馮晶晶 王荷丹 呂雯

作者單位： 310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（馮晶晶 王荷丹）

310012 浙江省立同德醫(yī)院（呂雯）

近年來剖宮產(chǎn)率在世界范圍內(nèi)廣泛上升，尤其是中國，世界衛(wèi)生組織提出將剖宮產(chǎn)率控制在人口水平的10%～15%之間，與母體、新生兒和嬰兒死亡率的下降緊密相關(guān)［1］，當(dāng)超過這個水平，剖宮產(chǎn)率的增加不再與死亡率的降低相關(guān)。研究報(bào)道指出當(dāng)剖宮產(chǎn)率＞50%時(shí)，可能會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥［2］，其中最常見就是子宮瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD），與各種婦科及產(chǎn)科疾病相關(guān)。目前CSD形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷治療缺乏統(tǒng)一的指南標(biāo)準(zhǔn)，本文就子宮瘢痕憩室相關(guān)熱點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 CSD的發(fā)病機(jī)制

CSD是指在子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口可見宮腔內(nèi)凸向漿膜層的楔形缺損，缺損區(qū)可有積液，界限模糊，內(nèi)透聲欠佳，該無回聲區(qū)子宮肌層較薄甚至缺失深達(dá)漿膜層，月經(jīng)期子宮前壁下段楔形缺損可有不同程度增大［3］，CSD與剖宮產(chǎn)密切相關(guān)，但具體病因目前尚未明確，可能存在的發(fā)病機(jī)制如下。

1.1 解剖位置 子宮頸處存在大量粘液腺，剖宮產(chǎn)術(shù)后宮頸粘液栓堵塞于宮頸管內(nèi)，導(dǎo)致宮腔內(nèi)的血性惡露排出受阻，影響子宮收縮，增加了產(chǎn)后出血量，延長了血性惡露排出時(shí)間；另一方面當(dāng)剖宮產(chǎn)切口位置過低時(shí)，切口愈合時(shí)產(chǎn)生的粘液能使縫線邊緣處子宮肌層組織擴(kuò)張［4］，甚至誘導(dǎo)子宮肌層裂開，此外粘液的聚集可形成大囊腫或者更大的憩室。在超聲和宮腔鏡檢查中，這些較大CSD常存在于較低位置，并且粘液產(chǎn)生與囊腫密切相關(guān)。目前已經(jīng)被證實(shí)，當(dāng)子宮擴(kuò)張至最大位置行剖宮產(chǎn)手術(shù)，在子宮體和子宮頸之間找合適的位置比較困難，也更加容易形成憩室［5］。

1.2 縫合方式 目前很多學(xué)者認(rèn)為就臨床結(jié)局而言，雙層縫合與單層縫合相比并不具有勢（CSD發(fā)病率相近，在后期妊娠發(fā)生子宮裂開和破裂沒有差異），但雙層縫合能使剩余子宮肌層（residual myometrial thickness，RMT）厚度增加約2.2mm。目前很多學(xué)者專注于單層和雙層子宮縫合，并未考慮到縫合技術(shù)上的變化差異，例如鎖邊縫合和非鎖邊縫合，間斷縫合和連續(xù)縫合，是否將子宮內(nèi)膜全層縫合。在一項(xiàng)包括三篇文章和602個患者的Meta分析中，采用單層子宮鎖邊縫合方式較非鎖邊縫合會增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［6］。這項(xiàng)meta分析的結(jié)果與Jelsema等的假設(shè)一致，鎖邊縫合方式使組織血管化受阻，形成絞窄性壞死［7］。在另一項(xiàng)研究中，與采用雙層鎖邊縫合相比，無鎖邊雙層子宮縫合方式在6周后的隨訪中可以顯著增加RMT［8］。因此在單層縫合和雙層縫合的基礎(chǔ)上，應(yīng)將縫合技術(shù)也納入Meta分析范圍內(nèi)。

1.3 早期粘連 子宮肌層損傷和子宮前壁異常形成的早期粘連可以增加CSD的發(fā)病率，形成的粘連牽拉切口的邊緣影響愈合，這種情況最常見于子宮后傾，據(jù)調(diào)查顯示這類患者形成的憩室更大，而且瘢痕厚度小于周圍肌層厚度的50%是前傾子宮的2倍，對于這種說法可靠的解釋是，子宮前壁的拉伸主要基于屈曲軸，這也許可以解釋為何減少了愈合組織的血液流動。另一種說法可能與灌注損傷、缺氧影響瘢痕愈合，導(dǎo)致膠原蛋白的生成減少，延長愈合時(shí)間［4，9］。

1.4 感染 15%女性的CSD與分娩時(shí)和產(chǎn)后的感染有關(guān)，包括絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后創(chuàng)面感染和子宮內(nèi)膜炎，絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是分娩期發(fā)熱和炎癥指標(biāo)上升（C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞），伴有產(chǎn)婦或嬰兒心動過速［10］。

1.5 影響傷口愈合的因素 研究報(bào)道指出CSD形成與BMI、自身代謝、瘢痕體質(zhì)、子癇前期、貧血、早期羊水破裂、糖尿病還有高血壓有關(guān)，與這些疾病關(guān)系的具體機(jī)制仍不清楚，可能疾病本身影響傷口愈合和血流動力學(xué)［11］。

2 CSD臨床表現(xiàn)

目前來院就診的CSD患者癥狀主要如下：異常子宮出血、慢性盆腔痛、盆腔炎、外陰炎、陰道炎、性生活困難和不孕等［12］。月經(jīng)淋漓不凈一方面改變了卵泡期粘液質(zhì)量，降低子宮頸精子的運(yùn)動能力阻礙受精過程，從而導(dǎo)致不孕，另一方面異常子宮出血也會導(dǎo)致憩室附近肌肉纖維收縮力下降，進(jìn)而加重憩室［13］。CSD患者再次妊娠后會出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠、胎盤植入、瘢痕裂開甚至子宮破裂，在超聲下發(fā)現(xiàn)50%CSD患者再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)≤2%，但是當(dāng)RCM低于周圍肌層的50%，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)將增加5%，超聲不應(yīng)作為子宮破裂的預(yù)測指標(biāo)［14］。胎盤植入也是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，Bowman等［15］學(xué)者對70000例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)在下一次妊娠中發(fā)生胎盤植入（Placenta incre）的概率為0.27%，而在2，3次剖宮產(chǎn)后胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)最高可達(dá)4.9（95% CI 1.7-14.3）和7.7（95% CI 2.4-24.9），胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。

3 CSD診斷

目前CSD臨床表現(xiàn)癥狀不一，有些甚至無臨床表現(xiàn)，還需要輔助檢查加以診斷。

3.1 經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVUS） CSD在超聲下表現(xiàn)為無回聲的三角形或者憩室，甚至有些表現(xiàn)為高回聲的子宮內(nèi)膜［16］，其形態(tài)不一，有三角形、半圓形、長方形、圓形、水滴狀和囊腫狀等。Van der Voet等［17］發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后的女性單獨(dú)使用超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)49.6%的CSD患者，而將TVUS與凝膠灌注超聲（gel instillation sonohysterography，GIS）相結(jié)合，可發(fā)現(xiàn)64.5%的患者。在TVUS下CSD患者子宮長度（7.3cm）大于非CSD患者（6.9cm），子宮的寬度（3.8cm）無差異；在CSD處子宮肌層厚度（7mm）在GIS下較非CSD患者（9.6mm）薄（P＜0.001）［18］。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)一旦CSD子宮肌層厚度低于正常肌層的50%時(shí)，異常子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)就會增加6倍（OR 6.13，95%CI 1.74～21.63）［12］，目前為止TVUS是異常子宮出血中診斷CSD最有效的手段之一。三維陰道超聲從垂直冠狀面更加直觀的反映CSD，同時(shí)提供憩室形態(tài)、大小和體積，空間位置更加精確，且診斷陽性率明顯優(yōu)于二維超聲。

3.2 子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG） HSG是指經(jīng)陰道向?qū)m腔注入碘油，在X線攝片下，觀察宮腔CSD及輸卵管通暢情況，通常適用于不孕患者來判斷宮腔和輸卵管的解剖學(xué)改變，但對微小憩室及不規(guī)則憩室容易漏診［19］。CSD常見顯影部位為子宮下段、子宮峽部和宮頸內(nèi)口，在HSG下可以明確地診斷出CSD，可以與宮頸腺體、子宮肌瘤、宮腔粘連和子宮腺肌癥所致的囊腔加以鑒別［20］，但無法判斷肌層厚度。

3.3 MRI（magnetic resonance imaganing） MRI作 為 無 創(chuàng)、無輻射的檢查方式，尚未廣泛應(yīng)用于異常子宮出血和不孕的診斷，但是可以精確定位瘢痕憩室位置，在T2加權(quán)上表現(xiàn)為在剖宮產(chǎn)瘢痕位置處≥1mm寬的無回聲暗區(qū)，并且可以測得憩室深度（基底部和頂端的垂直距離）、寬度（基底部的距離）和殘余子宮肌層厚度（子宮漿膜層到憩室頂端的距離）［21］。MRI在判斷本身憩室的同時(shí)，也可以用于子宮周圍附件、膀胱和直腸等情況的判斷，為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，但由于本身費(fèi)用昂貴，較少應(yīng)用。在增強(qiáng)MRI下，CSD長寬深度較普通MRI大，主要考慮注入生理鹽水后，其體積隨著壓力產(chǎn)生一定變化，所以對于CSD患者來說在月經(jīng)期經(jīng)血流入憩室后，CSD體積增大后更加容易被發(fā)現(xiàn)，而在非月經(jīng)期體積變小后不易發(fā)現(xiàn)。

3.4 宮腔鏡（hysteroscope） 宮腔鏡被稱為診斷CSD的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下可以直觀的看到憩室深度、寬度和大小，以及憩室的積血和附近粘連情況，但是和HSG一樣無法判斷肌層厚度。

4 手術(shù)指征

目前為止關(guān)于CSD尚未有統(tǒng)一的手術(shù)指征，因剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長影響正常生活、有再生育要求者居多，仍需要大量的臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)來論證。

5 CSD治療方法

5.1 藥物治療 有文章指出藥物治療對CSD引起的異常子宮出血有效，Van等［22］讓CSD術(shù)后患者口服避孕藥（0.5mg孕激素+0.05mg雌激素）3個月，隨訪6個月后在超聲下發(fā)現(xiàn)瘢痕區(qū)域開始縮小和血管化。類固醇激素對血管畸形作用曾報(bào)道可能是通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能來實(shí)現(xiàn)的，但避孕藥有一定禁忌證，不適用于＞40歲者使用，且長期用藥部分患者依從性差。

5.2 宮內(nèi)節(jié)育器 曼月樂即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），最初開始用于避孕，后來的研究發(fā)現(xiàn)可以用于減少月經(jīng)量、改善經(jīng)期疼痛、減少子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)等［23］，放置曼月樂后可以改善陰道出血情況，主要是減少月經(jīng)量或者閉經(jīng)，但對少部分患者也會出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡。

5.3 手術(shù)治療 目前有宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合和陰式子宮瘢痕憩室切除術(shù)。（1）宮腔鏡手術(shù)：該手術(shù)切除也有多種方式，較低的邊緣處靠近宮頸側(cè)憩室邊緣切開引流；同時(shí)憩室表面血管增生電凝［24］。對于殘余肌層＞3mm的患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，此手術(shù)可明顯減少月經(jīng)淋漓以及月經(jīng)淋漓帶來的不適，當(dāng)殘余肌層厚度＜3mm時(shí)，則應(yīng)考慮腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術(shù)。宮腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術(shù)是這些手術(shù)中損傷最小的方式，但是需要憩室和膀胱之間的子宮肌層有充分的厚度，來避免損傷膀胱［25］，不適用于再生育者。（2）腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術(shù)：2008年3例子宮瘢痕憩室修補(bǔ)被報(bào)道，憩室的殘余肌層僅被腹膜覆蓋，精確切除CSD邊緣，然后將擴(kuò)棒引入宮頸管，保持宮頸管與宮腔的連續(xù)性，最后利用2-0可吸收縫線縫合子宮切口和關(guān)閉腹膜。術(shù)后3個月MRI圖像顯示，與術(shù)前憩室部位相比，術(shù)后肌層可達(dá)11mm［26］。一般來說有癥狀女性當(dāng)殘余子宮肌層厚度＜3mm有生育要求，建議采用腹腔鏡修復(fù)，能明顯增加子宮肌層厚度。（3）宮腹腔鏡聯(lián)合子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)：打開膀胱反折腹膜處，將膀胱推至憩室下緣2cm，利用宮腔鏡光源來定位憩室最薄弱的部位，主刀醫(yī)生剪開憩室并切除，最后利用2-0可吸收線間斷全層縫合。利用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)有如下優(yōu)勢：第一，在腹腔鏡檢查過程中可以將膀胱向下推，充分暴露CSD，可以減少醫(yī)源性膀胱損傷；第二，腹腔鏡可直接觀察到盆腔情況，可以同時(shí)處理輸卵管、卵巢及子宮肌瘤等病變，并分離粘連；第三宮腔鏡光源引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位憩室位置和范圍［27］。（4）經(jīng)陰式子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)：患者采取膀胱截石位，先用宮腔鏡探查明確憩室與宮頸部外口的距離，切開陰道前穹窿，推開膀胱，在子宮峽部水平可見CSD，切開瘢痕組織，清除憩室內(nèi)積血，用2-0可吸收線間斷+全層縫合子宮切口，縫合陰道前穹窿創(chuàng)面，留置導(dǎo)尿。陰式切除修補(bǔ)術(shù)有手術(shù)簡單、治療徹底、損傷小、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［28］，但對憩室部位較高者手術(shù)難度增加，不能同時(shí)處理子宮輸卵管卵巢等病變。

6 小結(jié)

CSD嚴(yán)重影響女性生活舒適度和生活質(zhì)量，當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者來咨詢關(guān)于異常陰道出血、經(jīng)期延長、不孕、慢性盆腔痛，我們應(yīng)首先排除CSD。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制有剖宮產(chǎn)的位置、縫合方式、早期粘連和影響切口愈合的諸多因素等，診斷方式主要通過典型的臨床表現(xiàn)和影像手段。CSD根據(jù)患者情況選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，宮腔鏡聯(lián)合下子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，可通過宮腔鏡引導(dǎo)下切除憩室來減少各種損傷，在術(shù)中選取恰當(dāng)?shù)目p合方法，顯著提高CSD治愈率。