邵勝鵬 蔡萬(wàn)松 聞立平

良性前列腺增生（BPH）的發(fā)病率隨男性的年齡增長(zhǎng)而逐步升高，＞50歲患病率為30%［1］。隨著老齡化的到來(lái)，我國(guó)前列腺增生的人數(shù)將越來(lái)越多。傳統(tǒng)BPH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是前列腺電切術(shù)（TURP）［2］，然而TURP術(shù)后有排尿困難、尿潴留、腎功能不全等并發(fā)癥［3］及高達(dá)14.7%再手術(shù)率［4］無(wú)法滿(mǎn)足患者的需求。改良手術(shù)方式減少手術(shù)并發(fā)癥讓患者有良好的生活質(zhì)量越來(lái)越迫切。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）作為一個(gè)新興的手術(shù)方式有其良好的發(fā)展前景。與傳統(tǒng)TURP相比，HoLEP的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低并且導(dǎo)尿管留置時(shí)間較短［5-6］。但術(shù)中止血困難，術(shù)后逆行射精及術(shù)后尿失禁等不足之處依舊限制HoLEP的普及。而保留部分尿道黏膜雙源激光前列腺三分法剜除術(shù)作為一種改良HoLEP手術(shù)有望改善這些不足之處。

1 前列腺鈥激光剜除術(shù)的優(yōu)勢(shì)及現(xiàn)狀

HoLEP是一種利用鈥激光精確切割功能來(lái)模擬開(kāi)放性BPH摘除術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)方式，該方法具體是沿前列腺外科包膜將增生腺體剜除后推入膀胱內(nèi)，而后用組織粉碎器粉碎后吸出。

許多研究針對(duì)鈥激光及傳統(tǒng)TURP治療BPH的療效進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果指出：鈥激光相較于傳統(tǒng)TURP在治療效果、輸血率、導(dǎo)管留置時(shí)間和住院時(shí)間均有優(yōu)勢(shì)［7-8］。而Cornu JN等［9］進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析也指出相對(duì)于傳統(tǒng)的單電級(jí)電切術(shù)（M-TURP），HoLEP的圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低。同時(shí)鈥激光手術(shù)也可以安全地用于接受抗凝治療或有出血性疾病的患者并且對(duì)不同大小前列腺均有較好的療效［5，10］。相較于傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)TURP，HoLEP有多方面的優(yōu)勢(shì)，但收集2011～2015的ACS-NSQIP關(guān)于BPH手術(shù)的趨勢(shì)數(shù)據(jù)［11］會(huì)發(fā)現(xiàn)每年進(jìn)行的最常見(jiàn)的手術(shù)是TURP，而HoLEP僅有4%～5%。如今HoLEP的使用并不是很普及，主要是對(duì)設(shè)備成本、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、逆行射精率高和短暫性尿失禁的擔(dān)憂(yōu)［12］以及術(shù)中組織粉碎時(shí)可能損傷膀胱限制了泌尿科醫(yī)生對(duì)HoLEP的采用。保留部分尿道黏膜雙源激光剜除術(shù)作為一種改良HoLEP手術(shù)有望改善這些手術(shù)并發(fā)癥。

2 雙源激光的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)HoLEP術(shù)中由鈥激光同時(shí)擔(dān)任切割和止血任務(wù)。在術(shù)中止血時(shí)，針對(duì)不同的出血量需要改變光纖與組織間的距離來(lái)達(dá)到止血的目的。因此，尋找激光光纖尖端和組織之間的合適距離在術(shù)中是至關(guān)重要的［13］，這對(duì)手術(shù)醫(yī)生是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。而相比于傳統(tǒng)HoLEP，雙源激光在鈥激光的基礎(chǔ)上加入了適宜術(shù)中止血的Nd：YAG。兩種激光各有優(yōu)勢(shì)，在術(shù)中相互配合能很好地處理術(shù)中切割、止血問(wèn)題。

鈥激光（Ho：YAG）是通過(guò)氪閃爍光源來(lái)激活嵌在釔鋁石榴石上的鈥元素，進(jìn)而產(chǎn)生脈沖式近紅外線(xiàn)的激光。鈥激光的波長(zhǎng)為2140nm，接近于水對(duì)激光的吸收峰值。并且由于激光在媒介的吸收系數(shù)和穿透深度負(fù)相關(guān)，其具體表現(xiàn)形式由激光的波長(zhǎng)決定［14］，即鈥激光只被組織中的水吸收。組織吸收了鈥激光后，完成了光能轉(zhuǎn)化為熱能的過(guò)程，隨著熱能積累到一定程度，組織中的水開(kāi)始?xì)饣?，進(jìn)而產(chǎn)生爆破切割效果。由于鈥激光在組織中的穿透深度只有0.40mm，周?chē)M織吸收到部分光能，產(chǎn)生足以使蛋白質(zhì)變性的熱能，形成凝固層，可達(dá)到止血的效果且不易損傷手術(shù)野深部的組織。

而Nd：YAG［15］的波長(zhǎng)決定了其能量可以被組織內(nèi)的血紅蛋白選擇性地吸收，穿透的深度約200～400μm，對(duì)直徑＞0.5mm的血管仍有很好的止血效果［16］并且對(duì)深部組織的影響更?。?7］。BPH患者的尿道括約肌復(fù)合體被增生的尿道周?chē)袤w和移行帶壓縮成外科包膜［18］，在HoLEP手術(shù)過(guò)程中容易被激光損傷。然而由于前列腺增生腺體的血供較外科包膜的明顯豐富這一解剖學(xué)特點(diǎn)，使用Nd：YAG在分離外科包膜止血時(shí)不僅可以顯著降低穿孔的概率，更加有利于減少由于前列腺括約肌與尿道橫紋括約肌損傷引起的術(shù)后尿失禁問(wèn)題［19］。

3 改良HoLEP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

目前HoLEP的手術(shù)方式主要包括三葉法、雙葉法和整葉法。三葉法即在精阜近端橫斷前列腺中葉并以此切割線(xiàn)作為標(biāo)記線(xiàn)，再分別在膀胱頸5、7點(diǎn)位置沿分葉溝切至標(biāo)記線(xiàn)位置。自下而上剝離中葉，深至外科包膜。而后分別剜除前列腺兩側(cè)葉?！半p葉法”即于5點(diǎn)或7點(diǎn)位置取單膀胱頸切口，切除一個(gè)側(cè)葉后一起切除中葉和另一個(gè)側(cè)葉。單葉法則是在腺瘤上作一切口，而后整葉剜除，切口呈馬蹄形［20］。而改良HoLEP手術(shù)方式主要表現(xiàn)在對(duì)部分黏膜的保護(hù)上，具體步驟如下：（1）分離中葉：首先在距離精阜近端0.5～1cm處橫斷前列腺中葉并以此切割線(xiàn)作為標(biāo)記線(xiàn)，深度至包膜層（表面光滑，局部可見(jiàn)條索狀血管），再分別在膀胱頸5、7點(diǎn)位置沿分葉溝切至標(biāo)記線(xiàn)位置，而后于標(biāo)記線(xiàn)位置向上沿著包膜層分離前列腺中葉至膀胱頸口肌性組織處，并將中葉前列腺組織推入膀胱中。（2）分離兩側(cè)葉：于精阜右側(cè)前列腺尖部7點(diǎn)位置沿包膜水平順時(shí)針?lè)蛛x右側(cè)葉至11點(diǎn)位置，暴露11點(diǎn)至1點(diǎn)的外括約肌、尿道黏膜及腺體組織，在盡可能保留尿道黏膜組織的情況下分離前列腺右側(cè)葉至膀胱頸口肌性組織處；于精阜左側(cè)前列腺尖部5點(diǎn)位置沿包膜水平逆時(shí)針?lè)蛛x左側(cè)葉至1點(diǎn)位置后以相同的方法剜除左側(cè)葉并將兩側(cè)葉組織推入膀胱內(nèi)。（3）組織粉碎：將膀胱中的3葉前列腺組織以組織粉碎器粉碎后吸出。

3.1 保留部分尿道黏膜的優(yōu)勢(shì) 男性后尿道的控尿結(jié)構(gòu)由黏膜下層、假?gòu)?fù)層柱狀上皮、尿道括約肌復(fù)合體、會(huì)陰中心腱及恥骨尿道肌組成［21］。其中尿道括約肌復(fù)合體是控尿的主要結(jié)構(gòu)，主要由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成，分別在休息和應(yīng)激狀態(tài)下控尿［22］。一般前列腺鈥激光剜除術(shù)在術(shù)中并不強(qiáng)調(diào)尿道黏膜的保護(hù)，術(shù)中可能由于器械護(hù)套或手術(shù)操作誤傷尿道括約肌復(fù)合體導(dǎo)致術(shù)后尿失禁的概率顯著提高?；颊呖赡苄枰獢?shù)月的康復(fù)訓(xùn)練才能恢復(fù)對(duì)排尿的控制，更有甚者出現(xiàn)終身尿失禁。有研究將2015～2017年間通過(guò)HoLEP手術(shù)的111例前列腺增生患者納入研究［23］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月64例（42.7%）患者出現(xiàn)尿失禁，其中55例（86.1%）出現(xiàn)純粹的壓力性尿失禁。18例（32.7%）在手術(shù)后6個(gè)月仍然失禁。而改良手術(shù)方式保留了膀胱頸部尿道黏膜、尖部尿道黏膜（即11點(diǎn)至1點(diǎn)的尿道黏膜）、精阜及其周?chē)糠逐つぁＳ捎诎螂最i至精阜包括精阜是由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌組成［24］，手術(shù)過(guò)程中保留精阜及周?chē)つ?duì)避免術(shù)后尿失禁有重要意義。而保留膀胱頸部的尿道黏膜即保留了膀胱頸部環(huán)形肌性組織和尿道黏膜，保留尖部尿道黏膜則有助于術(shù)后殘留黏膜形成屋檐狀，進(jìn)而增加尿道關(guān)閉面積，這些肌肉，黏膜的保留明顯降低了術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。新近的研究表明無(wú)論是等離子剜除術(shù)還是電切術(shù)，保留部分尿道黏膜的改良手術(shù)方式均能顯著降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率［25-26］，然而改良HoLEP相較于傳統(tǒng)HoLEP在術(shù)后尿失禁改善方面的相關(guān)研究有限。此外，有研究表明逆行射精主要與術(shù)中膀胱頸部的損傷與精阜近端前列腺組織的收縮功能受損有關(guān)［27-28］，有研究表明術(shù)中保留精阜近端＞1cm范圍內(nèi)的組織和黏膜有助于改善HoLEP術(shù)后逆行射精［29］。

3.2 三分法的優(yōu)勢(shì) 三分法”相比“二分法”和整葉法手術(shù)過(guò)程中解剖清晰，更利于解剖平面的分辨，避免手術(shù)過(guò)程中誤傷外科包膜。雖然有研究表明“整葉法”相比傳統(tǒng)“三分法”總手術(shù)時(shí)間短［30］，但這是建立在術(shù)者為經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生的基礎(chǔ)上?！岸址ā奔啊罢~法”對(duì)術(shù)者的要求較高，而相對(duì)簡(jiǎn)單的“三分法”方式可能更加適合初學(xué)者。此外，“三分法”方式優(yōu)先切除中葉，后分別切除雙側(cè)葉，如術(shù)中患者表現(xiàn)出無(wú)法耐受，可于中葉切除后即終止手術(shù)，一定程度上在改善下尿路癥狀（LUTS）的同時(shí)兼顧了手術(shù)的安全性。

4 小結(jié)與展望

從上世紀(jì)90年代初Ho：YAG首次被用于BPH手術(shù)以來(lái)，HoLEP正在被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生所接受。針對(duì)HoLEP的一些不足之處也做了許多改進(jìn)使得該技術(shù)越來(lái)越成熟。保留部分尿道黏膜雙源激光前列腺三分法剜除術(shù)在繼承了傳統(tǒng)鈥激光剜除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之外還在術(shù)后尿失禁，術(shù)后逆行射精等主要不足之處做了改進(jìn)。但具體的療效及患者滿(mǎn)意度仍需大數(shù)據(jù)臨床研究支撐。同時(shí)鈥激光的一些其他改進(jìn)方式也在積極研究中，例如術(shù)中經(jīng)直腸超聲［31］及術(shù)前橫斷面成像［32］的運(yùn)用。HoLEP作為一種高效，安全的治療方法值得推廣應(yīng)用并且不斷改良以適應(yīng)患者的需求。