章紀(jì)葉 王知非

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（章紀(jì)葉）

310014 浙江省人民醫(yī)院（王知非）

肥胖是現(xiàn)代社會(huì)的流行病，減肥手術(shù)被認(rèn)為是治療病態(tài)肥胖及其并發(fā)癥安全有效的治療方法。過去20年間，Rouxen-y胃旁路術(shù)（RYGB）因其低并發(fā)癥及減重效果持久并能改善肥胖并發(fā)癥如Ⅱ型糖尿病、高血壓和阻塞性睡眠呼吸暫停被認(rèn)為是世界衛(wèi)生組織治療病態(tài)肥胖的首選方法［1］。由于肥胖發(fā)病率的急劇上升導(dǎo)致替代治療策略的發(fā)展，2003年由Regan等［2］提出的腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）由于手術(shù)技術(shù)難度減低、手術(shù)時(shí)間縮短、療效確切得到了廣泛應(yīng)用。盡管目前對于肥胖合并胃食管反流及肥胖合并Ⅱ型糖尿病的最佳減重手術(shù)方式存在爭議，但在一些報(bào)道中，這兩種患者選用LSG的比重已經(jīng)超過了RYGB，而成為最常見的減肥手術(shù)［3-4］。研究表明，在病態(tài)肥胖患者中，多達(dá)50%的患者同時(shí)合并有胃食管反流?。?-6］，達(dá)15%患者同時(shí)合并食管裂孔疝［7］；而LSG術(shù)后新發(fā)胃食管反流（GERD）占18%～22%［8-10］，袖狀胃切除術(shù)可改善患者病態(tài)肥胖及肥胖相關(guān)并發(fā)癥，但會(huì)加重原有GERD癥狀，甚至引起新發(fā)GERD癥狀，其中部分患者可以通過服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）改善癥狀，而對于PPI治療無效的患者，探討如何行修正治療，其臨床意義深遠(yuǎn)。LSG術(shù)后產(chǎn)生GERD機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為可能與食管下括約?。↙ES）纖維束的破壞、膈食管韌帶破壞、HIS角破壞所致食管下段壓力降低及胃腔內(nèi)壓力增加、胃順應(yīng)性增加、胃排空延遲有關(guān)［11］?，F(xiàn)將LSG術(shù)后難治性GERD的修正治療方式綜述如下。

1 Roux-en-y胃旁路術(shù)

通常，將LSG轉(zhuǎn)化成RYGB是控制胃食管反流癥狀強(qiáng)有效的方法，被認(rèn)為是肥胖合并GERD治療的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。之所以認(rèn)為RYGB是解決SG術(shù)后GERD修正治療的有效解決方案，正是因?yàn)樵撌中g(shù)可以同時(shí)解決肥胖和胃食管反流病兩個(gè)問題。Landreneau JP 等［13］報(bào)道了17例難治性GERD患者，將LSG轉(zhuǎn)化為RYGB，在隨訪的12例患者中，75%的患者表示GERD癥狀較前明顯改善。盡管較多文獻(xiàn)報(bào)道推薦RYGB作為LSG術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或二次減肥手術(shù)的修正，但是重復(fù)減肥手術(shù)的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)，及最初選擇LSG而不是RYGB的納入因素（比如炎癥性腸病，肝硬化，涉及小腸的嚴(yán)重的腹腔粘連和不愿意接受胃旁路手術(shù)者［14］）仍然存在，加上RYGB手術(shù)技術(shù)難度要求較高，手術(shù)時(shí)長及風(fēng)險(xiǎn)均較大，是否行RYGB仍需根據(jù)術(shù)者手術(shù)技術(shù)及患者手術(shù)指征個(gè)體化把握。

2 植入性磁環(huán)（Linx裝置）

Linx抗反流系統(tǒng)通過磁括約肌增強(qiáng)（MSA）以改善LES的功能。其原理為將一串帶有磁芯的鈦珠環(huán)放在胃食管（GE）連接處，通過磁珠之間的吸引力來抵抗食管下括約肌的一過性松弛，從而加強(qiáng)食管下括約肌張力。而每個(gè)磁珠可以相對運(yùn)動(dòng)，當(dāng)食道蠕動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的壓力大至可以破壞磁珠之間的吸引力從而使食物得以通過。當(dāng)食管壓力下降時(shí)，小珠的磁吸引力再次將裝置拉回并維持括約肌張力［15］。Linx?抗反流裝置在美國于2012年3月被批準(zhǔn)用于治療GERD。Kenneth Desart等［16］納入7例LSG術(shù)后出現(xiàn)難治性GERD患者，于2014年7月至2015年4月施行Linx?抗反流裝置植入。其LSG及Linx?磁環(huán)植入的間隔時(shí)間平均值及中位數(shù)分別為18.1個(gè)月和10.1個(gè)月。在磁環(huán)手術(shù)后2～4周，利用GERD-Q評分評估患者癥狀，所有患者反流、燒心、上腹部疼痛、飽脹感、吞咽困難、消化不良等癥狀的嚴(yán)重程度及頻率均較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bonavina等［17］的一項(xiàng)研究表明在行磁環(huán)置入后90%的患者在1年末停用抗反流藥物，2年后食管酸暴露90%達(dá)正?；颊邼M意度86%。文獻(xiàn)報(bào)道Linx手術(shù)可以減少食管酸暴露，改善胃食管反流病的癥狀，減少患者對抗反流藥物的需求，改善他們的生活質(zhì)量［18-19］。磁環(huán)置入術(shù)后，患者可能出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難及無法進(jìn)行磁共振檢查的風(fēng)險(xiǎn)，前者可以通過胃鏡下擴(kuò)張來改善。因其并未植入進(jìn)食道組織內(nèi)，患者若出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難，可行腹腔鏡手術(shù)取出［20］。國內(nèi)首例磁環(huán)抗反流手術(shù)在上海胸科醫(yī)院完成，國內(nèi)多家醫(yī)院也逐漸成立磁環(huán)中心，關(guān)于磁環(huán)確切療效及評估仍需大宗病例長期的隨訪和研究。

3 Stretta射頻治療

Stretta手術(shù)利用內(nèi)窺鏡下傳送到胃食道交界處（GE）的溫度控制的射頻能量來控制LES的瞬態(tài)弛豫，并降低了GE連接處組織的順應(yīng)性，有助于防止GERD［21］。目前認(rèn)為其可能通過使局部食管神經(jīng)受到損傷，降低黏膜敏感度，從而緩解癥狀；增加胃食管接合部肌壁厚度；改善胃排空功能；激活成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，重建膠原結(jié)構(gòu)，形成膠原蛋白收縮等機(jī)制控制GERD癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道是治療GERD的安全和有效的方法，并發(fā)癥＜0.6%，主要包括射頻時(shí)黏膜損傷、出血和食管穿孔。Wolfsen和Richards［22］所進(jìn)行的研究納入558例患者行Stretta手術(shù)，2個(gè)月內(nèi)68.7%的患者GERD癥狀改善，手術(shù)1年后，改善率又增加了22.7%，僅8.5%的患者未得到任何改善。關(guān)于SG術(shù)后GERD的射頻修正治療研究報(bào)道較少，Nesreen K等［23］納入15例LSG術(shù)后GERD患者，Stretta前發(fā)現(xiàn)4例反流性食管炎（26.7%），鋇餐造影顯示2例（13.3%）較小食管裂孔疝，平均DeMeester評分為（27.9±6.7）分（95%CI，24.2～31.6）。LES測壓顯示食管下低壓患者14例（93.3%），平均壓力（7.5±2.7）mmHg。患者在LSG 9～64個(gè)月后接受Stretta手術(shù)。GERD健康相關(guān)生活質(zhì)量評分（HR-QoL）初始平均為（42.7±8.2）分，術(shù)后6個(gè)月降至（41.8±10.2）分，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.8）；隨訪6個(gè)月，66.7%的患者對結(jié)果不滿意，僅4例患者癥狀有所好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)并發(fā)癥，需內(nèi)鏡下止血；1例患者在Stretta術(shù)后7個(gè)月再次接受Stretta，隨訪3個(gè)月未改善；2例患者Stretta術(shù)后8個(gè)月行Roux-en-Y胃旁路移手術(shù)。說明射頻治療對于單純GERD患者無論短期還是長期均有較好療效，同樣有文獻(xiàn)報(bào)道射頻治療對于胃旁路手術(shù)后出現(xiàn)GERD的癥狀控制效果不錯(cuò)［24］，但對于LSG術(shù)后出現(xiàn)GERD，盡管上述結(jié)果報(bào)道射頻治療能減少術(shù)后6個(gè)月的PPI服用劑量，但對于反流癥狀和生活質(zhì)量的改善不明顯。

4 食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡部分前壁胃底折疊（LAF/PCA）

對于合并食管裂孔疝的患者應(yīng)在原有基礎(chǔ)上行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。因食管裂孔疝與胃食管反流病關(guān)系密切，裂孔疝修補(bǔ)能明顯緩解GERD癥狀。Abdelkader Hawasli 等［25］納入6例LSG術(shù)后難治性GERD患者，行腹腔鏡部分前壁胃底折疊。所有患者均有足夠的胃底組織性胃底折疊，術(shù)后所有患者的反流癥狀立即緩解，短期隨訪后1例患者癥狀復(fù)發(fā)。

此外，還有一些學(xué)者提出巧妙的解決措施，如術(shù)中預(yù)留部分胃底，行袖狀胃的同時(shí)行胃底折疊；術(shù)中合并食管裂孔疝修補(bǔ)?？傊?，作者認(rèn)為，目前無一種方式的手術(shù)可以適用于所有患者的修正治療，應(yīng)完善術(shù)前測酸、測壓、吞鋇造影、胃鏡等檢查后，根據(jù)患者是否合并其他疾病，先前行何種手術(shù)及自身意愿等多方因素綜合后個(gè)體化把握手術(shù)指征。尤其對于Linx磁環(huán)及Stretta射頻治療等新興技術(shù)的出現(xiàn)，一方面我們需要學(xué)習(xí)和接納新事物，嚴(yán)格把握行該手術(shù)的指征。另一方面，相對于傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)，其療效比較需要更長時(shí)間，更多樣本例數(shù)的隨訪。