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        舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因在連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛的效果觀察

        2020-12-23 09:39:26何凌宏戴洪章瑩瑩楊明蓉李瑾段江麗
        中國實用醫(yī)藥 2020年31期
        關(guān)鍵詞:羅哌卡因

        何凌宏 戴洪 章瑩瑩 楊明蓉 李瑾 段江麗

        【摘要】 目的 探討舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因在術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯(PCNA)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的鎮(zhèn)痛效果及不良反應的影響。方法 80例首次行單側(cè)TKA手術(shù)的患者, 采用隨機數(shù)字表法將病例隨機分為觀察組與對照組, 每組40例。兩組進行股神經(jīng)置管術(shù)后全麻, 經(jīng)股神經(jīng)置管連接鎮(zhèn)痛泵, 觀察組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物使用羅哌卡因復合舒芬太尼和右美托咪定;對照組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物單純使用羅哌卡因。比較兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮(zhèn)靜情況, 疼痛和鎮(zhèn)靜評價分別采用疼痛視覺模擬(VAS)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分;比較兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況及使用帕瑞昔布補救情況。結(jié)果 術(shù)后6、12、24、36 h靜息時, 觀察組VAS評分分別為(0.7±0.4)、(1.4±0.6)、(1.7±0.6)、(1.2±0.7)、(1.1±0.5)分, 明顯低于對照組的(1.1±0.6)、(2.6±0.8)、(3.7±1.1)、(2.2±0.7)、(1.4±0.8)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后12、24、36、48 h運動時, 觀察組VAS評分分別為(2.3±1.2)、(3.4±0.8)、(3.1±1.1)、(2.6±1.2)分, 明顯低于對照組的(3.9±1.5)、(4.4±1.7)、(3.8±1.4)、(3.3±1.6)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后6、12 h時, 觀察組Ramsay評分分別為(2.6±0.5)、(2.4±0.6)分, 明顯高于對照組的(1.7±0.7)、(2.1±0.3)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者譫妄的發(fā)生率為2.5%明顯低于對照組的20.0%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生率為0明顯低于對照組的22.5%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 在單側(cè)TKA術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)置管鎮(zhèn)痛中, 舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因比單獨使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果好, 譫妄發(fā)生率低。

        【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼;右美托咪定;羅哌卡因;股神經(jīng)阻滯;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

        DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.057

        TKA是已經(jīng)普及的治療嚴重膝關(guān)節(jié)病變的一種安全有效的常規(guī)手術(shù), 此手術(shù)術(shù)后康復需要患者早期運動及訓練, 但該術(shù)式由于創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛嚴重, 患者不能有效做好術(shù)后康復訓練, 從而影響膝關(guān)節(jié)正常功能的恢復, 因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能對患者早期康復起重要作用。連續(xù)股神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切, 不良反應少, 但由于股神經(jīng)支配區(qū)域局限, 對于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛來說仍然有較多患者鎮(zhèn)痛不完善[1]。因此本研究旨在觀察在PCNA中復合使用羅哌卡因、舒芬太尼和右美托咪定是否能有更好的鎮(zhèn)痛效果, 以及是否會增加或減少不良反應。

        1 資料與方法

        1. 1 一般資料 選擇2017年2月~2019年11月本院80例首次行單側(cè)TKA手術(shù)的患者, 男31例, 女49例, 年齡52~78歲, 體重48~74 kg, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將病例隨機分為觀察組與對照組, 每組40例。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05), 具有可比性。見表1。排除標準:排除對酰胺類局麻藥過敏者;排除患有嚴重心、肺疾病者;排除穿刺部位感染, 凝血機制障礙者;排除患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;排除患有先天性神經(jīng)肌肉疾病者;排除不能正確理解VAS評分的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準, 所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

        1. 2 方法 患者入室建立上肢靜脈通道, 輸入晶體液補充血容量, 監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。定位手術(shù)側(cè)腹股溝韌帶下2 cm與股動脈搏動部位外1 cm相交點為股神經(jīng)穿刺點, 1%利多卡因局部麻醉后, 使用神經(jīng)刺激儀(Stimuplex-HNS 12, 德國貝朗)和可留置神經(jīng)叢阻滯套件(4894235N D型, 德國貝朗)進行股神經(jīng)定位, 穿刺針與皮膚成30°角向頭側(cè)進針, 初始電流為1 mA, 頻率2 Hz, 微調(diào)針的位置, 當出現(xiàn)股四頭肌收縮及髕骨上抬跳動后將刺激電流逐漸減小到0.3~0.4 mA,?仍存在股四頭肌肌肉收縮時固定穿刺針, 經(jīng)穿刺針注藥口注入生理鹽水10 ml以擴開股神經(jīng)與周圍組織間隙, 將導管從穿刺針外套管內(nèi)置入越過套管前端8~10 cm, 固定好導管, 經(jīng)導管給予0.5%羅哌卡因20 ml。觀察15 min后測試麻醉效果, 股神經(jīng)支配分布區(qū)域完善阻滯病例列入本研究。股神經(jīng)置管完成后行喉罩下靜吸復合全身麻醉(全麻)。手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵(駝人二代電子泵, 河南駝人)行PCNA:觀察組鎮(zhèn)痛泵藥液為0.2%羅哌卡因290 ml+舒芬太尼0.2 μg/ml +右美托咪定0.34 μg/ml;對照組鎮(zhèn)痛泵藥液為0.2%羅哌卡因290 ml。兩組均設(shè)置背景劑量為4 ml/h, 患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量為5 ml/次, 鎖定時間為30 min, 持續(xù)鎮(zhèn)痛48~72 h。兩組視疼痛程度按需給予帕瑞昔布40 mg作為補救方法。術(shù)后由未參與患者分組及術(shù)中操作的疼痛管理小組成員對患者術(shù)后疼痛評分、康復運動情況及不良反應進行觀察。

        1. 3 觀察指標及判定方法 ①比較兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮(zhèn)靜情況。采用VAS評分評價患者疼痛程度, 分別記錄兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h各時間點靜息時與運動時的VAS評分, 運動時VAS評分從術(shù)后12 h開始觀察記錄, 疼痛程度分級標準為:0分為無痛, 輕度疼痛 0~3分, 中度疼痛4~7分, 重度疼痛8~10分;采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價患者鎮(zhèn)靜情況, 評分標準:1分為煩躁不安;2分為清醒、安靜合作;3分為嗜睡, 對指令反應敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài), 可迅速喚醒;5分為入睡、對呼叫反應遲鈍;6分為深睡、對呼叫無反應。②比較兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況及使用帕瑞昔布補救情況。術(shù)后不良反應包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低氧血癥[血氧飽和度(SpO2)<90%]、譫妄。

        1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2. 1 兩組患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮(zhèn)靜情況比較 術(shù)后6、12、24、36 h靜息時, 觀察組VAS評分明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后12、24、36、48 h運動時, 觀察組VAS評分明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后6、12 h時, 觀察組Ramsay評分明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        2. 2 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況及使用帕瑞昔布補救情況比較 兩組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低氧血癥等癥狀比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者譫妄的發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        3 討論

        TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大, 術(shù)后60%的患者有中度疼痛, 30%患者有重度疼痛[2], 因為疼痛導致患者活動受限, 嚴重影響術(shù)后早期的康復訓練, 不利于膝關(guān)節(jié)功能的有效康復。既往使用的硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCEA)效果確切, 但是容易出現(xiàn)硬膜外導管脫落鎮(zhèn)痛終止、下肢麻木影響運動訓練、低血壓、尿潴留等不良反應, 而且TKA術(shù)后通常需要使用抗凝藥物, 有引起硬膜外血腫的風險, 因此PCEA逐漸淘汰, 轉(zhuǎn)而使用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCIA)替代。但PCIA往往不能達到滿意效果, 而相關(guān)不良反應如惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、頭暈等發(fā)生率較高。PCNA能有效麻醉大腿及膝關(guān)節(jié)前部區(qū)域, 因此采用連續(xù)股神經(jīng)置管阻滯鎮(zhèn)痛成為替代PCIA的一個方法。

        Fowler等[3]研究認為TKA術(shù)后患者疼痛、尤其在運動時疼痛大部分因股四頭肌痙攣導致。股四頭肌主要由股神經(jīng)支配, 股神經(jīng)分出的關(guān)節(jié)支可以覆蓋TKA術(shù)后疼痛最為明顯的膝關(guān)節(jié)前側(cè), 阻滯后能起到良好的鎮(zhèn)痛及緩解股四頭肌痙攣作用。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支, 膝關(guān)節(jié)的后側(cè)主要是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域。單純PCNA由于上述神經(jīng)分布原因, 腘窩部位鎮(zhèn)痛欠缺, 所以較多患者存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不全、特別是在運動訓練時更加明顯, 嚴重影響了患者的訓練效果和滿意度, 所以本研究在鎮(zhèn)痛泵藥液中使用0.2%羅哌卡因的基礎(chǔ)上配伍使用舒芬太尼和右美托咪定, 以達到更好的鎮(zhèn)痛效果的目的。經(jīng)研究0.2%羅哌卡因可達到最佳的感覺阻滯和最小的運動阻滯平衡[4]。在股神經(jīng)穿刺置管過程中采用神經(jīng)刺激儀能將導管準確置入神經(jīng)周圍, 保障了阻滯作用的同時避免了盲探穿刺損傷神經(jīng)的風險, 本研究沒有出現(xiàn)神經(jīng)損傷和感染病例。舒芬太尼是作用于μ阿片受體的高脂溶性激動劑, 具有鎮(zhèn)痛效能高和作用時間長的優(yōu)點。將舒芬太尼與局麻藥同時使用于術(shù)后鎮(zhèn)痛, 能夠增強鎮(zhèn)痛效果[5], 其機制可能是:①舒芬太尼在股神經(jīng)周圍被組織吸收入血, 進入中樞激動μ阿片受體, 發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用;②舒芬太尼直接激動外周阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定作用于中樞α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用, 能增強其他阿片類藥物的效能, 可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生, 和局麻藥聯(lián)合使用能增強鎮(zhèn)痛效果和延長鎮(zhèn)痛時間[6, 7]。

        本研究結(jié)果顯示, 術(shù)后6、12、24、36 h靜息時, 觀察組VAS評分明顯低于對照組;術(shù)后12、24、36、48 h運動時, 觀察組VAS評分明顯低于對照組;術(shù)后6、12 h時, 觀察組Ramsay評分明顯高于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后患者能充分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜, 保障睡眠有利于術(shù)后早期康復。研究顯示[8]老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%~61%, 是術(shù)后常見的并發(fā)癥, 老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的譫妄發(fā)生率亦高達48%。本研究結(jié)果顯示, 觀察組患者譫妄的發(fā)生率明顯低于對照組;觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生率明顯低于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究的譫妄發(fā)生率低于該文獻的比率, 可能與患者年齡、全麻用藥種類等有關(guān)。本研究中觀察組譫妄明顯少于對照組, 且觀察組無明顯其他不良反應, 兩組比較說明聯(lián)合用藥在不良反應發(fā)生方面有明顯優(yōu)勢。

        綜上所述, 本研究將三種作用機制不同的藥物聯(lián)合使用, 充分發(fā)揮了三種藥物的特點, 增強了PCNA的鎮(zhèn)痛效果并且減少不良反應, 是對TKA手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的一種較為理想的方法。

        參考文獻

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        [收稿日期:2020-05-25]

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