肖義敏

[摘要] 目的 探究小切口微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。 方法 方便選取2017年1月—2018年12月該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患80例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組和對照組，每組40例，對照組進(jìn)行外側(cè) L 型切口的常規(guī)手術(shù)治療，研究組則進(jìn)行小切口微創(chuàng)手術(shù)治療。觀察對比兩組患者的手術(shù)情況、疼痛程度以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 研究組的手術(shù)時間（63.8±6.2）min、術(shù)中出血量（72.4±8.7）mL以及骨折愈合時間（11.5±1.4）周均短于對照組（94.2±8.8）min，（93.5±12.7）mL、（13.3±1.5）周（t=18.269、15.918、9.127，P<0.05）;研究組的AOFAS評分（86.7±12.4）分高于對照組（73.5±10.3）分（t=15.915，P<0.05），且VAS評分（3.1±0.3）分低于對照組（5.3±1.4）分（t=10.183，P<0.05）;研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.5%）少于對照組（20.0%）（χ2=4.935，P<0.05）。 結(jié)論 將小切口微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療中，治療效果較為理想，緩解了患者的疼痛程度，促進(jìn)了患者踝關(guān)節(jié)的功能，降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 小切口微創(chuàng)手術(shù);跟骨關(guān)節(jié);骨折;治療效果

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0079-03

[Abstract] Objective To explore the effect of minimally invasive surgery on the treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods Eighty patients with intra-articular calcaneal fractures treated in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected and divided into a research group and a control group according to different surgical methods， with 40 cases in each group. The control group performed a lateral L-shaped incision conventional surgical treatment; the study group was treated with minimally invasive surgery. Observe and compare the operation， pain and complications of the two groups of patients. Results The operation time of the study group （63.8 ± 6.2） min， intraoperative blood loss （72.4±8.7）mL and fracture healing time （11.5±1.4）weeks were shorter than the control group （94.2±8.8）min， （93.5±12.7）mL， （13.3±1.5） weeks （t=18.269，15.918，9.127，P<0.05）; the AOFAS score of the study group （86.7±12.4）points was higher than that of the control group（73.5±10.3）points（t=15.915，P<0.05）， and the VAS score （3.1±0.3）points was lower than the control group （5.3±1.4）points （t=10.183，P<0.05）; the incidence of complications （2.5%） in the study group was less than the control group （20.0%） （χ2=4.935，P<0.05）. Conclusion The application of minimally invasive minimally invasive surgery in the clinical treatment of intra-articular calcaneal fractures is ideal. It relieves the patient s pain， promotes the patient s ankle function， and reduces the patient s complication rate.

[Key words] Minimally invasive surgery with small incision; Calcaneal joint; Fracture; Treatment effect

在臨床上對跟骨骨折患者主要是進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法，普遍使用的經(jīng)外側(cè) L型切口的方式，手術(shù)切口可在直視視野下觀察前外側(cè)骨折塊和距下關(guān)節(jié)之間的情況，有效使得患者骨折部位進(jìn)行有效復(fù)位，但因為創(chuàng)口較大，使得術(shù)中出血量較多，同時提高了術(shù)后切口出現(xiàn)感染的幾率。外側(cè)L型切口的疤痕在愈合期間對患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻產(chǎn)生影響[1]。現(xiàn)階段，在臨床上微創(chuàng)手術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。小切口微創(chuàng)手術(shù)得到骨科醫(yī)生的持續(xù)關(guān)注和患者及家屬的青睞，其可減少創(chuàng)口的暴露面積，減少了患者的創(chuàng)口周圍皮瓣血運(yùn)的影響，有效的降低了并發(fā)癥發(fā)生率。該文研究分析了2017年1月—2018年12月該院收治的40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行小切口微創(chuàng)手術(shù)治療的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患80例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組和對照組。研究組40例，其中男26例，女14例;年齡為18～59歲，平均年齡為（38.5±1.5）歲;包括交通事故造成的12例，高處墜落患者28例。對照組40例，其中男25例，女15例;年齡為 20～61歲，平均年齡為（40.5±1.5）歲;包括交通事故造成的15例，高處墜落患者25例。 兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)且經(jīng)其進(jìn)行監(jiān)督，患者和家屬均知情同意。

1.2? 方法

對照組，對患者進(jìn)行常規(guī)外側(cè)L型切口治療，切口的垂直部分應(yīng)該和患者的跟腱相平行，其主要是從腓骨尖近端約2 cm，到患者跟骨體中部和足底以及足背皮膚的紅白交界處，弧形朝向前方，使得其和跟骨跖面相平行，直到第五跖骨的基底部。用手術(shù)刀將跟骨外側(cè)部從下到上的骨膜下對全層皮瓣進(jìn)行剝離。分別利用3枚克氏針從皮瓣下方向患者的骰骨和距骨以及腓骨方向，由此向上進(jìn)行折彎，利用NO-touch技術(shù)對軟組織皮瓣進(jìn)行牽開，使得跟骰關(guān)節(jié)和跟距關(guān)節(jié)以及跟骨外側(cè)壁暴露在醫(yī)生的視野中。利用1枚直徑為3.5 mm的斯氏針，其主要沿跟骨的縱軸方向往前方鉆入，撬撥關(guān)節(jié)面下的骨塊，對跟骨內(nèi)翻的畸形狀況進(jìn)行有效糾正。用寬骨刀將跟骨外側(cè)薄層的皮質(zhì)骨進(jìn)行剔除，可將患者的骨膜剝離子融入骨折縫中，將關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的角度。利用閉合復(fù)位器對患者的跟骨內(nèi)外側(cè)壁進(jìn)行擠壓，使得跟骨寬度得到回復(fù)。經(jīng)C型臂X線機(jī)進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示為復(fù)位滿意后，隨后利用鋼板螺釘進(jìn)行固定。

研究組，對患者進(jìn)行小切口微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)切口從踝尖到第4跖骨的基底部為止。將皮膚切開，牽開患者腓腸神經(jīng)以及腓骨肌腱，將切口中的趾短伸肌進(jìn)行暴露。在切口的遠(yuǎn)端處，剝離由趾短伸肌為起點(diǎn)，將其牽開，將距下關(guān)節(jié)面暴露出。應(yīng)先利用1～2枚的克氏針從患者的跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行鉆入，對復(fù)位部分進(jìn)行撬撥，對跟骨結(jié)節(jié)產(chǎn)生的內(nèi)翻畸形進(jìn)行糾正，有效恢復(fù)患者跟骨高度，將克氏針有效固定在比較完整的上內(nèi)側(cè)骨塊，并使用約7.3 mm直徑的空心釘，然后將距骨下關(guān)節(jié)面部位作為骨折復(fù)位的標(biāo)識，利用克氏針將后關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位移位后，同時利用克氏針和上內(nèi)側(cè)骨塊進(jìn)行有效固定，沿逆時針方向?qū)⒅睆綖?.0 mm的空心釘擰入固定，最后如出現(xiàn)前外側(cè)骨塊，且極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面脫位或者移位情況，應(yīng)在復(fù)位后利用克氏針和載距突骨塊進(jìn)行有效固定，并利用直徑為4.0 mm的空心釘進(jìn)行固定。最后利用閉合復(fù)位器對患者的跟骨內(nèi)外側(cè)壁進(jìn)行擠壓， 使得患者的跟骨寬度得到恢復(fù)，利用約為4.5 mm的空心釘加墊圈進(jìn)行固定。從切口內(nèi)放入橡皮片或較窄的負(fù)壓引流管，逐層將切口關(guān)閉。應(yīng)注意在患者外踝下放下加壓墊，一定進(jìn)行加壓包扎。在術(shù)后的第2天將橡皮片或者引流管拔出，消除傷口內(nèi)的殘余淤血，將患肢墊上棉墊，并且進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)性的X線片檢查。在術(shù)后2周進(jìn)行拆線。

1.3? 觀察指標(biāo)

①觀察對比患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間等手術(shù)情況。

②觀察對比患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能和術(shù)后疼痛程度，術(shù)后踝后足評分（AOFAS）。其標(biāo)準(zhǔn)為：超過90分（優(yōu)），75～89分（良），50～74分（一般），低于50分（差）。疼痛評分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)為：0分（無痛）;1～3分（輕度疼痛）; 4～6分（中度疼痛）;7～10分（重度疼痛）[2]。

③觀察對比患者在術(shù)后皮瓣壞死和皮膚部分壞死、皮膚麻木以及腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗;P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

研究組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

研究組的AOFAS評分高于對照組（P<0.05），且VAS評分低于對照組（P<0.05），見表2。

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組（P<0.05），見表3。

3? 討論

經(jīng)臨床實(shí)踐表明，跟骨骨折患者在骨折后如未及時有效地進(jìn)行手術(shù)治療，最終使得患者跟骨畸形和出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀[3]。現(xiàn)階段對跟骨骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成為臨床上普遍使用的手術(shù)治療方式，經(jīng)證明患者的治療效果高于保守治療[4]。現(xiàn)階段，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者普遍使用外側(cè)切口和內(nèi)側(cè)切口以及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口的多種治療方式，內(nèi)側(cè)切口可直接有效的對患者內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，對患者的跟骨內(nèi)翻進(jìn)行糾正，但僅對患者移位后關(guān)節(jié)面或者前外側(cè)骨塊進(jìn)行間接性的復(fù)位，使得患者的關(guān)節(jié)面復(fù)位效果難以達(dá)到理想效果[5]。

現(xiàn)階段外側(cè)L型切口是治療中普遍使用的一類手術(shù)切口，其可較為清晰和顯露患者跟骨骨折的情況，以有效確定患者的骨折和復(fù)位情況。均將背側(cè)皮瓣內(nèi)所包裹的腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，可降低對患者腓腸神經(jīng)的傷害，其顯露部位較大，進(jìn)行螺釘和鋼板固定的空間較充足。但在術(shù)中患者的跟距關(guān)節(jié)面未得到完全暴露，在術(shù)中對軟組織進(jìn)行長時間的牽拉和壓迫，極大地?fù)p傷了患者的腓腸神經(jīng)。在剝離期間，因為剝離面積較廣造成患者跟骨外側(cè)血供情況發(fā)生破壞[6]。皮瓣和皮瓣極易發(fā)生壞死情況，而現(xiàn)階段另外，小切口微創(chuàng)手術(shù)治療方法在手術(shù)中的手術(shù)時間相對較短，降低了患者在術(shù)中的出血量，縮短了患者骨折愈合的時間，該次結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時間（63.8±6.2）min、術(shù)中出血量（72.4±8.7）mL以及骨折愈合時間（11.5±1.4）周均短于對照組（94.2±8.8）min，（93.5±12.7）mL、（13.3±1.5）周（P<0.05），說明進(jìn)行小切口微創(chuàng)手術(shù)時對患者的跟骨外側(cè)動脈進(jìn)行保護(hù)，避免了在術(shù)中對患者跟骨外側(cè)血供情況的破壞，有效恢復(fù)了患者的踝關(guān)節(jié)功能。張斌[1]學(xué)者的研究結(jié)果與該文研究結(jié)果相差無幾，證實(shí)了上述結(jié)果的有效性，即研究組的手術(shù)時間（64.5±5.8）min、術(shù)中出血量（70.4±8.5）mL以及骨折愈合時間（11.2±1.3）周均短于對照組（95.2±8.5）min，（92.4±12.5）mL、（13.5±1.2）周（P<0.05）。另外，小切口微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用可有效使得患者的距下關(guān)節(jié)面處于完全暴露狀態(tài)下，使得醫(yī)生進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位時處于直視視野下，在此期間，利用空心螺釘固定骨折塊和鋼板，可有效使得距下關(guān)節(jié)面撞擊現(xiàn)象消除，有效的緩解了患者的疼痛[7]。研究組的AOFAS評分（86.7±12.4）分高于對照組（73.5±10.3）分（P<0.05），且VAS評分（3.1±0.3）分低于對照組（5.3±1.4）分（P<0.05），說明表明患者在進(jìn)行不同手術(shù)后，其都可以對跟骨解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，但小切口微創(chuàng)手術(shù)可改善患者的術(shù)后情況，較大程度上改善了患者的踝關(guān)節(jié)功能和有效緩解了患者在術(shù)后所產(chǎn)生的疼痛程度。蔡國雄等學(xué)者[2]的研究結(jié)果：研究組的AOFAS評分（86.5±12.7）分高于對照組（74.5±11.4）分（P<0.05），且VAS評分（3.0±0.2）分低于對照組（5.5±1.2）分（P<0.05）正好印證了該文的研究結(jié)果。在此過程中小切口微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因為其切口較小，減少了患者切口的感染發(fā)生率，使得患者皮瓣壞死、皮膚部分壞死和皮膚麻木以及腓腸神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生率得到較大程度降低[8]。該結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.5%）少于對照組（20.0%）（P<0.05），說明將小切口微創(chuàng)手術(shù)治療方法應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療中，其具有極高的安全性。正好與相關(guān)學(xué)者的研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.3%）少于對照組（21.0%）（P<0.05）的結(jié)果相符合。

綜上所述，將小切口微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療中，治療效果較為理想，緩解了患者的疼痛程度，促進(jìn)了患者踝關(guān)節(jié)的功能，降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張斌，楊曉斐，楊志剛，等.跗骨竇和縱行入路治療移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的療效及安全性比較[J].中國組織工程研究， 2017， 21（35）：5661-5667.

[2]? 蔡國雄， 曾意榮， 曾建春，等. 跗骨竇入路與外側(cè)擴(kuò)大入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 33（16）：2736-2739.

[3]? 尚林， 王翔宇， 王愛國，等. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并腓骨肌腱滑脫的手術(shù)治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2019， 21（7）：614-617.

[4]? 施忠民， 顧文奇. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療：可能的誤區(qū)在哪里[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 99（21）：1604-1607.

[5]? 李杰， 鄭健雄， 卓靈劍， 等. 外固定支架用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2019， 21（4）：333-337.

[6]? 畢若杰， 李軍， 楊春艷，等. “八”字微創(chuàng)入路結(jié)合改良Donati-Allgower縫合法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 42（4）：358-360.

[7]? 王軍強(qiáng)， 趙春鵬， 韓巍，等. 基于損傷控制理論結(jié)合骨科機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療合并骨盆骨折的多發(fā)傷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2017， 19（4）：293-298.

[8]? 陳康武， 王根林， 張洪濤，等.單軸與多軸鎖定鋼板治療復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2017， 19（3）：198-202.

（收稿日期：2020-03-17）