張題培 ,宋桂華 ,張巖 ,張冰雪 ,韓慧珍 ,任芳芳 ,劉潔
(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處,鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,鄭州 450000)
支氣管擴(kuò)張癥作為一種慢性化膿性呼吸道疾病,在兒童中并不少見(jiàn),然臨床上對(duì)兒童支氣管擴(kuò)張癥的關(guān)注不足,缺少相關(guān)資料,使臨床治療具有一定的局限性。且因氣道黏液高分泌狀態(tài)、黏液纖毛清除受損、細(xì)菌定植等原因,使其具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。對(duì)于兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期的治療,西醫(yī)具有局限性,故穩(wěn)定期的治療是臨床探索的關(guān)鍵,中醫(yī)藥在此方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。宋桂華教授臨床30載,從事中醫(yī)藥防治兒童呼吸系統(tǒng)疾病研究,在兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期的治療中突出中醫(yī)辨證優(yōu)勢(shì),以“窠囊”理論為指導(dǎo),定病位為肺、脾,痰挾瘀血貫穿始終,治法上從清補(bǔ)肺脾氣陰、透窠囊而祛頑痰舊血兩方面論治兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期,以減少兒童支氣管擴(kuò)張癥的反復(fù)發(fā)作。
支氣管擴(kuò)張癥是由于支氣管壁的彈性組織和肌肉組織受破壞而導(dǎo)致的局部或廣泛的支氣管不可恢復(fù)的異常擴(kuò)張。中國(guó)兒童支氣管擴(kuò)張癥的主要病因?yàn)楦腥荆ㄓ纫苑窝字гw感染較為多見(jiàn))、免疫缺陷、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、支氣管異物等[1]。臨床上以咳嗽、咳痰,或伴發(fā)熱、喘息、咯血為主要臨床表現(xiàn)。氣道黏液高分泌狀態(tài)、黏液纖毛清除受損、細(xì)菌定植為兒童支氣管擴(kuò)張癥的病理基礎(chǔ),反復(fù)的、嚴(yán)重的感染會(huì)損害支氣管壁的結(jié)構(gòu),致使腺體和杯狀細(xì)胞大量分泌,導(dǎo)致氣道黏液的高分泌狀態(tài)[2],造成痰液不斷產(chǎn)生,使痰液源源不斷;同時(shí)損害了黏液-纖毛清除功能[3],痰液排出障礙,貯藏于肺,日久而導(dǎo)致兒童支氣管擴(kuò)張癥。定植菌在兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期成為再次復(fù)發(fā)的潛在威脅,指南指出,60%~80%的穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者氣道內(nèi)有潛在致病微生物定植[4]。反復(fù)的感染、痰液不斷產(chǎn)生與排除障礙導(dǎo)致了氣道阻塞,致使了定植菌的出現(xiàn),定植菌的出現(xiàn)又加重了氣道黏液的高分泌狀態(tài)與黏液-纖毛清除功能受損,量變的積累達(dá)到質(zhì)變,定植菌演變?yōu)橹虏【?,或者再次外感作用于定植菌,則引起兒童支氣管擴(kuò)張癥的急性發(fā)作。在兒童支氣管擴(kuò)張癥急性期,多采用抗生素、黏液溶解劑、支氣管鏡技術(shù)、物理治療等綜合治療,然對(duì)于穩(wěn)定期的治療,西醫(yī)具有局限性。長(zhǎng)期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,導(dǎo)致肝腎功能損害、Q-T間期延長(zhǎng);黏液溶解劑可促進(jìn)氣道黏液的排出,但無(wú)法改變氣道黏液高分泌狀態(tài)的病理基礎(chǔ);支氣管鏡在急性期具有明顯優(yōu)勢(shì),但作為一項(xiàng)侵入性操作,不適宜穩(wěn)定期的治療;且由于兒童依從性較差,使得體位引流等物理療法的臨床效果不甚理想[5]。
《說(shuō)文解字》載:“窠,空也。穴中曰窠?!薄澳遥乙?。從橐省?!蹦?、橐兩字均為口袋之意,然歷有爭(zhēng)議,有研究者結(jié)合傳世與出土文獻(xiàn),從字形、詞源等多方面綜合考察后得出“無(wú)底曰橐,有底曰囊”[6]。故“窠囊”一詞可解釋為動(dòng)物之巢穴、有底的口袋,如容器一般為容納物體之所?!榜侥摇弊钤鐏?lái)源于宋代許叔微“濕痰、痰飲成癖囊”之說(shuō),定位為脾,病機(jī)為脾虛濕盛;后金元四大家之一的朱丹溪提出“自氣成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊,肺脹而咳,或左或右,不得眠”,定位為肺,病機(jī)乃為痰挾瘀血;至明清喻嘉言則將“窠囊”理論進(jìn)一步闡述、發(fā)展,“始于痰聚胃口,嘔時(shí)數(shù)動(dòng)胃氣,胃氣動(dòng)則半從上出于喉,半從內(nèi)入于絡(luò)。胃之絡(luò),貫膈者也,其氣奔入之急,則沖透膈膜,而痰得以居之,痰入既久,則阻礙氣道,而氣之奔入者復(fù)結(jié)一囊”,乃為痰飲之邪生于脾胃而犯于肺。
兒童支氣管擴(kuò)張癥屬中醫(yī)“咳嗽”“肺癰”“喘證”之范疇,以咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn),“窠囊”是穩(wěn)定期治療的關(guān)鍵。從病理而言,肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)作為兒童支氣管擴(kuò)張癥的首要診斷方法,主要表現(xiàn)為“印戒征、軌道征、蜂窩樣”改變,其肺部病理形態(tài)與“窠囊”相似。正如喻嘉言所說(shuō):“窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內(nèi)。”從臨床特征而論,兒童支氣管擴(kuò)張癥多由反復(fù)的、嚴(yán)重的感染所引起的呼吸道疾病,具有病程長(zhǎng)的特點(diǎn),且在支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期易再次外感或定植菌質(zhì)變?yōu)橹虏【鴱?fù)發(fā)?!榜侥摇币嗍侨绱?,許叔微多年飲酒左臥,日久而成癖囊?!稄埵厢t(yī)通》所言:“血肉之味,醞釀為痰為火,變動(dòng)為咳為喘。其在平居無(wú)恙之時(shí),貯積窠囊之中,或時(shí)有所觸發(fā)?!奔疵枋隽嗽诜€(wěn)定期頑痰潛伏于窠囊之中,遇感而發(fā)。曲暢認(rèn)為,瘀血是支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期中一個(gè)主要的病理因素[7]。張偉教授在治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期時(shí),以四物湯為基礎(chǔ)方之一,治以化痰祛瘀扶正,臨床療效顯著[8]。且臨床調(diào)研顯示,支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期中,以虛實(shí)夾雜為主,肺脾兩虛與痰熱蘊(yùn)肺兩證最為多見(jiàn),占33.10%[9]。宋桂華教授認(rèn)為,兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期多正氣已虛,而頑痰仍存,且久病多瘀,故考諸家之言,合臨床之驗(yàn),宋桂華教授基于“窠囊”理論論治兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期,病位為肺、脾,頑痰舊血貫穿始終。
3.1 治法探析 痰瘀為津血積滯所化生,《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?!苯蜓直緸闋I(yíng)之氣陰,故痰瘀生而津血耗,津血耗而氣陰傷。兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期肺脾氣陰兩虛之證多見(jiàn),頑痰舊血仍存。故治療兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期之時(shí),既不可因痰瘀之病機(jī)徒祛邪,又不可因肺脾氣陰兩虛而徒補(bǔ)益,徒祛邪則正氣愈虛,徒補(bǔ)益而痰飲不絕。應(yīng)清補(bǔ)肺脾氣陰,透窠囊而祛頑痰舊血。
清補(bǔ)肺脾氣陰既可杜絕生痰之源,降低氣道黏液的高分泌狀態(tài);又可修復(fù)黏液纖毛清除功能,促使痰液排出體內(nèi)。脾為生痰之源,脾氣健則痰飲不生。另痰液排出體內(nèi)有上下兩個(gè)通路,上自口中而出,下至魄門(mén)排出。喻嘉言曰:“布于手足六陽(yáng)經(jīng),則其氣從喉吻而上出;布于手足六陰經(jīng),則其氣從前后二陰而下出。然從下出者無(wú)礙,從上出者亦必先下注陽(yáng)明,始得上越,是以難也?!庇骷窝哉J(rèn)為從上而出,需先從肺返還于胃,再由胃上傳于口而吐出,故由上而出者較為困難。然《內(nèi)科通論》載:“全要胃氣清虛,則痰之上注者,得以返還于胃,然后可從口而上越,或從腸而下達(dá)?!逼⑽富楸砝?,清補(bǔ)肺脾之氣陰亦可使胃氣清虛,胃氣清虛則痰可從肺傳于胃,再由胃經(jīng)食管上傳至口而排出,或由胃腸自下消化道排出。此外,定植菌演變?yōu)橹虏【年P(guān)鍵因素在于機(jī)體免疫功能的不足,研究證實(shí),免疫缺陷兒童在無(wú)肺部感染的情況下,病變?nèi)栽谇娜贿M(jìn)行[10]。免疫功能即相當(dāng)于中醫(yī)的正氣,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,清補(bǔ)肺脾氣陰既可固護(hù)正氣,又防滋膩礙邪。故清補(bǔ)肺脾氣陰可解決穩(wěn)定期兒童支氣管擴(kuò)張癥的病理基礎(chǔ),可有效防止復(fù)發(fā)。
《寓意草》載:“生長(zhǎng)則易,剝落則難?!薄叭涡序?qū)導(dǎo)滌涌之藥,徒傷他臟,此實(shí)閉拒而不納耳,豈但窠囊之中,痰不易除?!惫蜀侥抑械念B痰舊血是穩(wěn)定期治療的關(guān)鍵。需透窠囊而祛頑痰舊血,雖曰頑痰,不可過(guò)分攻下,而應(yīng)使用燥濕化痰、健脾化痰、順氣化痰等法,久服緩攻。于舊血而言,瘀血不去則新血不生,且舊血停滯于內(nèi)阻礙氣機(jī),致病情纏綿,需化瘀血生新血。
3.2 方藥探析 宋桂華教授創(chuàng)桑白皮湯加減治療兒童支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期,以此為基礎(chǔ)方據(jù)癥加減。此方乃蜜桑白皮、地骨皮、蜜紫菀、蜜款冬花、炒僵蠶、蟬蛻、白屈菜7味藥物組成。方中蜜桑白皮、地骨皮均為甘寒之品,清伏火而補(bǔ)氣陰,為清補(bǔ)之君藥?!侗静萁?jīng)疏》載桑白皮:“甘以固元?dú)舛a(bǔ)不足,辛以瀉肺邪之有余,故能止嗽也?!泵壑烁茉鰪?qiáng)其止咳之功;紫菀、款冬花之配伍首見(jiàn)于射干麻黃湯,此兩味藥溫而不燥,止咳而潤(rùn)肺,為臣藥。正如《本草經(jīng)集注》云:“紫菀……治咳唾膿血,止喘悸,五勞體虛,補(bǔ)不足?!苯┬Q、蟬蛻之配伍考之升降散,蓋因“久病入絡(luò)”,蟲(chóng)類(lèi)藥有入絡(luò)及解痙的功效,可透窠囊也,為引經(jīng)之品,亦為臣藥;白屈菜性涼味苦為佐藥,有止咳之功。在此基礎(chǔ)上,可加赤芍、丹參、川芎等藥,取四物湯之意,有活血補(bǔ)血之力,祛瘀而生新;若痰量較多,偏寒者,予二陳湯,偏熱者,可加葶藶子、浙貝母、金蕎麥、金牛根、蘆根等藥加大祛痰之功;若患兒氣陰兩虛之象明顯,可加太子參、南沙參、北沙參、玉竹等藥添益氣養(yǎng)陰之力。朱丹溪所言:“用蒼術(shù)治痰飲成窠囊,行痰極有效?!笨杉由n術(shù)健脾化痰祛窠囊。《儒醫(yī)心鏡》亦載:“痰飲與死血皆窠囊,加蒼術(shù)、瓜蔞、枳實(shí)、木香、砂仁、當(dāng)歸、香附、川芎、青皮、白芥子?!迸R床可據(jù)癥應(yīng)用。
患兒女性,13歲,2019年12月4日初診。主訴:咳嗽、咳痰1年。1年前患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰,多次于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診,口服藥物治療(具體不詳)后癥狀緩解,停藥后反復(fù);后于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,肺部CT示:右肺炎伴支氣管擴(kuò)張,予頭孢類(lèi)抗生素、氨溴索等藥物靜滴,并行支氣管鏡治療,住院治療2周后病情好轉(zhuǎn)出院,然仍咳痰不盡。為求進(jìn)一步治療,至本院門(mén)診就診,癥見(jiàn):咳嗽,少痰,無(wú)發(fā)熱、咯血、喘息等不適,偶訴乏力,納一般,眠安,二便可,舌紅苔黃厚膩,脈細(xì)數(shù),聽(tīng)診雙肺呼吸音較粗。西醫(yī)診斷為支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期,中醫(yī)診斷為咳嗽病,證屬肺脾氣陰兩虛兼痰瘀阻肺,治以清補(bǔ)氣陰、化痰活血,方用自擬桑白皮湯加減,處方如下:蜜桑白皮12 g,地骨皮 12 g,蜜紫菀 10 g,蜜款冬花 10 g,炒僵蠶 10 g,蟬蛻 6 g,白屈菜 10 g,白及 15 g,葶藶子10 g,浙貝母 15 g,赤芍 10 g,丹參 10 g,川芎 10 g,金蕎麥 15 g,金牛根 6 g,蘆根 15 g,炙甘草 6 g,14劑,每日1劑,水煎服。
2診:2019年12月21日,咳嗽較前稍好轉(zhuǎn),痰量較多,鼻塞,流清涕,納欠佳,眠安,二便可,舌紅苔白厚膩,脈浮數(shù)。上方去白及、葶藶子、赤芍、丹參、川芎、金牛根,加白芷9 g,清半夏6 g,陳皮10 g,炒白術(shù)10 g,薏苡仁10 g,炒山楂10 g,炒麥芽10 g,萊菔子10 g,14劑,每日1劑,水煎服。
3診:2020年01月11日,癥狀好轉(zhuǎn),現(xiàn)偶咳,少痰,無(wú)鼻塞、流涕,納眠可,二便可,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。以一診方去白及、葶藶子、丹參、金牛根、蘆根,加太子參10 g,南沙參10 g,北沙參10 g,玉竹10 g,蒼術(shù) 10 g,茯苓 15 g,萊菔子 6 g,14 劑,每日1劑,水煎服。后因疫情未至門(mén)診復(fù)診,2020年2月18日電話隨訪,患兒已停藥半月有余,無(wú)不適。
按語(yǔ):初診之時(shí),患兒處于支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期,氣陰不足而有熱象,故以桑白皮湯為基礎(chǔ)方,另予白及祛瘀止血治癰腫,透“胃中邪風(fēng)”,以供桑白皮湯清補(bǔ)而使胃氣清虛,則痰得以從肺返還于胃,而從上而出,此痰之出路之一也,予葶藶子、浙貝母祛頑痰,葶藶子辛寒,辛可散,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其有破堅(jiān)之功,可破窠囊之邪;浙貝母歸肺、大腸經(jīng),可使痰從下而出,此痰之出路之二也;赤芍、丹參、川芎活血補(bǔ)血,祛瘀生新;另患兒苔黃厚膩,有痰熱之象,以金蕎麥、金牛根、蘆根以清肺化痰,排肺中之癰膿;甘草以調(diào)和諸藥。2診之時(shí),患兒有外感風(fēng)寒之癥,痰量較多,出現(xiàn)鼻塞、流涕,納差之癥,故去清熱化瘀排膿之藥,改用白芷解表散寒、宣通鼻竅,清半夏、陳皮燥濕化痰,炒白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕助運(yùn),炒山楂、炒麥芽、萊菔子健脾開(kāi)胃。3診之時(shí),患兒表證已除,咳嗽、咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn),癥狀與初診時(shí)類(lèi)似,然熱象減而氣陰兩虛之證明顯,故去白及、葶藶子、丹參、金牛根、蘆根,改用太子參、南沙參、北沙參、玉竹益氣養(yǎng)陰,蒼術(shù)、茯苓健脾化痰祛窠囊,赤芍、川芎活血?;純汗簿驮\3次,除2診之時(shí)因患兒表證稍作調(diào)整,初診、3診均以清補(bǔ)肺脾氣陰、透窠囊而祛頑痰舊血為主,服藥1個(gè)半月后諸癥除。
兒童支氣管擴(kuò)張癥不僅是一種病,同時(shí)也是一種癥狀,支氣管哮喘、慢性鼻竇炎等疾病均可并發(fā)支氣管擴(kuò)張癥,因同一氣道,共有黏膜免疫系統(tǒng),病理狀態(tài)下,均有高分泌狀態(tài)及纖毛運(yùn)動(dòng)功能異常,并可相互影響。研究證實(shí),兒童支氣管擴(kuò)張癥合并鼻竇炎者近1/3[11];合并哮喘的概率為2.7%~27%,且哮喘越來(lái)越被認(rèn)為是支氣管擴(kuò)張的一個(gè)重要致病因素[12]。兒童支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期合并鼻竇炎時(shí)需加入薄荷、辛夷、白芷等通竅之藥;合并支氣管哮喘時(shí),穩(wěn)定期需加入黨參、黃芪等藥以扶助正氣。此外,兒童閉塞性細(xì)支氣管炎、囊性纖維化實(shí)為臨床中難治性喘息,多伴發(fā)支氣管擴(kuò)張癥,在穩(wěn)定期亦可據(jù)此論治,彌補(bǔ)西醫(yī)治療之局限性。