沈 磯，楊月東*

（1.南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300；2.淮安市淮安醫(yī)院，江蘇 淮安 223200）

咳嗽是臨床常見病癥，其病因復(fù)雜，《素問·咳論》更有“五臟六腑皆令人咳”之說[1]。但不管病因為何，最終都是引起肺臟氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽[2]。因此，咳嗽病治療，要明病位、知證型、審氣機(jī)。但臨床所見，多數(shù)醫(yī)家不能正確認(rèn)識肺臟氣機(jī)改變，導(dǎo)致宣肺肅肺隨意應(yīng)用，臨床療效常常不盡人意。本文旨在介紹咳嗽病中肺臟氣機(jī)到底是如何改變。

1 常見病因

明以前的歷代醫(yī)家論述病因繁雜，張介賓化繁為簡，將咳嗽病病因分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感以六淫為主，此外還有灰塵、污染氣體等亦屬外感；內(nèi)傷勞倦，包含五臟六腑病變。外感以風(fēng)為先導(dǎo)，常常兼夾其他邪氣，從口鼻皮毛侵襲，導(dǎo)致肺臟氣機(jī)失調(diào)而咳；內(nèi)傷包括肺臟自身病變，也包括其他臟腑病變累及肺臟，主要是由于飲食不潔、或者嗜好煙酒、或者脾胃虛弱、或者情志失調(diào)等等而致肺臟氣機(jī)失調(diào)，引起咳嗽。

2 氣機(jī)改變

氣的病理運動狀態(tài)有氣逆、氣滯、氣陷、氣閉等，但歸根結(jié)底是氣運動太過或者不及[3]，肺氣亦不例外。肺氣向上宣發(fā)，向下肅降，是肺臟正常的氣機(jī)表現(xiàn)。病理狀態(tài)下，有肺氣宣發(fā)太過，即為肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；肺氣肅降不及，即為肺氣不降，因肺氣主降，故此時肺氣宣發(fā)亢盛，發(fā)為咳嗽；肺氣被有形實邪阻斷，則氣機(jī)壅滯不通，肺氣宣發(fā)和肅降均不及，氣機(jī)積聚氣道，沖逆發(fā)為咳嗽。

2.1 肺氣宣發(fā)太過

正常生理狀態(tài)下，肺氣宣發(fā)和諧。而太過是因為其他邪氣具有向上向外的特點，帶動肺氣宣發(fā)太過。因此相關(guān)病因就包括風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)寒而風(fēng)勝、肝火犯肺等。因為風(fēng)性具有升散、向上的特性，侵襲肺氣后，則可導(dǎo)致肺氣宣發(fā)太過；火性炎上，具有向上的特性，侵襲肺氣后，也可導(dǎo)致肺氣宣發(fā)太過；風(fēng)寒而風(fēng)勝者，乃是因風(fēng)占主導(dǎo)，蓋過寒邪的收引凝滯特性；肝火犯肺，與火邪相似。

2.2 肺氣肅降不及

臨床觀察來看，肺氣肅降不及，為虛損性病因?qū)е?。因此肺氣肅降只有不及的病理表現(xiàn)，而沒有太過的病理表現(xiàn)。常見虛損性病因有肺氣（陰）虧耗、肺氣（陰）虧耗及腎、腎臟疾病致腎不納氣等。肺氣（陰）虧耗日久及陽，導(dǎo)致肺臟氣機(jī)功能無營養(yǎng)供應(yīng)，宣發(fā)肅降功能一并受損，因肺主肅降，故肅降不及更甚，從而表現(xiàn)為肺氣宣發(fā)相對偏亢，發(fā)為咳嗽；肺氣（陰）虧耗日久及腎，腎納氣功能失司，導(dǎo)致肺氣肅降不及，亦表現(xiàn)為肺氣宣發(fā)相對偏亢，發(fā)為咳嗽；腎臟本身疾病導(dǎo)致腎不納氣亦是如此。

2.3 肺氣壅滯不通

肺氣壅滯不通或是由于氣道受邪而自身痙攣狹窄，或是有形實邪阻遏氣道所致。相關(guān)性病因主要包括痰濕、痰熱、伏飲、寒邪、氣道異物等。這是由于寒邪最易凝滯氣機(jī)，導(dǎo)致肺臟氣機(jī)滯塞不通，肺氣宣發(fā)和肅降均不及，氣機(jī)積聚氣道，沖逆發(fā)為咳嗽；痰濕、痰熱、伏飲以及氣道異物等有形實邪，阻遏氣道之中，導(dǎo)致肺氣積聚，沖逆發(fā)為咳嗽。

3 治法方略

咳嗽病首先在于診斷，明確病位，查明證型，知曉氣機(jī)變化，將治因與治氣相結(jié)合。若只治療病因而不重視治氣，則氣機(jī)恢復(fù)時間就會邊長；若只重視治氣，忽略病因治療，就如同揚湯止沸。結(jié)合上述常見病因，咳嗽病執(zhí)法如下：一是將疏風(fēng)清熱、疏風(fēng)潤燥、祛風(fēng)散寒、清肝瀉火、補肺養(yǎng)氣（陰）、滋腎納氣等病因治療與肅降肺氣相結(jié)合；二是驅(qū)寒解表、清熱化痰、化痰祛濕、溫肺化飲、清理氣道等與宣肺并用；三是不拘泥單獨使用宣肺或是肅肺，需要時宣肅并用。按氣機(jī)變化概括則是：肺氣宣發(fā)太過，祛邪與肅肺并用；肺氣肅降不及，補養(yǎng)與肅肺并用；肺氣壅滯不通，祛邪與宣肺并重，必要時宣肅并用。

4 結(jié) 語

臨床所見，醫(yī)師多重視辨證論治，重視證型分析而忽略氣機(jī)變化。少數(shù)醫(yī)師雖然認(rèn)識氣機(jī)變化，但不能正確分析氣機(jī)具體如何變化，因此宣肺肅肺經(jīng)常隨意應(yīng)用。正確分析氣機(jī)變化，歸根結(jié)底就是要知曉致病因素的性質(zhì)。本文提供了分析的思路，以期臨床醫(yī)師能夠正確使用宣肅之法。