、色淡，甚則經(jīng)閉，舌淡、苔白、脈弦細(xì)。《金匱要略》言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！惫士珊嫌灭B(yǎng)血安神、清心除煩的仲景名方酸棗仁湯。若兼陰虛，則予麥冬、玉竹、女貞子、生地黃養(yǎng)陰除煩。

3.2.4 肝郁痰擾 肝失疏泄則膽氣郁結(jié)，氣郁生熱成痰，痰氣交阻，擾神動(dòng)魂，夜寐不安。臨證可見(jiàn)心煩不眠，脘腹?jié)M悶，口苦口干，頭重目眩，痰多質(zhì)黏，舌紅苔黃膩，脈弦滑。明·吳昆《醫(yī)方考》有言：“膽熱嘔痰，氣逆吐苦，夢(mèng)中驚悸者，溫膽湯主之。”故基礎(chǔ)方配合溫膽湯加減，理氣化痰，疏肝利膽，和胃安神。痰熱甚者，可酌加貝母、瓜蔞、黃芩等以增其功。

3.2.5 心腎不交 肝郁之火，上擾心神，使心陽(yáng)亢盛于上；消灼腎水，使腎陰虧虛于下，陽(yáng)不入陰，陰不潛陽(yáng)，實(shí)難入眠。常有入睡困難，心悸心煩，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，口苦咽干，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等特點(diǎn)?？稍僮们榧咏惶┩枰越煌ㄐ哪I，清火安神。虛陽(yáng)擾心，煩悶甚者，可合用酸棗仁湯加減，滋養(yǎng)陰血，清熱除煩。

3.2.6 心膽氣虛 “心因”非獨(dú)氣郁，亦有驚恐傷神而致不眠者，以心膽氣虛為故也。臨床常表現(xiàn)為：心煩少眠，多夢(mèng)易驚，終日惕惕，心悸氣短，倦怠乏力，神思不安，時(shí)有自汗，舌淡苔白，脈弦細(xì)或弦弱。對(duì)于此類(lèi)患者，王教授言：“安神定志，勿忘調(diào)肝?！毙闹魃衩鳎懼鳑Q斷，此兩者失司，緩沖外界刺激的能力減弱，則“心膽俱怯，觸事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩不眠”（《沈氏尊生書(shū)·不寐》），當(dāng)益心膽之氣，安易驚之神。而肝膽經(jīng)脈相通同屬木，表里相濟(jì)，同氣相求，現(xiàn)膽表為虛，則調(diào)肝里，暢行肝氣，涵養(yǎng)肝血，膽自得健；且肝膽與心母子相關(guān)，魂魄神相及，子強(qiáng)則母亦旺。臨證多用基礎(chǔ)方合安神定志丸加減，安神定志治其標(biāo)，養(yǎng)心疏肝顧其本。

4 暢達(dá)情志，恬淡自然

《丹溪心法》言：“五志之火，因七情而生……宜以人事制之，非藥石能療，須審查由以平之?！庇盟幹?，王教授亦注重情志的調(diào)護(hù)和規(guī)律生活的引導(dǎo)。以《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“圣人為無(wú)為之事，樂(lè)恬憺之能”勸導(dǎo)患者平和心靜，處事泰然；以“當(dāng)令之時(shí)”告誡患者11點(diǎn)之前進(jìn)入睡眠；又以《增演易筋洗髓》“人身陰陽(yáng)也，陰陽(yáng)，動(dòng)靜也，動(dòng)靜合一，氣血和暢，百病不生，乃得盡其天年”的陰陽(yáng)、動(dòng)靜關(guān)系出發(fā)，囑患者適量運(yùn)動(dòng)，和暢氣血，可助安眠。此外，心因性疾病的患者多敏感、脆弱、焦慮，常表現(xiàn)出對(duì)疾病和不適過(guò)于在意。醫(yī)者言行，甚至一個(gè)表情都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響，影響著疾病轉(zhuǎn)歸。故臨床應(yīng)耐心講述病情，積極暗示，給予患者信心與力量。

5 典型病案

患者女性，56歲。主訴：失眠2年余，加重1月余。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，間斷服用“朱砂安神丸”“安神補(bǔ)腦液”等藥物（具體用量不詳）；服后癥狀稍有緩解。1個(gè)月前，因工作壓力、生活不規(guī)律等原因失眠癥狀加重，且多夢(mèng)易醒，平素情緒急躁易怒。刻診：入睡困難、多夢(mèng)易醒，心煩急躁、時(shí)有心慌，偶有胸悶氣短，善太息，口苦口干，納差，腰膝酸軟，潮熱盜汗，無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心嘔吐，二便可，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)；既往體健。診斷：不寐；肝郁氣滯，心腎不交。治法：疏肝解郁，交通心腎。處方：柴胡 10 g，郁金 10 g，陳皮 15 g，枳殼 15 g，當(dāng)歸 10 g，梔子 10 g，白芍 12 g，酸棗仁 12 g，合歡皮12 g，首烏藤 12 g，黃連 6 g，肉桂 10 g，遠(yuǎn)志 9 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。囑規(guī)律早睡，放松心情，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2診：患者夜夢(mèng)減少，睡眠質(zhì)量明顯提升，口苦癥狀消失，納差，心慌、胸悶氣短較前緩解，但仍入睡困難伴有口干、乏力，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。前方去梔子，黃連改為3 g，加麥冬15 g，生地黃15 g，黨參15 g。水煎服，7劑，每日1劑，分2次服。3診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，未訴其他不適，效不更方，續(xù)原方7劑以固療效，后諸癥悉愈。

按語(yǔ)：患者中年女性，平素急躁易怒，肝氣失于暢達(dá)，此次失眠加重存在著工作壓力等明顯情志誘因，且無(wú)藥物、疾病影響屬心因性失眠癥。其胸悶氣短，善太息，脈弦等為典型肝氣郁結(jié)表現(xiàn)。王教授認(rèn)為肝的疏泄功能在心腎相交中發(fā)揮著極為重要的作用?！侗孀C錄》言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安。”肝郁日久則化火，以致心火上擾，腎水下耗，患者表現(xiàn)出心煩急躁、口苦口干、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)等心腎不交的癥狀。辨證為肝郁化火，心腎不交。治以疏肝解郁，交通心腎的“解郁助眠方”合交泰丸加減。2診患者口苦癥狀消失，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)淡且無(wú)脈數(shù)之象，仍口干且伴乏力。減清心肝火的黃連、梔子，加以生地黃、麥冬、黨參益氣養(yǎng)陰。由此，肝氣得疏，心火得降，腎水得滋，脾土得養(yǎng)，夜寐得安。