周薇

【摘? 要】隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，以及全面深化醫(yī)療保障制度改革進(jìn)程的加快，個人賬戶門診保障不足與資金結(jié)余過多并存的矛盾日益突出，現(xiàn)階段已難以適應(yīng)參保者更充分的保障需求，改革個人賬戶制度設(shè)計(jì)，建立門診共濟(jì)保障制度勢在必行。本文對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶發(fā)展的歷程和所存在的問題進(jìn)行全面闡述，并針對國家文件所提出的改革措施進(jìn)行分析，以期更好的保證個人賬戶改革的順利實(shí)行。

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)保;個人賬戶;改革機(jī)制

1.研究背景

隨著我國疾病譜的變化和老齡化趨勢日益嚴(yán)重，基本醫(yī)療保險基金面臨巨大的支出壓力，一些統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保已經(jīng)面臨穿底風(fēng)險，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的缺陷也逐漸顯現(xiàn)：基金累計(jì)結(jié)余過多、資金利用率和收益率低、互助共濟(jì)功能差等，已經(jīng)不能適應(yīng)新時代的要求，改革個人賬戶，是在總結(jié)過去醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及在今年經(jīng)受新冠肺炎疫情嚴(yán)峻考驗(yàn)后，我國醫(yī)保制度對門診保障問題做出的重要改革舉措與對策安排。2020年8月26日，國家醫(yī)療保障局也針對職工門診支付負(fù)擔(dān)問題，提出了健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的新機(jī)制，對我國職工醫(yī)保個人賬戶制度改革與門診共濟(jì)保障機(jī)制建立提出具體指導(dǎo)意見，以盡快緩解職工門診醫(yī)療保障水平不足問題。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶所存在的問題分析

2.1基金累積結(jié)余過多

從我國職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余狀況來看，已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性失衡和配置不合理問題。在職工醫(yī)?；鹗杖胝急戎?，社會統(tǒng)籌部分占4.8%，個人賬戶占3.2%，導(dǎo)致解決醫(yī)療即期風(fēng)險的社會統(tǒng)籌基金不夠，而個賬積累過多，龐大的沉淀基金難以有效發(fā)揮醫(yī)保的風(fēng)險互濟(jì)保障功能，制約著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

2.2個人賬戶基金浪費(fèi)嚴(yán)重，監(jiān)管成本高

根據(jù)制度規(guī)定，個人（家庭）賬戶的本金和利息均歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但在實(shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)賬戶資金“無病不能用，有病不夠用”。有部分個人賬戶持有人，在個人賬戶大量資金長期不能正常使用的情況下，想盡辦法對個人賬戶中的資金進(jìn)行套現(xiàn)或者購買醫(yī)保政策之外的商品，加大了醫(yī)保資金的監(jiān)管難度，影響了政府公信力。

2.3公平性和社會互助共濟(jì)性較差

社會保險是運(yùn)用大數(shù)法則由多數(shù)人分擔(dān)少數(shù)人因遭遇風(fēng)險造成經(jīng)濟(jì)損失的一種社會共濟(jì)制度。就醫(yī)療保險而言，是多數(shù)健康人群分擔(dān)少數(shù)患病人群醫(yī)療費(fèi)用的保障制度。個人賬戶資金主要用于支付參保人個人門診就診、部分住院費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥，哪怕是職工的直系親屬也不能使用，缺乏家庭代際轉(zhuǎn)移的功能，沒有互助共濟(jì)功能，無法在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險。

3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的改革機(jī)制分析

3.1提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑑?yōu)化基金結(jié)構(gòu)

《征求意見》明確提出將在職職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)部分，退休職工按所在地區(qū)改革當(dāng)時基本養(yǎng)老金的2%從統(tǒng)籌基金劃撥進(jìn)入個人賬戶，而單位繳納部分則全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，新增職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。

在個人賬戶基金大量沉淀的情況下，該方式優(yōu)化了基本醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)：在有效減少個人賬戶增量的同時，可以減輕統(tǒng)籌基金的支付壓力，提高管理效率的同時也增加公平性。但是這項(xiàng)改革也可能會遇到一些阻力，個人賬戶金額減少，可能會讓部分參保者產(chǎn)生相對受損感，因此在大的改革框架出臺之后，還需細(xì)化規(guī)則，平衡好各方利益。

3.2建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制

《征求意見稿》提出，建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等職工負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

老百姓普遍的思想認(rèn)為個人賬戶是自己的基金，愿意更多去用統(tǒng)籌的部分，也導(dǎo)致了很多不合理的醫(yī)療行為，比如本來可以在門診解決的變成了住院。改革后，將個人賬戶的部分資金置換為門診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制，可以有效提高門診的保障能力和水平，一方面可以減輕老百姓看門診的負(fù)擔(dān)，另一方面可以減少個人賬戶的結(jié)余問題。

3.3擴(kuò)大個人賬戶的使用范圍

《征求意見稿》提出，允許個人賬戶用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，同時探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

在基本醫(yī)保的框架下，政策調(diào)整管理成本低;提高資金的使用效率，優(yōu)先滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，并充分發(fā)揮醫(yī)保的互助共濟(jì)性;且為個人或家庭成員所用，群眾支持率高。但是允許家庭成員共享，放寬個人賬戶的使用范圍，加大了基金監(jiān)管的難度，另一方面，若在職工年輕時過多允許個人賬戶在家庭中的橫向使用，就會影響其個人賬戶基金的縱向積累功能，不利于我國社會應(yīng)對老齡化問題。

4.結(jié)語

綜上所述，職工醫(yī)保個人賬戶是我國政府在借鑒其他國家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上做出的重要制度安排，為建立健全中國特色社會主義醫(yī)療保障制度體系發(fā)揮了重要?dú)v史作用，然而隨著慢性病成為居民健康的重要威脅以及我國經(jīng)濟(jì)社會的變化，原有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度越來越不適應(yīng)時代發(fā)展的需求，此次改革順應(yīng)醫(yī)改趨勢，既給出了個人賬戶的改革方向和目標(biāo)，又提出了改革個人賬戶的具體路徑、實(shí)施步驟、統(tǒng)籌基金支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)的確定和門診共濟(jì)保障機(jī)制的建立健全等，但是在具體推進(jìn)的過程中，更需要做好政策宣傳和解釋說明工作，有效避免參保居民產(chǎn)生不必要的誤解，保證個人賬戶改革順利推行。

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