王鵬鵬 閔星星 朱彩鳳 包自陽 余瑾

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（王鵬鵬 閔星星）；

310007 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院（朱彩鳳包自陽 余瑾）

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）指以上皮下免疫復(fù)合物沉積、基底膜彌漫增厚伴釘突形成為主要病理特征的疾病，也是成人腎病綜合征的主要病因。近年來，隨著中國人口老齡化比例上升，IMN在老年腎臟病患者中的比例不斷增加，成為老年慢性腎臟病最常見的病理類型［1］。目前為止，老年IMN治療多是參照2012年改善全球腎臟病組織（KDIGO）指南，長(zhǎng)期隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示類固醇與傳統(tǒng)免疫抑制劑的組合可有效地增加老年IMN的緩解率，減慢進(jìn)展為終末期腎臟病的速率［2-3］。由于老年人各系統(tǒng)和器官存在不同程度退化，且合并多種基礎(chǔ)疾病，其機(jī)體已處于免疫低下狀態(tài)，免疫抑制療法不僅使感染性疾病、腫瘤及慢性炎癥并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性增高，而且會(huì)使原有的基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步惡化［4］。因此對(duì)老年IMN患者的治療需要尋求更好的治療藥物。從國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)抗CD20單克隆抗體對(duì)治療IMN有一定的療效以來，生物制劑的使用為老年IMN的治療開辟了新的思路。

1 抗CD20單克隆抗體

1.1 作用機(jī)制 CD20是B細(xì)胞表面特異性標(biāo)記，表達(dá)早期及成熟階段的B細(xì)胞。B細(xì)胞表面抗原CD20是一種涉及細(xì)胞內(nèi)蛋白磷酸化級(jí)聯(lián)和B細(xì)胞活化、增殖、分化的四跨膜蛋白［5］。這種蛋白質(zhì)從B細(xì)胞膜表面突出至細(xì)胞外空間，由一個(gè)小環(huán)和一個(gè)大環(huán)構(gòu)成，是抗CD20單克隆抗體的結(jié)合位點(diǎn)［6］?？笴D20單克隆抗體與B細(xì)胞表面CD20高度結(jié)合，通過抗體或與補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒作用、抗增殖效應(yīng)或誘導(dǎo)凋亡等機(jī)制，清除CD20+B細(xì)胞，從而抑制致病抗體生成。利妥昔單抗是一種誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡的嵌合鼠/人單克隆抗體，其細(xì)胞毒性B細(xì)胞效應(yīng)是通過與CD20抗原大環(huán)的特異性結(jié)合來介導(dǎo)的，具有繼發(fā)性C1q捕獲、B細(xì)胞膜上的補(bǔ)體沉積和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解作用；第二代抗CD20單克隆抗體-奧法木單抗是完全人抗CD20單克隆抗體，通過與CD20分子上小型和大型的小環(huán)抗原結(jié)合，使C1q的捕獲更有效；并增強(qiáng)了補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用，促使細(xì)胞溶解，清除B淋巴細(xì)胞［7］。

1.2 臨床研究與應(yīng)用 （1）利妥昔單抗（Rituximab，RTX）：RTX是抗CD20單克隆抗體中臨床應(yīng)用最廣的一種藥物。目前，國內(nèi)外有大規(guī)模研究表明RTX單用或聯(lián)合其他藥物用于IMN的治療緩解率高，且藥物相關(guān)副作用少。Ruggenenti等［8］報(bào)道了首個(gè)大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究，100例IMN患者中，其他免疫制劑治療失敗患者32例。初始治療方案采用RTX 375mg/m2，1次/周，連續(xù)4次（標(biāo)準(zhǔn)四劑量）；2015年11月后根據(jù)B細(xì)胞計(jì)數(shù)定方案，若外周B細(xì)胞＞5個(gè)/mm3，則按初始方案治療。隨訪中位時(shí)間29個(gè)月，65例患者達(dá)到完全或部分緩解，中位緩解時(shí)間為7.1個(gè)月，隨訪滿＞4年24例獲得完全或部分緩解。Van den Brand等［9］將RTX與類固醇聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療IMN的療效比較進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，100例患者接受RTX治療，103例患者接受類固醇激素+環(huán)磷酰胺治療。隨訪中位數(shù)40個(gè)月后，其結(jié)果顯示與類固醇激素+環(huán)磷酰胺組相比，RTX組部分緩解率較低，但兩組完全緩解率無明顯差異。由于兩組的完全緩解率幾乎相同，且RTX組不良事件的發(fā)生率比類固醇激素+環(huán)磷酰胺組發(fā)生率低3～4倍，RTX有望成為治療IMN的一線治療藥物。Wang等［10］于2017年首次對(duì)國內(nèi)36例難治性IMN患者應(yīng)用RTX（15例標(biāo)準(zhǔn)四劑量，21例B細(xì)胞滴定治療）治療進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究?；颊咂骄◆?mg/dl，隨訪中位數(shù)12個(gè)月，15例完全或部分緩解，2例復(fù)發(fā)，其中1例再次予RTX聯(lián)合他克莫司治療后迅速緩解。隨訪期間，達(dá)到反應(yīng)者血肌酐保持穩(wěn)定，無反應(yīng)者腎功能惡化。Dahan等［11］對(duì)經(jīng)6個(gè)月保守治療無效IMN患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，75例患者隨機(jī)分為RTX（375mg/m2，1次/周，連續(xù)2次）聯(lián)合非免疫抑制劑治療組（試驗(yàn)組）和非免疫抑制劑治療組（對(duì)照組），第6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組與對(duì)照組緩解率分別為35.1%和21.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但延長(zhǎng)試驗(yàn)觀察期至17個(gè)月發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的緩解率明顯高于對(duì)照組（64.9% VS 34.2%，P＜0.01），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。RTX對(duì)大多數(shù)IMN患者的治療中取得了肯定的療效，現(xiàn)有研究證實(shí)對(duì)老年人具有同樣的療效。Remuzzi等［12］于2002年初次報(bào)道了RTX對(duì)老年IMN的治療，8例IMN患者（其中4例年齡≥60歲）在保守治療6個(gè)月無效后，再予RTX標(biāo)準(zhǔn)四劑量的給藥方案，隨訪1年后，完全緩解2例、部分緩解4例、未反應(yīng)2例，所有患者的水腫癥狀改善時(shí)、舒張壓和血清膽固醇逐漸降低，腎功能穩(wěn)定，CD20+B淋巴細(xì)胞降至正常范圍以下，沒有患者發(fā)生與藥物相關(guān)的重大副作用。Roccatello等［13］在2016年將17例IMN運(yùn)用RTX治療進(jìn)行了一項(xiàng)觀察性研究，17例患者臨床表現(xiàn)均為腎病綜合征且已應(yīng)用ACEI/ARB治療無效（≥4個(gè)月），入組患者平均年齡67歲，予標(biāo)準(zhǔn)四劑量治療方案，平均隨訪36.3個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)，14例完全緩解、1例部分緩解、2例未反應(yīng)（其中4例患者接受了第二療程RTX治療），隨訪期間血肌酐維持在1mg/dl左右。Young Yoon等［14］于2013年報(bào)道了另一種小劑量RTX給藥方案（1g，1次/2周，連續(xù)2次）治療難治性老年IMN 1例?；颊邽?4歲男性，腎活檢確診IMN病史21年，持續(xù)服用ACEI/ARB治療基礎(chǔ)上正規(guī)予激素聯(lián)合霉酚酸酯、激素+環(huán)磷酰胺、激素+環(huán)孢菌素治療5年均無效，重復(fù)腎活檢提示膜性腎?。á?Ⅳ期），予纈沙坦80mg/d治療基礎(chǔ)上加用RTX治療，6個(gè)月后進(jìn)行了第二輪RTX原方案治療。隨訪2年，尿蛋白定量維持1g/24h左右，但尿蛋白/肌酐比率呈下降趨勢(shì)，腎功能穩(wěn)定。（2）第2代抗CD20單克隆抗體：在治療耐藥B細(xì)胞淋巴瘤中觀察到，由于CD20抗原大環(huán)的改變或內(nèi)化，一些B細(xì)胞對(duì)RTX誘導(dǎo)的補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性產(chǎn)生了抵抗，從而阻止RTX與其特定表位結(jié)合［15］。為了克服RTX治療的局限性，第二代抗CD20單克隆抗體如奧法木單抗（Ofatumumab）應(yīng)運(yùn)而生。與RTX不同的是Ofatumumab能特異性識(shí)別包含CD20分子的小細(xì)胞外環(huán)和大細(xì)胞外環(huán)的表位，并能提高C1q捕獲和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性［16］。研究表明，Ofatumumab對(duì)于耐RTX表現(xiàn)為小兒腎病綜合征患者有較好的療效［17］，但目前為止尚無關(guān)于其在老年IMN中使用的報(bào)道。

1.3 療效監(jiān)測(cè) IMN患者經(jīng)RTX治療后外周血中初始CD20+B細(xì)胞完全耗盡，第3個(gè)月開始恢復(fù)，6～12個(gè)月恢復(fù)至正常范圍，部分患者因病情復(fù)發(fā)顯示出最初的CD20+B細(xì)胞再增殖，經(jīng)第二療程RTX治療，外周CD20+B細(xì)胞再次完全耗盡［8，13，14］。盡管RTX主要機(jī)制是清除B細(xì)胞，但現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道RTX治療IMN緩解者和無效者的B細(xì)胞數(shù)并無顯著區(qū)別，通過監(jiān)測(cè)的CD20+B 細(xì)胞僅能反映外周循環(huán)B細(xì)胞的數(shù)目，并非自身反應(yīng)性B細(xì)胞的異常擴(kuò)增，所以不能僅以外周 CD20+B 細(xì)胞作為判斷 IMN 預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)［18］。另有研究發(fā)現(xiàn)CD19+B淋巴細(xì)胞也是治療前后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，RTX治療IMN患者1個(gè)月時(shí)，CD19+B細(xì)胞可以完全清除，第3～6個(gè)月后CD19+B細(xì)胞仍會(huì)產(chǎn)生，但計(jì)數(shù)始終低于參考值，并發(fā)現(xiàn)治療前后尿蛋白定量與CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān)［19］。多項(xiàng)研究指出抗PLA2R抗體滴度與疾病活動(dòng)和患者預(yù)后相關(guān)，抗PLA2R抗體水平的降低是各種CD20靶向免疫抑制治療疾病后的有力證據(jù)［18，20，21］。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)RTX治療后患者T細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增加，第6個(gè)月時(shí)增加明顯，在第12個(gè)月時(shí)T細(xì)胞計(jì)數(shù)較基線增加高達(dá)10倍，而治療無效者T細(xì)胞計(jì)數(shù)無改變；可見T細(xì)胞數(shù)目及比例增加僅存在于RTX治療有效的患者，且T細(xì)胞數(shù)的升高早于抗PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰，或許可作為RTX治療IMN療效的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)［13］。

1.4 不良反應(yīng) RTX通常耐受性良好，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均表明利妥昔單抗治療組的嚴(yán)重感染平均發(fā)生率與安慰劑組相當(dāng)［22-23］。近期一項(xiàng)分別應(yīng)用RTX與傳統(tǒng)免疫抑制療法對(duì)IMN患者治療的安全性回顧研究發(fā)現(xiàn)：RTX組治療后的不良事件明顯少于激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺組（P＜0.01）。具體表現(xiàn)為RTX組治療后無致命事件發(fā)生，僅有28例表現(xiàn)為輕度低血壓、皮疹和支氣管喘息癥狀的輸注反應(yīng)，通常停止輸液或使用激素對(duì)癥治療后，一般預(yù)后良好［9］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用類固醇聯(lián)合環(huán)磷酰胺與RTX對(duì)IMN治療相比，前者可使患者并發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍［24］。也有個(gè)案報(bào)道RTX治療后出現(xiàn)肝炎病毒再活化。因此，對(duì)于IMN患者合并乙型肝炎病毒使用RTX時(shí)應(yīng)評(píng)估是否需抗病毒預(yù)防［25］。由于RTX治療IMN臨床試驗(yàn)的隨訪時(shí)間較短，對(duì)治療后遠(yuǎn)期嚴(yán)重不良事件如惡性腫瘤、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病以及心血管疾病的發(fā)生不能排除。

2 其他生物制劑

抗BLyS單克隆抗體（Belimumab，貝利木單抗）是一種抑制B淋巴細(xì)胞刺激因子（BLyS）的人源化單克隆抗體。其機(jī)制主要是通過阻斷BLyS與其受體的相互作用從而阻止B細(xì)胞分化成為漿細(xì)胞。2019年Barrett等［26］首次報(bào)道了僅Belimumab治療能夠降低IMN患者抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）和蛋白尿水平的一項(xiàng)前瞻性的研究，14例IMN患者，Belimumab給藥方案：10mg/kg，1次/4周，連續(xù)給藥104周，隨訪128周。隨訪結(jié)束時(shí)，1例完全緩解、8例部分緩解（其中3例退出），循環(huán)PLA2R-Ab水平及24h尿蛋白定量分別降低97%和86%，研究期間，所有患者均出現(xiàn)了輕中度不良反應(yīng)，其中上呼吸道感染最常見，1例出現(xiàn)與藥物相關(guān)性蜂窩組織炎，未出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染及死亡事件?？笴D38單克隆抗體（如Daratumumab和Isatuximab）是一種針對(duì)漿細(xì)胞表面上CD38靶向的人單克隆抗體，其機(jī)制為直接誘導(dǎo)漿細(xì)胞溶解而阻止抗體產(chǎn)生。有研究表明［27］其對(duì)多發(fā)性骨髓瘤、AL型淀粉樣變性等惡性漿細(xì)胞疾病的治療效果尚可，是否可以用于老年IMN治療還需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

3 小結(jié)與展望

目前，應(yīng)用抗CD20單克隆抗體RTX治療IMN緩解率高、安全性好且相比長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)的免疫抑制治療的經(jīng)濟(jì)壓力大幅度減少，目前已成為一種新的治療方案的選擇，尤其是對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病且免疫力低下的老年人尤為適合；而對(duì)耐RTX的IMN患者，第二代抗CD20單克隆抗體、抗BLyS單克隆抗體及抗CD38單克隆抗體為其提供了另一種治療手段。在隨訪中，其療效監(jiān)測(cè)可以通過B細(xì)胞計(jì)數(shù)、T細(xì)胞計(jì)數(shù)及抗PLA2R抗體滴度等預(yù)測(cè)。但因現(xiàn)有的研究樣本量均較小，今后需要大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持，為抗CD20單克隆抗體廣泛應(yīng)用于治療老年IMN提供更加準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。