葛曉晨 ，師偉 ，徐麗 ，李彥楠 ，張緒丹 ，石雅馨 ，李思毅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，濟南 250014；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，濟南 250021；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712046）

子宮內(nèi)膜損傷性疾病是指因子宮局部創(chuàng)傷感染導(dǎo)致內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常及其功能紊亂的一類疾病，中醫(yī)方面可表現(xiàn)為帶下病、崩漏、經(jīng)期延長、不孕等。西醫(yī)方面主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）出血副反應(yīng)、瘢痕憩室等疾病。筆者從中西醫(yī)角度出發(fā)，基于“異病同治”理論，探究子宮內(nèi)膜損傷性疾病的共性病因病機及證治特點，具體闡述如下。

1 疾病概念

子宮內(nèi)膜損傷性疾病是因子宮位置、宮腔兼容性、體質(zhì)等生理因素或因機械性損傷、局部創(chuàng)傷感染、內(nèi)分泌免疫失調(diào)等病理因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部形態(tài)創(chuàng)傷及功能紊亂的一類疾病。根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)，可將子宮內(nèi)膜炎、IUD出血不良反應(yīng)、瘢痕憩室等歸為子宮內(nèi)膜損傷性疾病。其中子宮內(nèi)膜損傷后，細菌沿陰道、宮頸上行、或沿輸卵管下行、或經(jīng)淋巴系統(tǒng)到達子宮內(nèi)膜致內(nèi)膜結(jié)構(gòu)發(fā)生炎性反應(yīng)則為子宮內(nèi)膜炎，臨床表現(xiàn)為盆腔疼痛、月經(jīng)異常、白帶增多、痛經(jīng)等[1-2]，育齡婦女放置節(jié)育器后壓迫改變子宮內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜局部生化物質(zhì)及相關(guān)受體發(fā)生變化，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜剝脫或修復(fù)異常則為IUD出血不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為異常子宮出血[3]；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良或繼發(fā)感染，愈合缺陷則為剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（CSD），異常性子宮出血是主要臨床表現(xiàn)[4]。

中醫(yī)學(xué)尚無子宮內(nèi)膜損傷性疾病這一診斷，但根據(jù)病因病機及臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)的“癥瘕”“帶下病”“崩漏”“經(jīng)期延長”等均可歸為子宮內(nèi)膜損傷性疾病范疇，它們具有共性病因病機，以子宮異常出血、月經(jīng)不調(diào)、白帶異常等為主要臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)的子宮內(nèi)膜炎、瘢痕憩室、IUD出血不良反應(yīng)等疾病中以血瘀、熱毒、氣虛為主要病機的均可參照本類疾病治療。

2 基于“異病同治”探究子宮內(nèi)膜損傷性疾病共性病因病機

2.1 子宮內(nèi)膜損傷性疾病中醫(yī)共性病因病機探究

2.1.1 陰虛陽搏，沖任不固 《素問·陰陽別論》最早記載“崩”并提出“陰虛陽搏，謂之崩”，而“漏下”一詞最先見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》。華佗《中藏經(jīng)·積聚癥瘕雜蟲論第十八》中“積聚癥瘕……皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉”指出內(nèi)外合邪導(dǎo)致帶下癥瘕。《諸病源候論·婦人雜病諸候二》曰：“漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也?！敝赋雎┫碌牟C為沖任不固?！妒備洝D人血氣門》中的“沖任之脈，所至有時。若非時而下，猶器之津泄，故名曰漏下”與《丹溪心法·崩漏》中所言“夫婦人崩中者，由臟腑傷損，沖任二脈血氣俱虛故也”進一步印證了這一觀點。

現(xiàn)代醫(yī)家認為，正氣虧虛、沖任不固是子宮內(nèi)膜損傷性疾病的主要病因。劉瑞芬指出宮環(huán)出血關(guān)鍵性病因為“環(huán)臥胞宮”“金刃所傷”，總體病機是沖任不固，經(jīng)血妄行，階段性病機虛實夾雜，同時認為體質(zhì)對病機也會產(chǎn)生影響[5]。吳書娜等指出子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的先決條件為內(nèi)膜的先期受損[6]，換言之，先期沖任不固，氣血虧虛，發(fā)之為病。

2.1.2 瘀滯熱灼，久則致虛 《諸病源候論·婦人雜病諸候二》提出因瘀致崩的觀點：“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷?！贬t(yī)家張仲景認為帶下屬瘀血在少腹不去故也?！秼D人大全良方·調(diào)經(jīng)門》指出血不循經(jīng)亦致瘀：“血崩乃經(jīng)脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼?！蓖瑫r有醫(yī)家提出因熱致病的觀點。李東垣在《女科經(jīng)綸·崩帶門》中言：“女子漏下惡血，或暴崩不止，多下水漿之物。皆由飲食不節(jié)，或勞傷形體，或心氣不足，致令心火乘脾，脾土受邪。”指出崩漏屬火熱為病也?！杜平?jīng)綸·帶下證》中張潔古認為“帶下證，皆任脈經(jīng)虛也……原其本，皆濕熱結(jié)于任脈，故津液涌溢，為赤白帶下”。而后也有醫(yī)家提出因虛致病的思想，陰陽相維，互為其根?！缎ＷD人良方·調(diào)經(jīng)門》中曰：“婦人月水不斷，淋漓腹痛，或因勞損氣血而傷沖任，或因經(jīng)行而合陰陽，以致外邪客于胞內(nèi)，滯于血海故也?！泵鞔t(yī)家張景岳在《景岳全書·瘕類》指出“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯(lián)子臟則不孕，氣聯(lián)沖任則月水不通”；《女科經(jīng)綸·崩帶門》中“趙養(yǎng)葵曰：陽不足，則降者勝，血出下竅。慎齋按：陰血大下，陽不能維固，當(dāng)以無形之氣，生有形之血也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家認為瘀、熱、虛也是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因，邪氣瘀則不通，久積成熱，日久而虛。章勤、徐娟共同指出瘢痕憩室內(nèi)外因夾雜，外因為金刃損傷沖任，內(nèi)因為亡血傷津、氣血虛弱，瘀、熱、虛為其關(guān)鍵病機[7-8]。瞿曉竹[9]認為子宮內(nèi)膜炎的病機為正氣虧損、氣血瘀滯、濕熱瘀結(jié)?，F(xiàn)代研究表明[10-13]宮腔操作或手術(shù)不當(dāng)會致使沖任胞宮損傷，腎精不足，有形之血驟傷，血海虧損。

綜上，可以看出，子宮內(nèi)膜損傷性疾病的病位主要在沖任、胞宮，涉及腎、肝、脾三臟，主要病因為金刃損傷沖任胞宮，共性病機是瘀、熱、虛，關(guān)鍵性病機是血瘀，臨床多見實證和虛實夾雜[14]，共同表現(xiàn)是經(jīng)血不調(diào)。前期金刃異物直接損傷胞宮脈絡(luò)，經(jīng)脈瘀阻，沖任不固，經(jīng)血非時妄行，以實為主。后期由實轉(zhuǎn)虛，累及肝脾腎三臟，瘀久化熱，耗血傷氣，子宮切口不能得到濡養(yǎng)，愈合緩慢甚則不斂，邪毒入里化熱，久灼成腔，新血不得歸經(jīng)，則經(jīng)漏不止，加之體質(zhì)因素影響，沖任脈不通暢，氣血不調(diào)和，臟腑功能失常[5-7]。

2.2 子宮內(nèi)膜損傷性疾病的西醫(yī)共性發(fā)病機制研究

2.2.1 子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變 子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變是子宮內(nèi)膜損傷性疾病發(fā)生的先決條件。子宮內(nèi)膜損傷后，在內(nèi)膜周期性修復(fù)過程中，纖維細胞被過度活化，會在子宮內(nèi)膜損傷處過度積累，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)的改變。吾師團隊前期研究分別從二維和三維空間觀察置環(huán)后子宮內(nèi)膜形態(tài)[10，15]，結(jié)果顯示宮環(huán)出血與血管形態(tài)和功能異常關(guān)系密切[16]，置環(huán)后內(nèi)膜局部表淺微血管擴張、瘀血阻滯、螺旋動脈收縮功能下降，并引起收縮功能相關(guān)結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)膜剝脫異常加重出血。后期探討宮寧顆粒對置環(huán)后大鼠模型子宮血管構(gòu)筑影響[17]時，結(jié)果顯示血止后SMα-action表達較前明顯增加，子宮血管平滑肌細胞（VSMC）表型轉(zhuǎn)化是宮環(huán)出血的原因之一，內(nèi)膜周期性修復(fù)障礙是IUD出血副反應(yīng)患者的病理基礎(chǔ)[18]。同時對三七、茜草有效組分宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)調(diào)控研究[19-22]顯示：三七、茜草有效組分可能以Rho/Rock通路為靶點[23]，干預(yù)子宮內(nèi)膜VSMC表型轉(zhuǎn)化從而防治該病的發(fā)生，進一步明確了宮環(huán)出血的機制。劉慶、陳玉清[24-26]也指出子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)的改變是引起子宮內(nèi)膜炎的前提因素。薄乃秀[27]指出基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑在組織修復(fù)、炎癥反應(yīng)和腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移在內(nèi)膜炎中高表達[28]。多個團隊[29-32]指出子宮憩室的B超形態(tài)學(xué)改變與異常子宮出血具有相關(guān)性，憩室的寬度是引起出血的重要危險因素。剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置、切口縫合方式和材料、瘢痕部位內(nèi)膜異位、剖宮產(chǎn)次數(shù)、感染等也是引起引起瘢痕憩室的高危因素。

2.2.2 免疫功能的異常 免疫系統(tǒng)功能與健康密切相關(guān)，免疫是保證機體正常運作的重要防御機制。外界侵入性因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷后，受損部位免疫功能下降，促進炎癥、感染的發(fā)生。劉慶通過研究中藥穴位注射加CO2激光照射前后子宮內(nèi)膜炎大鼠的內(nèi)膜病理形態(tài)學(xué)及免疫功能[24-25]推測療效機制之一可能為形態(tài)學(xué)或免疫功能的改善。趙紅瓊[33]觀察發(fā)現(xiàn)運用中藥復(fù)方制劑處理子宮內(nèi)膜修復(fù)較好，指出子宮內(nèi)膜的先期受損、機體抵抗力下降是子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的先決條件。

綜上，子宮內(nèi)膜損傷性疾病發(fā)生的先決條件為子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變[34]，受損部位免疫功能的下降大大提高了發(fā)病率。宮腔操作是引起子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變的主要因素，瘢痕憩室多形成于剖宮產(chǎn)術(shù)后，剖宮產(chǎn)切口位置不當(dāng)是目前公認的原因之一。IUD出血不良反應(yīng)為機械壓迫，使螺旋動脈管徑變細且走行迂曲，增加了阻力，血液流速減慢，影響子宮內(nèi)膜及血管的發(fā)育而致異常的子宮內(nèi)膜出血[35]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療進展

目前臨床治療子宮內(nèi)膜損傷類疾病，臨床西藥治療多采用口服避孕藥與中成藥或抗生素聯(lián)用。研究[36，37]指出子宮內(nèi)膜中部分炎性介導(dǎo)因子增多及免疫因子減少是子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥病變的病理基礎(chǔ)。對于子宮內(nèi)膜炎的治療，臨床多采用甲孕酮聯(lián)合二聯(lián)抗生素或抗生素聯(lián)合婦科千金片。對于IUD出血副反應(yīng)，首先應(yīng)排除IUD異常改變，臨床多口服避孕藥（去氧孕烯炔雌醇片）、吲哚美辛、吲哚美辛與中成藥合用、氨甲苯酸聯(lián)合維生素E或行取環(huán)術(shù)。常用中成藥有宮寧顆粒、婦科養(yǎng)榮膠囊等。上環(huán)后子宮異常出血患者采取的炔孕酮治療[38]。研究表明[15，17]宮寧顆粒能抑制纖維蛋白溶解，活血祛瘀，中西藥物結(jié)合方案可增強療效；對于瘢痕憩室，中西醫(yī)結(jié)合治療研究尚少，多采取手術(shù)治療，以微創(chuàng)為主，臨床對于無生育要求、癥狀明顯及拒絕手術(shù)的患者，多采用口服短效避孕藥或選擇左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器治療[39]。但避孕藥不良反應(yīng)較明顯且具有一定的局限性，僅適用于拒絕手術(shù)且需要避孕的患者。微創(chuàng)手段包括宮腔鏡、腹腔鏡、陰式手術(shù)、開腹手術(shù)及聯(lián)合術(shù)式（宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)）等[40]，目的主要是緩解異常子宮出血及修補肌壁缺損從而減少妊娠并發(fā)癥。目前對于手術(shù)方式的選擇[41]，多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)患者的生育要求、病損的程度及術(shù)者操作熟練程度來進行個體化選擇。

由此可見，目前子宮內(nèi)膜損傷性疾病的臨床中西醫(yī)結(jié)合治療方案較單一，藥物治療多以避孕藥、抗生素結(jié)合中成藥為主，尚無研究分類歸納該類疾病共性病因病機，進一步總結(jié)完善臨床中醫(yī)治療方案，隨著國家政策對中醫(yī)藥的不斷支持，中醫(yī)藥治療逐漸展現(xiàn)出其顯著優(yōu)勢。本研究從這一臨床需求出發(fā)，歸納子宮內(nèi)膜損傷性疾病病因病機，其臨床常見治療方案總結(jié)如下。

4 以證統(tǒng)病，異病同治

中醫(yī)學(xué)講求整體觀念、因時制宜、異病同治，對于子宮內(nèi)膜損傷性疾病，臨床多從瘀、熱、虛三方面入手，分階段對癥治療。肝木主生，生意暢遂，木氣條達，則經(jīng)血溫升，不至下泄。生意郁陷，木氣不達，經(jīng)血陷流，則病崩漏，故疏肝調(diào)經(jīng)也是臨床主要輔助療法之一[42]。

4.1 治療初期以攻為主，化瘀止血 疾病初期，血瘀為關(guān)鍵性病機，瘀血停留胞宮，宮室不寧致血不循經(jīng)，子宮出血為主要表現(xiàn)?！堆C論·吐血》言：“凡治血者，必先以祛瘀為要?！辈徽撌菍m環(huán)出血、瘢痕憩室還是子宮內(nèi)膜炎，臨床均有月經(jīng)量增多甚至崩漏的癥狀出現(xiàn)，治療初期多止血，以塞其流，同時應(yīng)注意止血不留瘀[43-45]。劉瑞芬[46]自擬宮寧方止血調(diào)經(jīng)，海派陳氏婦科善以“黑蒲黃散”祛瘀生新[47]，劉瑞霞[48]以桃紅四物湯為底加減化裁活血祛瘀，章勤[6]主以加味失笑散攻瘀暢流，多數(shù)臨床研究[49-52]主張采用清熱活血化瘀法，傳統(tǒng)方劑有慢盆消炎方、紅藤敗醬散、當(dāng)歸芍藥湯等。前期治法總體以化瘀止血為主，多采用三七、茜草、紅藤、芍藥、桃仁、紅花等活血止血藥物，常用中藥湯劑有桃紅四物湯、桂枝茯苓湯、血府逐瘀湯、大黃牡丹湯、失笑散等，常用中成藥有大黃蟄蟲膠囊、桂枝茯苓丸、血府逐瘀膠囊、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊等。

4.2 中后期以補為主，補腎健脾，兼以疏肝 疾病中后期，以虛為主，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，臨床治療多從補腎養(yǎng)陰入手，劉瑞霞[48]后期以膠艾湯化裁結(jié)合五運六氣健脾補氣養(yǎng)血，章勤[6]主以固沖湯加減標(biāo)本雙固，傅萍[53-54]主張“陰中求陽”，善用炒黃芪、炒黨參補氣生津。治法總體以補腎健脾為主，兼以疏肝理氣，常用中藥有阿膠、黃芪、黨參、龜甲、鹿角膠、熟地黃、牡蠣、川芎、延胡索等，常用中藥湯劑有溫經(jīng)湯、膠艾湯、固沖湯、補中益氣湯、逍遙散、人參歸脾湯、炙甘草湯等，常用中成藥有艾附暖宮丸、暖宮七味丸、紅花如意丸、婦科再造膠囊、參坤養(yǎng)血顆粒等。

5 總結(jié)及展望

子宮內(nèi)膜是人體軀體器官中唯一典型的具有周期性、整體性的自我更新再生的局部組織。子宮內(nèi)膜的局部形態(tài)損傷是子宮內(nèi)膜損傷性疾病的病理基礎(chǔ)[55-56]，子宮內(nèi)膜損傷加之炎性改變引發(fā)子宮內(nèi)膜炎，置環(huán)后金刃損傷胞宮易引發(fā)出血副反應(yīng)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良合并感染造成瘢痕憩室[57-59]。綜上對3種疾病的論述，發(fā)現(xiàn)其中西醫(yī)病因病機方面均具有共性，子宮內(nèi)膜損傷性疾病的中醫(yī)關(guān)鍵性病因是金刃損傷，在西醫(yī)角度，為子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變，是子宮內(nèi)膜損傷性疾病的病理基礎(chǔ)。共性病機為瘀、熱、虛，疾病特點具有階段性，以實為主、以虛為主、虛實夾雜分別體現(xiàn)疾病發(fā)展的不同時期。臨床多從瘀、熱、虛3方面入手，治療初期以攻為主，中后期攻補兼施。婦產(chǎn)科學(xué)由于超聲、婦科檢查及局部手術(shù)診治的常規(guī)應(yīng)用，子宮內(nèi)膜病變具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)的特點，是治療周期長、單一方案難以應(yīng)對的復(fù)雜病種[60-62]。中醫(yī)病因病機的抽象概念化與西醫(yī)生理病理通路的復(fù)雜性，也對明確該類病種的共性發(fā)病機制和干預(yù)防治增加了難度。

中醫(yī)學(xué)的通因通用、異病同治、因時制宜思想貫穿子宮內(nèi)膜損傷性疾病的治療過程，本篇以疾病共性病因病機為參考，指導(dǎo)臨床治療，突破了病種診治的局限性，為中西醫(yī)的疾病診治提供了新思路，從子宮內(nèi)膜損傷性疾病分類的角度出發(fā)，異病同治，有利于中西醫(yī)認識互參，促進優(yōu)勢互補，提供疾病防治新思路。