王奕晨 曹陽(yáng)

摘 要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合已成為江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作。本文利用因子分析法，對(duì)江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的影響因素進(jìn)行總結(jié)，找出關(guān)鍵性因素，即創(chuàng)新因素、管理因素、公平因素、制度銜接因素，為江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的改善提供實(shí)證依據(jù)。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;醫(yī)保整合;因子分析

中圖分類號(hào)：F24 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.35.037

我國(guó)當(dāng)前正處于城鎮(zhèn)化發(fā)展的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型時(shí)期，社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)保的公平性提出了新要求，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是促進(jìn)全民醫(yī)保發(fā)展的途徑之一。江蘇省作為華東經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份之一，近年來(lái)做出了積極探索。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合雖然目標(biāo)宏遠(yuǎn)，愿景美好，但制度的碎片化、初級(jí)性依然是近年來(lái)阻礙全民醫(yī)保發(fā)展的障礙。

本文運(yùn)用因子分析法分析江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合障礙的關(guān)鍵因素，從機(jī)制創(chuàng)新、體制管理、公平性、制度銜接等多個(gè)視角進(jìn)行分析，為江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合路徑的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次研究的調(diào)研問(wèn)卷基于李克特量表進(jìn)行設(shè)計(jì)，結(jié)合專家訪談，歸納出可能影響江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效果的19個(gè)指標(biāo)，如表1所示，這些指標(biāo)涵蓋了江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的政策建設(shè)、落實(shí)和效果三個(gè)方面。抽取江蘇省若干衛(wèi)生人員、學(xué)者作為調(diào)研對(duì)象，對(duì)以上19個(gè)因素的影響程度進(jìn)行評(píng)判，發(fā)放問(wèn)卷350份，收回323份，問(wèn)卷回收率92.3%。

1.2 研究方法

因子分析法可根據(jù)變量的相關(guān)系數(shù)矩陣內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，將具有復(fù)雜關(guān)系的多個(gè)指標(biāo)綜合為少數(shù)幾個(gè)潛在指標(biāo)的線性組合，是統(tǒng)計(jì)分析中科學(xué)的降維方法。步驟為：①利用SPSS構(gòu)造因子變量，建立相關(guān)系數(shù)矩陣R;②依據(jù)累計(jì)貢獻(xiàn)率，取前k個(gè)符合要求的特征向量，得到公共因子;③利用因子旋轉(zhuǎn)進(jìn)行修正，得到因子得分表;④提取主要指標(biāo)，歸納關(guān)鍵因素。

2 分析結(jié)果

2.1 適宜性檢驗(yàn)與因子提取

結(jié)果顯示，KMO巴特利特球形度檢驗(yàn)值為0.86，P值為0.000<0.05，結(jié)果顯著，適宜作因子分析。如表2所示，提取特征值大于1的4個(gè)主成分，累計(jì)載荷平方和為62.658%，證明因子對(duì)變量的解釋具有說(shuō)服力。

2.2 結(jié)果闡述

旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣表如表3所示。主成分1中的代表性指標(biāo)為醫(yī)保制度缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、整合思路古板，這些指標(biāo)反映了整合動(dòng)態(tài)發(fā)展，將其概括為創(chuàng)新因子。主成分2的代表指標(biāo)是缺乏社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制、異地就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜，這些指標(biāo)將視角立足于管理層面，可概括為管理因子。主成分3的代表指標(biāo)為醫(yī)保統(tǒng)籌缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源供給差異大，這些指標(biāo)聚焦于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源供給，可概括為公平因子。主成分4的代表指標(biāo)為財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入不足、醫(yī)保醫(yī)療體制銜接設(shè)計(jì)存在缺陷，其核心在于制度設(shè)計(jì)銜接，可概括為制度銜接因子。

3 關(guān)鍵影響因素分析

3.1 創(chuàng)新因素

江蘇省雖在整合醫(yī)療資源的進(jìn)程中獲得了一定成效，但在制度上仍缺乏創(chuàng)新色彩。如跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)較為繁瑣、部分地區(qū)整合只停留在人社和衛(wèi)生部門的簡(jiǎn)單合并。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合劃歸人社部門后，部分地區(qū)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)未及時(shí)包括新增參保數(shù)據(jù)。這是因?yàn)檎蠒r(shí)間尚短導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)不足，整合后的統(tǒng)計(jì)口徑需要及時(shí)改善。

3.2 管理因素

管理層面的問(wèn)題可分為兩個(gè)方面：第一，內(nèi)部管理機(jī)制存在資源分散的問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合牽扯到多個(gè)部門機(jī)構(gòu)，其管理資源分散，權(quán)責(zé)劃分不清，一定程度上構(gòu)成了組織結(jié)構(gòu)的碎片化。第二，外環(huán)境提升了管理難度。人口老齡化、城市化增大了異地報(bào)銷自由度，重復(fù)參?，F(xiàn)象影響了醫(yī)保經(jīng)辦效率，醫(yī)保整合面臨了較大的壓力。

3.3 公平因素

當(dāng)前江蘇省在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過(guò)程中，呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割的碎片化格局，影響了制度公平性，對(duì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生了負(fù)面影響。整合后城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民將享受相同的待遇，但城市衛(wèi)生資源供給和服務(wù)質(zhì)量均強(qiáng)于農(nóng)村，城鄉(xiāng)間的衛(wèi)生資源配置具有明顯的差距。

3.4 制度銜接因素

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與分級(jí)診療的推進(jìn)存在一定的矛盾，醫(yī)療醫(yī)保兩大體系間仍存在銜接問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合會(huì)增大農(nóng)村患者前往城市就醫(yī)的概率，這與大力推進(jìn)的分級(jí)診療背道而馳，將進(jìn)一步降低醫(yī)療資源分配效率，也會(huì)增加醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)阻礙。

4 建議與對(duì)策

4.1 整合創(chuàng)新機(jī)制，促進(jìn)發(fā)展前沿面改革

在人力資源創(chuàng)新方面，可通過(guò)增加待遇補(bǔ)償、實(shí)行崗位互換機(jī)制激發(fā)經(jīng)辦人員的創(chuàng)新積極性，提升其專業(yè)能力，發(fā)揮及時(shí)反饋?zhàn)饔?。在制度?chuàng)新方面，可與商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作相結(jié)合，暫時(shí)緩解醫(yī)保整合相關(guān)問(wèn)題。在制度創(chuàng)新方面，積極利用大數(shù)據(jù)，多方位了解百姓訴求，對(duì)醫(yī)保籌資、支付、異地就醫(yī)結(jié)算進(jìn)行約束。

4.2 完善管理漏洞，加強(qiáng)全方位持續(xù)管理

在細(xì)節(jié)執(zhí)行方面，管理部門應(yīng)積極提高學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)化醫(yī)保檔案管理能力，健全醫(yī)保檔案管理負(fù)責(zé)制，使硬件和軟件都跟得上整合的腳步。在監(jiān)管方面，建立第三方醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制工作，確保醫(yī)保基金的安全可控。在社會(huì)評(píng)價(jià)方面，應(yīng)開設(shè)網(wǎng)上監(jiān)督舉報(bào)窗口，加強(qiáng)全方位持續(xù)管理。

4.3 縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)供需雙側(cè)公平

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保供給側(cè)的公平，就要求省政府推進(jìn)“強(qiáng)基層”的戰(zhàn)略，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，用質(zhì)量的提升換取相對(duì)的公平。如加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)助力度，使醫(yī)?；鸪尸F(xiàn)穩(wěn)定化的緩沖。實(shí)現(xiàn)需求側(cè)公平，就應(yīng)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行需求測(cè)算，重點(diǎn)宣傳風(fēng)險(xiǎn)保障與健康防御，縮小居民在待遇支付上的差異，盡力實(shí)現(xiàn)待遇公平。

4.4 優(yōu)化整合制度，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展

為了提高醫(yī)保基金運(yùn)行效率和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，可在經(jīng)辦管理的過(guò)程中對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行精算管理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省徲?jì)部門應(yīng)充分發(fā)揮監(jiān)督和審查作用，探索重復(fù)參保的審核方法，保障江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的良好運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，為后續(xù)三保合一提供經(jīng)驗(yàn)和實(shí)證依據(jù)。

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