于 雷

針對(duì)嚴(yán)重肝外傷患者的臨床止血治療的方法多樣，但針對(duì)肝臟發(fā)生星芒狀破裂、毀損嚴(yán)重或發(fā)生肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重裂傷且累及多肝段的患者，若單純追求微創(chuàng)手術(shù)而選擇縫合止血治療，則易導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)機(jī)被耽誤進(jìn)而釀成其他不良后果[1]。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重性肝外傷患者，由于血管與膽管受較大損傷，采用單純清創(chuàng)縫合方法治療后肝組織可能因缺血、組織壞死或膽汁瘀積而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。對(duì)此，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療并選擇合適術(shù)式是減少患者術(shù)后并發(fā)癥率以及病死率的關(guān)鍵。本研究主要分析并探討不規(guī)則肝葉切除手術(shù)在嚴(yán)重肝外傷的臨床診治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2017年10月-2019年10月收治86例嚴(yán)重肝外傷患者，研究納入男性患者46例、女性患者40例；患者年齡17～68歲，平均年齡（37.1±11.4）歲。致傷的原因包括高空墜落傷28例、車(chē)禍?zhǔn)鹿蕚?5例以及機(jī)械擠壓傷13例。損傷類型包括單純肝破裂34例、合并其他類型臟器損傷52例。患者均存在休克的表現(xiàn)，且術(shù)前進(jìn)行診斷性腹腔穿刺檢查以及急診B超檢查確診為肝外傷，納入患者腹腔積血量1000～1500 mL者35例、出血量1500～2000 mL者33例、出血量2000～2500 mL者18例?；颊吒闻K損傷部位包括肝臟Ⅱ～Ⅲ段20例、肝臟Ⅳ～Ⅴ段31例、肝臟Ⅳ～Ⅷ段14例、肝臟Ⅴ～Ⅵ段11例、肝臟Ⅴ～Ⅶ段7例、肝臟Ⅵ～Ⅶ段2例以及肝臟Ⅶ～Ⅷ段1例。肝臟損傷分級(jí)依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）的器官損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲ級(jí)27例、Ⅳ級(jí)40例、Ⅴ級(jí)19例。患者家屬于入組前簽署知情權(quán)同意書(shū)。

1.2 方法 患者于接診后積極予以抗休克治療同時(shí)，將患者緊急送往大手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。全身麻醉處理后選擇上腹部正中位置打開(kāi)切口。應(yīng)用紗墊壓迫傷處以控制該處出血癥狀，剪開(kāi)其肝周韌帶，游離肝右葉（或肝左葉），采用Pringle手法或通過(guò)無(wú)創(chuàng)傷血管鉗將第1肝門(mén)的血流進(jìn)行阻斷，應(yīng)用指壓法或采用手術(shù)刀柄分離正常的肝組織，并應(yīng)用鉗夾將其切斷，采用絲線進(jìn)行結(jié)扎止血處理。對(duì)局限于單一肺葉損傷，采用半肝血流阻斷手術(shù)，單純對(duì)肝右葉、左葉血流進(jìn)行阻斷，減少在進(jìn)行全肝血流阻斷時(shí)導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)影響。將傷處的肝組織進(jìn)行切除后遺留肝斷面管道進(jìn)行結(jié)扎并通過(guò)大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋處理，以避免進(jìn)行大塊肝組織的褥式縫合處理；對(duì)于鄰近肝創(chuàng)緣采用對(duì)攏縫合手法，并于創(chuàng)緣下置入雙套管進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察分析86例患者經(jīng)不規(guī)則性肝切除手術(shù)治療后效果。

2 結(jié) 果

86例患者手術(shù)時(shí)間60～198 min、平均（86.3±13.7）min；其中，第一肝門(mén)的阻斷時(shí)間為10～30 min，平均（17.6±4.1）min；患者術(shù)后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括術(shù)后合并DIC死亡1例、術(shù)后顱腦損傷合并腦疝死亡1例；納入患者合并膽漏1例，經(jīng)保守治療后治愈，并發(fā)癥發(fā)生率為1.16%。

3 討 論

肝外傷特別是重度的肝外傷癥狀患者，往往伴有快速、大量出血，導(dǎo)致患者的病情發(fā)展速度較快，在接受治療過(guò)程中稍被延誤則易導(dǎo)致發(fā)生死亡事件，過(guò)往該病的病死率超過(guò)55%[3]。嚴(yán)重肝外傷患者往往合并存在有大血管或膽管發(fā)生損傷情況，其中，合并發(fā)生肝靜脈、門(mén)靜脈或肝后下腔的靜脈損傷患者，其出血癥狀相對(duì)更為兇猛。依據(jù)此類患者的受傷機(jī)制以及其臨床癥狀表現(xiàn)，臨床上應(yīng)輔以診斷性腹腔穿刺檢查與腹部B超檢查，確切了解患者肝外傷具體部位以及其損傷的程度[4]。明確診斷對(duì)于決定采取保守治療或采取手術(shù)治療，以及手術(shù)方案的選擇具有重要作用。結(jié)合此類患者臨床情況看，若患者表現(xiàn)各項(xiàng)生命體征極不穩(wěn)定，應(yīng)在進(jìn)行抗休克治療同時(shí)對(duì)患者采取快速手術(shù)方式止血，此類患者切忌因術(shù)前診斷過(guò)程進(jìn)行過(guò)多的輔助檢查導(dǎo)致治療被耽誤。

3.1 快速止血治療是嚴(yán)重肝外傷患者的關(guān)鍵 臨床針對(duì)嚴(yán)重肝外傷患者出血的控制最有效方法為手術(shù)止血，手術(shù)止血原則是：進(jìn)行徹底、有效的止血，將失活部位肝組織切除，注意保護(hù)未受損肝實(shí)質(zhì)并維護(hù)患者肝臟功能完整性。在術(shù)中可根據(jù)患者肝臟損傷程度選擇不同術(shù)式止血，常用止血方法包括壓迫肝十二指腸韌帶法止血（Pringle法），肝實(shí)質(zhì)深部褥式縫合法，大網(wǎng)膜填塞止血，選擇性血管結(jié)扎止血以及不規(guī)則性肝切除止血等方法。針對(duì)于肝葉發(fā)生星芒狀右肝破裂、肝葉粉碎等嚴(yán)重毀損，導(dǎo)致大范圍的肝組織失活時(shí)往往無(wú)法采取常規(guī)方法修補(bǔ)、縫合止血，此時(shí)建議使用不規(guī)則性肝切除止血。本研究針對(duì)嚴(yán)重肝外傷患者均采取不規(guī)則性肝切除手術(shù)治療，結(jié)果提示，患者手術(shù)時(shí)間60～198 min、平均（86.3±13.7）min，患者術(shù)后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括術(shù)后合并DIC死亡1例、術(shù)后顱腦損傷合并腦疝死亡1例；納入患者合并膽漏1例，經(jīng)保守治療后治愈，并發(fā)癥率1.16%。針對(duì)無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ)縫合的嚴(yán)重肝損傷患者，采取不規(guī)則肝切除手術(shù)治療操作快速且治療有效。不規(guī)則肝切除術(shù)中需首先明確創(chuàng)傷部位，肝臟實(shí)質(zhì)薄弱區(qū)域?yàn)镚lisson氏系統(tǒng)-肝靜脈間隙，肝臟遭受外力損傷的部位多位于此處。術(shù)中對(duì)該處進(jìn)行清創(chuàng)性肝切除，將失活肝組織、肝碎片切除。此外，對(duì)于嚴(yán)重肝外傷患者，多見(jiàn)合并存在休克癥狀，此類患者不宜長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，施術(shù)者需控制好手術(shù)時(shí)間。

3.2 不規(guī)則肝葉切除手術(shù)中的注意事項(xiàng) ①施術(shù)者對(duì)患者肝臟及周?chē)馄赎P(guān)系需進(jìn)行明確，且需具備肝外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。②是否進(jìn)行不規(guī)則肝切除手術(shù)需在術(shù)前探查后及早決定，以避免患者病情進(jìn)展而引發(fā)嚴(yán)重生理紊亂。③術(shù)中肝周韌帶游離處理要充分，以顯露出損傷的部位。④阻斷第一肝門(mén)后應(yīng)立即清除失活部分肝組織，可沿裂傷的肝段進(jìn)行清創(chuàng)予以行不規(guī)則性肝葉切除。第一肝門(mén)阻斷后肝創(chuàng)面的出血可得到控制并保證術(shù)野清晰。術(shù)中收緊肝上、肝下下腔靜脈的控制帶，對(duì)右肝韌帶進(jìn)行游離處理，托出右半肝托并使其向左翻，暴露肝后的下腔靜脈，直視下對(duì)第二、第三肝門(mén)以及下腔靜脈進(jìn)行修補(bǔ)。若未阻斷肝的后下腔靜脈就進(jìn)行右肝上翻，則易導(dǎo)致發(fā)生大量出血，進(jìn)而引發(fā)休克、心跳驟停以及空氣栓塞等不良現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者發(fā)生死亡事件。但對(duì)于肝門(mén)血流的阻斷時(shí)限需控制＜20 min。⑤術(shù)后在創(chuàng)面以及肝下需放置引流管，便于間接觀察患者術(shù)后肝臟的止血情況以及進(jìn)行引流。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重肝外傷患者采取不規(guī)則肝切除手術(shù)治療，操作便捷且有效，具有臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。