何凌宏　戴洪　章瑩瑩　楊明蓉　李瑾　段江麗

【摘要】 目的 探討舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因在術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯（PCNA）對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的鎮(zhèn)痛效果及不良反應的影響。方法 80例首次行單側(cè)TKA手術(shù)的患者， 采用隨機數(shù)字表法將病例隨機分為觀察組與對照組， 每組40例。兩組進行股神經(jīng)置管術(shù)后全麻， 經(jīng)股神經(jīng)置管連接鎮(zhèn)痛泵， 觀察組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物使用羅哌卡因復合舒芬太尼和右美托咪定;對照組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物單純使用羅哌卡因。比較兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮(zhèn)靜情況， 疼痛和鎮(zhèn)靜評價分別采用疼痛視覺模擬（VAS）評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分;比較兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況及使用帕瑞昔布補救情況。結(jié)果 術(shù)后6、12、24、36 h靜息時， 觀察組VAS評分分別為（0.7±0.4）、（1.4±0.6）、（1.7±0.6）、（1.2±0.7）、（1.1±0.5）分， 明顯低于對照組的（1.1±0.6）、（2.6±0.8）、（3.7±1.1）、（2.2±0.7）、（1.4±0.8）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后12、24、36、48 h運動時， 觀察組VAS評分分別為（2.3±1.2）、（3.4±0.8）、（3.1±1.1）、（2.6±1.2）分， 明顯低于對照組的（3.9±1.5）、（4.4±1.7）、（3.8±1.4）、（3.3±1.6）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后6、12 h時， 觀察組Ramsay評分分別為（2.6±0.5）、（2.4±0.6）分， 明顯高于對照組的（1.7±0.7）、（2.1±0.3）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者譫妄的發(fā)生率為2.5%明顯低于對照組的20.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生率為0明顯低于對照組的22.5%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在單側(cè)TKA術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)置管鎮(zhèn)痛中， 舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因比單獨使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果好， 譫妄發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼;右美托咪定;羅哌卡因;股神經(jīng)阻滯;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.057

TKA是已經(jīng)普及的治療嚴重膝關(guān)節(jié)病變的一種安全有效的常規(guī)手術(shù)， 此手術(shù)術(shù)后康復需要患者早期運動及訓練， 但該術(shù)式由于創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛嚴重， 患者不能有效做好術(shù)后康復訓練， 從而影響膝關(guān)節(jié)正常功能的恢復， 因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能對患者早期康復起重要作用。連續(xù)股神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切， 不良反應少， 但由于股神經(jīng)支配區(qū)域局限， 對于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛來說仍然有較多患者鎮(zhèn)痛不完善[1]。因此本研究旨在觀察在PCNA中復合使用羅哌卡因、舒芬太尼和右美托咪定是否能有更好的鎮(zhèn)痛效果， 以及是否會增加或減少不良反應。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年2月～2019年11月本院80例首次行單側(cè)TKA手術(shù)的患者， 男31例， 女49例， 年齡52～78歲， 體重48～74 kg， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將病例隨機分為觀察組與對照組， 每組40例。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 具有可比性。見表1。排除標準：排除對酰胺類局麻藥過敏者;排除患有嚴重心、肺疾病者;排除穿刺部位感染， 凝血機制障礙者;排除患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;排除患有先天性神經(jīng)肌肉疾病者;排除不能正確理解VAS評分的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準， 所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1. 2 方法 患者入室建立上肢靜脈通道， 輸入晶體液補充血容量， 監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。定位手術(shù)側(cè)腹股溝韌帶下2 cm與股動脈搏動部位外1 cm相交點為股神經(jīng)穿刺點， 1%利多卡因局部麻醉后， 使用神經(jīng)刺激儀（Stimuplex-HNS 12， 德國貝朗）和可留置神經(jīng)叢阻滯套件（4894235N D型， 德國貝朗）進行股神經(jīng)定位， 穿刺針與皮膚成30°角向頭側(cè)進針， 初始電流為1 mA， 頻率2 Hz， 微調(diào)針的位置， 當出現(xiàn)股四頭肌收縮及髕骨上抬跳動后將刺激電流逐漸減小到0.3～0.4 mA，?仍存在股四頭肌肌肉收縮時固定穿刺針， 經(jīng)穿刺針注藥口注入生理鹽水10 ml以擴開股神經(jīng)與周圍組織間隙， 將導管從穿刺針外套管內(nèi)置入越過套管前端8～10 cm， 固定好導管， 經(jīng)導管給予0.5%羅哌卡因20 ml。觀察15 min后測試麻醉效果， 股神經(jīng)支配分布區(qū)域完善阻滯病例列入本研究。股神經(jīng)置管完成后行喉罩下靜吸復合全身麻醉（全麻）。手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵（駝人二代電子泵， 河南駝人）行PCNA：觀察組鎮(zhèn)痛泵藥液為0.2%羅哌卡因290 ml+舒芬太尼0.2 μg/ml +右美托咪定0.34 μg/ml;對照組鎮(zhèn)痛泵藥液為0.2%羅哌卡因290 ml。兩組均設(shè)置背景劑量為4 ml/h， 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為5 ml/次， 鎖定時間為30 min， 持續(xù)鎮(zhèn)痛48～72 h。兩組視疼痛程度按需給予帕瑞昔布40 mg作為補救方法。術(shù)后由未參與患者分組及術(shù)中操作的疼痛管理小組成員對患者術(shù)后疼痛評分、康復運動情況及不良反應進行觀察。

1. 3 觀察指標及判定方法 ①比較兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮(zhèn)靜情況。采用VAS評分評價患者疼痛程度， 分別記錄兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h各時間點靜息時與運動時的VAS評分， 運動時VAS評分從術(shù)后12 h開始觀察記錄， 疼痛程度分級標準為：0分為無痛， 輕度疼痛 0～3分， 中度疼痛4～7分， 重度疼痛8～10分;采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價患者鎮(zhèn)靜情況， 評分標準：1分為煩躁不安;2分為清醒、安靜合作;3分為嗜睡， 對指令反應敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài)， 可迅速喚醒;5分為入睡、對呼叫反應遲鈍;6分為深睡、對呼叫無反應。②比較兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況及使用帕瑞昔布補救情況。術(shù)后不良反應包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低氧血癥[血氧飽和度（SpO2）<90%]、譫妄。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮(zhèn)靜情況比較 術(shù)后6、12、24、36 h靜息時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后12、24、36、48 h運動時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后6、12 h時， 觀察組Ramsay評分明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況及使用帕瑞昔布補救情況比較 兩組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低氧血癥等癥狀比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者譫妄的發(fā)生率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大， 術(shù)后60%的患者有中度疼痛， 30%患者有重度疼痛[2]， 因為疼痛導致患者活動受限， 嚴重影響術(shù)后早期的康復訓練， 不利于膝關(guān)節(jié)功能的有效康復。既往使用的硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛（PCEA）效果確切， 但是容易出現(xiàn)硬膜外導管脫落鎮(zhèn)痛終止、下肢麻木影響運動訓練、低血壓、尿潴留等不良反應， 而且TKA術(shù)后通常需要使用抗凝藥物， 有引起硬膜外血腫的風險， 因此PCEA逐漸淘汰， 轉(zhuǎn)而使用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛（PCIA）替代。但PCIA往往不能達到滿意效果， 而相關(guān)不良反應如惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、頭暈等發(fā)生率較高。PCNA能有效麻醉大腿及膝關(guān)節(jié)前部區(qū)域， 因此采用連續(xù)股神經(jīng)置管阻滯鎮(zhèn)痛成為替代PCIA的一個方法。

Fowler等[3]研究認為TKA術(shù)后患者疼痛、尤其在運動時疼痛大部分因股四頭肌痙攣導致。股四頭肌主要由股神經(jīng)支配， 股神經(jīng)分出的關(guān)節(jié)支可以覆蓋TKA術(shù)后疼痛最為明顯的膝關(guān)節(jié)前側(cè)， 阻滯后能起到良好的鎮(zhèn)痛及緩解股四頭肌痙攣作用。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支， 膝關(guān)節(jié)的后側(cè)主要是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域。單純PCNA由于上述神經(jīng)分布原因， 腘窩部位鎮(zhèn)痛欠缺， 所以較多患者存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不全、特別是在運動訓練時更加明顯， 嚴重影響了患者的訓練效果和滿意度， 所以本研究在鎮(zhèn)痛泵藥液中使用0.2%羅哌卡因的基礎(chǔ)上配伍使用舒芬太尼和右美托咪定， 以達到更好的鎮(zhèn)痛效果的目的。經(jīng)研究0.2%羅哌卡因可達到最佳的感覺阻滯和最小的運動阻滯平衡[4]。在股神經(jīng)穿刺置管過程中采用神經(jīng)刺激儀能將導管準確置入神經(jīng)周圍， 保障了阻滯作用的同時避免了盲探穿刺損傷神經(jīng)的風險， 本研究沒有出現(xiàn)神經(jīng)損傷和感染病例。舒芬太尼是作用于μ阿片受體的高脂溶性激動劑， 具有鎮(zhèn)痛效能高和作用時間長的優(yōu)點。將舒芬太尼與局麻藥同時使用于術(shù)后鎮(zhèn)痛， 能夠增強鎮(zhèn)痛效果[5]， 其機制可能是：①舒芬太尼在股神經(jīng)周圍被組織吸收入血， 進入中樞激動μ阿片受體， 發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用;②舒芬太尼直接激動外周阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定作用于中樞α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用， 能增強其他阿片類藥物的效能， 可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生， 和局麻藥聯(lián)合使用能增強鎮(zhèn)痛效果和延長鎮(zhèn)痛時間[6， 7]。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后6、12、24、36 h靜息時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組;術(shù)后12、24、36、48 h運動時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組;術(shù)后6、12 h時， 觀察組Ramsay評分明顯高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后患者能充分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜， 保障睡眠有利于術(shù)后早期康復。研究顯示[8]老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%～61%， 是術(shù)后常見的并發(fā)癥， 老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的譫妄發(fā)生率亦高達48%。本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者譫妄的發(fā)生率明顯低于對照組;觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生率明顯低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究的譫妄發(fā)生率低于該文獻的比率， 可能與患者年齡、全麻用藥種類等有關(guān)。本研究中觀察組譫妄明顯少于對照組， 且觀察組無明顯其他不良反應， 兩組比較說明聯(lián)合用藥在不良反應發(fā)生方面有明顯優(yōu)勢。

綜上所述， 本研究將三種作用機制不同的藥物聯(lián)合使用， 充分發(fā)揮了三種藥物的特點， 增強了PCNA的鎮(zhèn)痛效果并且減少不良反應， 是對TKA手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的一種較為理想的方法。

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[收稿日期：2020-05-25]