趙敏 包凌云 徐陳柯 余穎萌 錢曉婷

作者單位：310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，其主要目標是使醫(yī)學(xué)生通過三年系統(tǒng)的規(guī)范化學(xué)習(xí)，使受培人員熟練掌握相關(guān)專業(yè)的常見病、多發(fā)病，能獨立進行診斷及處理。培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德，能獨立處理本專業(yè)常見病、多發(fā)病的高層次的醫(yī)學(xué)人才隊伍［1］。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院1989年就開始探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2011年轉(zhuǎn)為新模式的規(guī)培教育，2014年被批準為首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。目前共有專業(yè)基地19個，在培住院醫(yī)師392人，其中超聲專業(yè)在培人員24人。超聲專業(yè)作為醫(yī)學(xué)影像專業(yè)中的一部分，有其獨特的專業(yè)特點，但目前尚未找到系統(tǒng)有效的專業(yè)教學(xué)模式。超聲診斷的準確性不僅需要嫻熟的超聲操作技巧，還依賴于臨床各學(xué)科的理論積累及診斷思維能力的培訓(xùn)。超聲專業(yè)基地在探索住院醫(yī)師培訓(xùn)的實踐中，不斷借鑒國內(nèi)外先進做法和經(jīng)驗，在教學(xué)工作中不斷總結(jié)、反思、改進，優(yōu)化教學(xué)手段。逐漸形成了較為系統(tǒng)的多模態(tài)專業(yè)教學(xué)模式。本基地總結(jié)了多年的培訓(xùn)教學(xué)及管理經(jīng)驗。對超聲專業(yè)住院醫(yī)師的超聲專業(yè)知識規(guī)范化培養(yǎng)包含了以下幾種模式。

1 傳統(tǒng)的講授式理論授課

傳統(tǒng)的理論授課主要適用于解剖、生理等基礎(chǔ)理論課程。授課老師將專業(yè)知識系統(tǒng)的整理好并傳授給學(xué)生。這種授課方式的優(yōu)點在于課程比較系統(tǒng)、有條理、重點分明；缺點在于學(xué)員參與度低，往往是一聽到底。

2 案例分析法

案例分析法適用于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生進行思維訓(xùn)練。教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇好具體案例，并精心設(shè)計好一系列問題，層層遞進。在教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生在思考中學(xué)習(xí)。這些案例一般選擇較為典型的病例，并根據(jù)教學(xué)需要進行一定的修改或加工，不必完全遵循病情演變。此教學(xué)方法優(yōu)點在于最大限度還原了工作場景，非常貼合實際工作，容易吸引學(xué)生。缺點在于對授課老師的要求較高，需要有較強的課堂把控能力，對問題的設(shè)置要科學(xué)及合理，能注意到聽眾的微表情，以此了解規(guī)培醫(yī)生的掌握程度。

3 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）又稱顛倒課堂或反轉(zhuǎn)課堂，是對傳統(tǒng)知識傳授和知識內(nèi)化過程的顛倒，即學(xué)生在課前利用網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)課程，在課堂上進行交流、討論、完成項目或試驗，通過師生之間互動完成教學(xué)任務(wù)［2］。這種教學(xué)模式，使學(xué)生能夠更專注更主動的完成學(xué)習(xí)。這種學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢在于規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)是個性化的，參與度高。缺點在于老師的專業(yè)知識沉淀需要非常豐富才能很好把控課堂，遇到低年資老師常使討論流于形式［3］。

4 疑難病例討論

疑難病例討論是整個科室參與討論的學(xué)習(xí)模式。適用于實際工作中遇到的疑難病例或誤診漏診病例。對工作中出現(xiàn)的錯誤進行反思及總結(jié)。優(yōu)點在于有眾多專家參與，集思廣益，對診斷思維的培養(yǎng)及開拓有較大的幫助。另外，讓規(guī)培醫(yī)生參與討論，使其可以有科室成員的歸屬感，有助于他們?nèi)谌爰w。缺點在于病例較為疑難，規(guī)培醫(yī)生的診斷及判斷能力受限，有時候很難跟上專家的思路。

5 英語教學(xué)

培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的科研能力培養(yǎng)也是教學(xué)的重要部分。科內(nèi)進行英語學(xué)習(xí)1次/月，主要參與的群體是本科室低年資醫(yī)生及研究生學(xué)歷以上的規(guī)培醫(yī)生，本科學(xué)歷的規(guī)培醫(yī)生不強制參與。每個月指定一篇本專業(yè)的英文文獻進行翻譯。同時安排一位高年資相關(guān)亞?？频尼t(yī)生進行專業(yè)方面的解讀。優(yōu)點在于有專科專人指導(dǎo)，可以最大限度理解文獻。缺點在于研究生學(xué)歷以下的規(guī)培醫(yī)生的參與度不高。另外1次/月的英文學(xué)習(xí)頻率不夠，想要提高英語的醫(yī)生必須另外給自己加量。

6 微課或慕課

在互聯(lián)網(wǎng)時代，微課及慕課是較好的學(xué)習(xí)方式。慕課是大規(guī)模開放在線課程（massive open online course），其通過面向?qū)W生提供免費的網(wǎng)絡(luò)課程，其中包括視頻資源、文本材料和在線答題等形式，且為學(xué)生提供各種交互性社區(qū)、建立交互參與機制，使學(xué)習(xí)更加便捷和個性化［4］。而微課相對慕課教學(xué)時間較短，教學(xué)內(nèi)容較少，多集中于一個知識點。兩者的共同特點是同屬于網(wǎng)絡(luò)課程。其優(yōu)點在于網(wǎng)絡(luò)資源豐富，學(xué)生可以根據(jù)各自需求選擇個性化課程，缺點在于規(guī)培醫(yī)生以聽課為主，沒有參與度，缺乏和授課者之間的互動。

7 床旁教學(xué)

對超聲專業(yè)來說，“上機帶教”可能更合適。床旁帶教大致分兩類。一類是沒有患者或者是選用標準化患者。這一類屬于模擬演練，可以在帶教時對規(guī)培醫(yī)生進行比較具體詳細的知識點講解，比如儀器調(diào)節(jié)及保養(yǎng)。比較適合低年級規(guī)培醫(yī)生。第二類選用的是真實的患者，這一類是真實的演練。帶教老師在學(xué)生操作之后對具體的過程進行總結(jié)和點評。比較適合有一定基礎(chǔ)的高年級規(guī)培醫(yī)生。

無論選用哪種亞專科的病例，以下幾點需要帶教老師向規(guī)培醫(yī)生強調(diào)，并指出在實際工作中容易出現(xiàn)的失誤。（1）在接診時需要核對患者基本信息。在詢問病史時，除了現(xiàn)病史還需詢問既往史，必要時增加家族史。（2）在完成一個病例，進行新的病例檢查前需進行手清潔及探頭清潔。根據(jù)患者的檢查部位選擇合適的探頭及合適的預(yù)設(shè)。對圖像進行調(diào)節(jié)、優(yōu)化。并注意保護隱私。（3）規(guī)培醫(yī)生在檢查中根據(jù)檢查部位適當調(diào)整患者體位；對探頭選擇準確；熟練掃查受檢部位；對解剖結(jié)構(gòu)熟悉，手法熟練能準確顯示病變部位；切面規(guī)范、測量規(guī)范；留存的圖像規(guī)范、清晰，留存準確的體表標記，必要時標注文字。（4）檢查完畢的超聲報告書寫中需要注意：用詞規(guī)范，書寫流暢，不要涂改；定位準確，描寫全面、有序；對重要的陰性征象也要進行描述；對特殊情況進行備注說明：如半坐、半臥、經(jīng)直腸檢查等；報告完成時需簽名。（5）規(guī)培醫(yī)生對常見病、多發(fā)病需作出明確診斷；必要時給出鑒別診斷；如是復(fù)查患者，應(yīng)與之前檢查結(jié)果進行對比；必要時提出隨訪及其他檢查的建議。

以上教學(xué)活動進行≥1次/周，每個月需包含1次翻轉(zhuǎn)課堂、傳統(tǒng)教學(xué)授課、疑難病例討論、案例教學(xué)以及英語學(xué)習(xí)。慕課或微課鼓勵學(xué)員在業(yè)余時間完成。在授課過程中需要注意分層教學(xué)。由于規(guī)培人數(shù)不多，不方便一個年級單獨授課。所以在同一課堂中對不同年級設(shè)置不同程度的問題。針對一年級以生理、解剖等基礎(chǔ)學(xué)科問題為主。二年級以圖像解讀能量提升為主，三年級著重培養(yǎng)臨床思維能力。為達到良好的教學(xué)效果，需提前公布課程內(nèi)容，以便規(guī)培醫(yī)生提前查找相關(guān)資料。課后需布置相關(guān)內(nèi)容的作業(yè)，以便督促其進行課后的復(fù)習(xí)及消化。并要求其導(dǎo)師對作業(yè)進行及時批閱。定期以亞學(xué)科為小組進行備課，在標準圖像的留存以及報告的專業(yè)描述上進行規(guī)范和統(tǒng)一。

超聲專業(yè)有獨特的專業(yè)特點。因為屬于影像專業(yè)，所以必須熟練掌握各臟器的解剖、生理、病理生理。同時還需要進一步強化超聲基本概念及基本原理。包括超聲原理、多普勒的概念及各種超聲偽像。雖然規(guī)培醫(yī)生通過數(shù)年的醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)已經(jīng)能夠迅速掌握大量理論知識，但有專業(yè)授課及指導(dǎo)會讓其更快、更容易接受相關(guān)專業(yè)知識。

綜上所述，超聲專業(yè)規(guī)培醫(yī)生在超聲科學(xué)習(xí)期間，主要從專業(yè)理論、臨床技能、臨床思維等多方面進行培訓(xùn)。多元化的教學(xué)模式將理論與臨床緊密結(jié)合，有利于激發(fā)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助其更好地掌握各種相關(guān)專業(yè)知識。