摘要：目的：提高宮內(nèi)外復(fù)合妊娠（HP）的診治水平。方法：對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2017年7月～2018年8月收治的21例HP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：13例行腹腔鏡治療的患者中，其中6例目前繼續(xù)妊娠中，4例已足月分娩;4例行開(kāi)腹手術(shù)，其中1例目前繼續(xù)妊娠;3例住院觀察后包塊變小或考慮黃體予出院，其中2例已足月分娩，1例目前繼續(xù)妊娠中;1例行經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)，目前繼續(xù)妊娠中。結(jié)論：臨床對(duì)停經(jīng)后有腹痛、陰道流血、尿HCG陽(yáng)性的患者，尤其是使用促排卵藥物及體外受精一胚胎移植術(shù)后的患者應(yīng)特別注意HP的發(fā)生，陰道B超檢查有助于HP的診斷。HP一旦確診，病人一般情況良好，應(yīng)立即手術(shù)治療;術(shù)后注意保胎治療，可獲得較好的妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：宮內(nèi)外復(fù)合妊娠;宮外孕破裂;腹腔鏡手術(shù)

HP是指宮腔內(nèi)妊娠（IUP）與異位妊娠（EP）同時(shí)存在的一種病理妊娠性疾病，自然發(fā)生率為1/15000～1/30000[1]。。20世紀(jì)70年代以前HP是一種罕見(jiàn)的疾病，第一例復(fù)合妊娠由Duverney于1708年在尸檢中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。最近幾十年來(lái)，臨床中盆腔炎的患病率不斷增加，不潔性生活史、人流術(shù)、以剖宮產(chǎn)為主的盆腔手術(shù)日益增多，尤其是促排卵藥物、輔助生育技術(shù)的開(kāi)展，臨床中復(fù)合妊娠的發(fā)生率不斷增加。當(dāng)前，復(fù)合妊娠已成為一種并不罕見(jiàn)的病理性妊娠。在1989年，美國(guó)生殖協(xié)會(huì)已發(fā)現(xiàn)體外受精-胚胎移植術(shù)后的復(fù)合妊娠發(fā)生率約0.59%[2]。宮內(nèi)外妊娠的早期診斷、及時(shí)治療護(hù)理有利于防止不良的預(yù)后。2015年7月～2016年8月，我們共收治HP患者21例?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1?資料分析

21例患者中自然妊娠2例，使用促排卵藥物和試管妊娠19例。孕次0～5次。有異位妊娠史9例，有輸卵管、盆腔機(jī)械損傷及炎癥的19例。21例HP患者中，6例足月妊娠分娩，無(wú)一例新生兒畸形;8例繼續(xù)妊娠中，目前常規(guī)產(chǎn)檢無(wú)異常;7例終止妊娠。停經(jīng)時(shí)間42～73天：有腹痛病史9例，陰道流血病史11例，失血性休克3例。無(wú)不適主訴，常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)的有5例，其中3例已足月分娩，1例繼續(xù)妊娠中。13例行腹腔鏡手術(shù)，其中6例目前繼續(xù)妊娠中，4例已足月分娩;4例行開(kāi)腹手術(shù)，其中1例目前繼續(xù)妊娠;3例住院觀察后包塊變小或考慮黃體予出院，其中2例已足月分娩，1例目前繼續(xù)妊娠中;1例行經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)，目前繼續(xù)妊娠中。

2?討論

2.1 早期識(shí)別診斷

臨床中，典型HP的癥狀主要包括：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大。但有資料顯示，大約有54%的復(fù)合妊娠患者并不存在早期癥狀[4]，且無(wú)特異性表現(xiàn)。HP的早期診斷較為困難，尤其 B 超檢查提示宮內(nèi)有孕囊后， 更易忽視宮外孕的診斷，以致于延誤診斷，甚至導(dǎo)致患者宮內(nèi)胎兒停育、腹腔內(nèi)大量出血等，因此早期診斷對(duì)于HP患者而言十分重要。對(duì)自然受孕患者，本院一般在停經(jīng)50天左右進(jìn)行陰道B超檢查;對(duì)體外受精一胚胎移植術(shù)后患者，一般在其妊娠 4 ～6周行陰道B超檢查。在確診宮內(nèi)妊娠的同時(shí)，仔細(xì)查看患者的雙側(cè)附件區(qū)，如超聲顯示出宮旁異常聲像時(shí)，不能只考慮誘發(fā)排卵所致的卵巢增大或黃體囊腫等，更應(yīng)想到HP的可能。21例HP患者中，5例是常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)的，及時(shí)住院處理后，4例宮內(nèi)孕囊存活，并有3例已足月分娩。

即使宮內(nèi)妊娠已確認(rèn)，仍應(yīng)警惕患者發(fā)生的相關(guān)臨床癥狀。對(duì)有輕度腹痛和（或）少量陰道出血的患者，不能只當(dāng)先兆流產(chǎn)來(lái)處理。若行B超檢查后未發(fā)現(xiàn)宮外孕，應(yīng)囑其休息、定期復(fù)查、陰道出血增多和（或）腹痛加劇隨診，尤其是對(duì)促排卵和移植的患者。22例HP患者中，輕度腹痛和（或）少量陰道出血的有16例，其中8例陰道出血或腹痛有4～24天，早期B超未做出宮外孕，定期門診隨訪和注意腹痛陰道出血情況后，預(yù)后都良好。對(duì)有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的，如劇烈腹痛腹脹，陰道出血多，惡心嘔吐腹瀉，甚至面色蒼白、出冷汗、暈厥的患者，急診醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)加以重視，特別是對(duì)移植后的患者出現(xiàn)上訴表現(xiàn)，不能只當(dāng)成卵巢過(guò)度刺激綜合征來(lái)看待。22例HP患者中，1例患者同時(shí)出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征和宮外孕破裂，當(dāng)時(shí)誤當(dāng)成卵巢過(guò)度刺激綜合征來(lái)看待，未引起足夠重視，直到B超提示宮外孕破裂。最終急診腹腔鏡下行右側(cè)間質(zhì)部輸卵管切除伴輸卵管妊娠去除術(shù)，右側(cè)下官角部分切除術(shù)，局部MIX注射術(shù)，B超引導(dǎo)下人流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔內(nèi)血性液體及血凝塊約4600ml。高度重視、及時(shí)診斷治療對(duì)減少?gòu)?fù)合妊娠患者不良結(jié)局尤為重要。

若有患者在人工流產(chǎn)前有性生活史，需警惕異期復(fù)孕的發(fā)生，盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。通常宮內(nèi)妊娠的超聲診斷較宮外妊娠提前約1周，聲像圖亦較宮外孕容易顯示[3]。人工流產(chǎn)后，若患者早孕反應(yīng)持續(xù)存在，或是伴隨日漸加重的下腹痛，抑或陰道持續(xù)少量出血、血量漸增，即使其手術(shù)時(shí)已吸出絨毛組織，也應(yīng)及時(shí)復(fù)查其血HCG、超聲，以排除宮外孕。此外，仍需要增強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防保健知識(shí)的宣導(dǎo)，做好隨訪，確保發(fā)生異常及時(shí)就診，以免延誤病情。22例HP患者中，1例患者門診刮宮后14天，持續(xù)陰道出血來(lái)院B超發(fā)現(xiàn)宮外孕，行腹腔鏡檢查。

2.2 急救護(hù)理

休克臥位，盡量不要搬動(dòng)患者，注意保暖，防止嘔吐物吸人氣管。面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。流量3～4 L/min，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整濃度，注意觀察有無(wú)嗆咳，呼吸困難等不適癥狀。迅速建立2條以上靜脈通路，采用18G靜脈留置針，確保靜脈通暢。遵醫(yī)囑輸液、配血輸血，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血容量，糾正休克。注意穿刺前取下首飾、活動(dòng)性義齒、隱形眼鏡等交家屬妥善保管，更換手術(shù)服。

協(xié)助抽血，關(guān)注急診化驗(yàn)結(jié)果。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、精神狀態(tài)、瞳孔變化，皮膚溫度、色澤及末梢循環(huán)情況。準(zhǔn)確記錄危重護(hù)理記錄單。做好術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿，記錄出入量，注意尿色、尿量。備皮。如若化妝者，協(xié)助患者卸妝，以免掩蓋病情，延誤搶救時(shí)機(jī)，危及患者生命。轉(zhuǎn)送前再次評(píng)估病情，專人妥善轉(zhuǎn)運(yùn)，與手術(shù)室做好交接。

2.3治療

目前，臨床公認(rèn)以終止宮外妊娠并保護(hù)宮內(nèi)胚胎，最大程度保留患者生育功能作為復(fù)合妊娠的治療目的。治療措施主要包括保守治療以及外科手術(shù)治療（例如開(kāi)服手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)等），保守治療是在陰道超聲引導(dǎo)之下，由陰道進(jìn)行宮外孕囊穿刺，然后注射氯化鉀等殺胚藥物的方式[6]。22例HP患者中有1例是采取保守治療，且獲得了宮內(nèi)繼續(xù)妊娠。有我國(guó)一項(xiàng)相關(guān)研究中顯示[7]，復(fù)合妊娠患者經(jīng)手術(shù)治療后的繼續(xù)妊娠率約83.33%，可能說(shuō)明開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)都對(duì)宮內(nèi)活胎無(wú)明顯影響。22例PH患者中，手術(shù)治療后繼續(xù)妊娠率約為65%。開(kāi)腹手術(shù)更為適用于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者中，不僅能在緊急情況下有效保護(hù)患者宮內(nèi)孕囊，還有利于確?；颊叩男悦踩?對(duì)于病情穩(wěn)定的患者通常采用腹腔鏡術(shù)式。和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡這一微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)就是術(shù)后康復(fù)快，患者感染風(fēng)險(xiǎn)更低，且具有一定的診斷作用[8]。此外，腹腔鏡的應(yīng)用還能減少?gòu)?fù)合妊娠患者子宮激惹，有效避免了子宮暴露在空氣中，降低了對(duì)子宮的影響，降低了宮內(nèi)胚胎自然流產(chǎn)率。隨著人們對(duì)腹腔鏡研究的深入，該技術(shù)日趨成熟，醫(yī)師操作更為熟練，手術(shù)時(shí)間較前也顯著縮短，臨床應(yīng)用愈加廣泛。有文獻(xiàn)建議，在對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者進(jìn)行休克糾正時(shí)，也可立即采取腹腔鏡手術(shù)及時(shí)處理異位妊娠灶[9]。22例HP患者中就有1例宮外孕破裂和重度卵巢過(guò)度刺激綜合征，在積極糾正休克的同時(shí)行急診腹腔鏡手術(shù)處理，但因內(nèi)出血多（4600ml）宮內(nèi)孕未保住。

2.4術(shù)后宮內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)

術(shù)后應(yīng)用黃體酮、硫酸鎂、補(bǔ)佳樂(lè)等進(jìn)行保胎治療。保胎過(guò)程中，定期查B超，監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況;囑患者注意臥床休息3～5 d，以免引發(fā)宮縮，并給予氧氣吸入，2次/d，30 min/次，以預(yù)防宮內(nèi)缺氧[5];注意異常陰道流血及腹痛情況，必要時(shí)保留會(huì)陰墊，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生;出院后轉(zhuǎn)至高危門診繼續(xù)隨診。

出院后注意休息、適當(dāng)活動(dòng);飲食應(yīng)多樣化，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，保持大便通暢;繼續(xù)應(yīng)用激素支持和保胎藥物治療直至3個(gè)月;如有腹痛、腹脹、腰酸及陰道出血等情況隨時(shí)就診。出院1周后B超復(fù)查以了解宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況。如胎兒發(fā)育良好，定期產(chǎn)檢。

3?小結(jié)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠是一種罕見(jiàn)的病理性妊娠，但近年來(lái)尤其是隨著促排卵藥物的使用和輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，其發(fā)病率逐年上升。而宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的早期診斷較為困難，常常延誤診斷致患者腹腔內(nèi)大量出血、宮內(nèi)胎兒停育。一旦發(fā)生破裂，可危及母體及宮內(nèi)胎兒的生命，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早護(hù)理，可減少孕婦大出血的機(jī)率，同時(shí)增加子宮內(nèi)胎兒存活的幾率。

參考文獻(xiàn)

[1] Simsek T，Dogma A，Simsek M，et a1.Heterotopic triplet pregnancy（twin tuba1）in a natural cycle with tubal rupture：Case report and review ofthe literature[J].Obstet Gynaecol Res，2008，34（2）：759-762.

[2] HAlptekin，Yildiray. Heterotopic pregnancy following IVF - ET：successful treatment with?salpingostomy under spinal anesthesia and continuation of intrauterine twin pregnancy. Archives of Gynecology and Obstetrics，2014，289（4）：911-914.

[3] 郭香梅.B超診斷宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠1例.中國(guó)醫(yī)療前沿.2010，5 162～ 6

[4] Lavanya R，Deepika K，Patil M.Successful pregnancy following medical management of heterotopic pregnancy[J].J Hum Reprod Sci，2009，2（1）：35-40.

[5]林雯青，李糖萍，駱春?jiǎn)?，?體外受精-胚胎移植后宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38（9）：743.

[6]Savelli L， Fabbri F， Di Donato N， et al. Heterotopic interstitial preg-nancy successfully treated with ultrasound - guided potassium chloride injection in the ectopic embryo. Journal of Obstetrics & Gynaecology，2014， 34（3）：276 -277.

[7]李怡，吳濤，王曉紅，等.體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)外復(fù)合妊娠分析.中國(guó)婦幼健康研究， 2010（1）： 52-53.

[8]閆學(xué)花.腹腔鏡手術(shù)與藥物保守治療對(duì)異位妊娠的臨床療效比較.中國(guó)性科學(xué)， 2013，22（5）：37 -38.

[9]韓素云，袁鵬，丁輝，等.腰硬聯(lián)合麻醉下腹腔鏡手術(shù)保守治療宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 28（20）：3453 -3454.

作者簡(jiǎn)介：王芳（1990-），性別：女，民族：漢族，籍貫：浙江溫嶺，單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，學(xué)歷：本科，職稱：護(hù)師，研究方向：婦產(chǎn)科護(hù)理.