鐘麗球 蒙光義 黎藝毅

摘要：目的 ?研究急性心肌梗死（AMI）住院患者并發(fā)肺部感染的相關危險因素，為降低AMI住院患者并發(fā)肺部感染提供參考依據(jù)。方法 ?回顧性分析2018年1～12月在玉林市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的AMI住院患者的臨床資料，共納入病例1304例，根據(jù)是否并發(fā)肺部感染，將納入患者分為感染組178例和非感染組1126例。對可能引起AMI住院患者并發(fā)肺部感染的危險因素進行單因素分析及Logistic回歸分析。結果 ?1304例AMI住院患者中，并發(fā)肺部感染者178例，肺部感染發(fā)生率為13.65%;兩組性別、年齡、住院天數(shù)、PCI治療、高血壓、糖尿病、COPD、心力衰竭、腎功能不全比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、住院天數(shù)≥14 d、未行PCI治療、COPD、心力衰竭、腎功能不全是AMI住院患者并發(fā)肺部感染的6項獨立危險因素（P<0.05），其中PCI治療是避免發(fā)生肺部感染的保護性因素。結論 ?AMI住院患者并發(fā)肺部感染的危險因素較多，并具有較高發(fā)生率，臨床應針對此類患者并發(fā)肺部感染的危險因素采取有效的預防和干預措施，以期最大程度地降低AMI患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率。

關鍵詞：急性心肌梗死;肺部感染;危險因素

中圖分類號：R541.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.020

文章編號：1006-1959（2020）21-0069-04

Abstract：Objective ?To study the related risk factors of acute myocardial infarction （AMI） inpatients with pulmonary infection， and provide a reference for reducing AMI inpatients with pulmonary infection.Methods ?A retrospective analysis of the clinical data of AMI inpatients treated in the Department of Cardiovascular Medicine， Yulin First People's Hospital from January to December 2018， a total of 1304 cases were included. According to whether they were complicated by pulmonary infection， the included patients were divided into infection group 178，1126 cases in the non-infected group. Single factor analysis and Logistic regression analysis were performed on the risk factors that may cause AMI inpatients with pulmonary infection.Results ?Among the 1304 inpatients with AMI， 178 had pulmonary infection， and the incidence of pulmonary infection was 13.65%; comparison of gender， age， length of stay in hospital， PCI treatment， hypertension， diabetes， COPD， heart failure， and renal insufficiency between the two groups，the difference was statistically significant （P<0.05）; Multivariate Logistic regression analysis showed that age ≥65 years， hospitalization days ≥14 d， no PCI treatment， COPD， heart failure， and renal insufficiency are AMI hospitalized patients with lungs six independent risk factors for infection （P<0.05）， among which PCI treatment is a protective factor to avoid lung infection.Conclusion ?There were many risk factors for pulmonary infection in hospitalized patients with AMI， and the incidence rate was relatively high. Effective prevention and intervention measures should be taken for the risk factors of pulmonary infection in such patients in order to minimize the risk of AMI patients. The incidence of lung infections.

Key words：Acute myocardial infarction;Lung infection;Risk factors

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出血和管腔內(nèi)血栓的形成，導致冠狀動脈狹窄、閉塞，致使心肌急性缺血壞死的一種臨床綜合征。AMI是心血管內(nèi)科的常見急危重癥，具有發(fā)病率及病死率高的特點，若患者住院期間一旦并發(fā)肺部感染，常加重患者病情，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，且患者的致殘率和病死率均明顯升高[1]。趙玉生等[2]研究顯示，高齡AMI患者合并肺炎是影響其近期預后的危險因素。因此，早期識別并預防此類患者并發(fā)肺部感染有助于改善患者預后及降低死亡率。本研究通過回顧性分析AMI住院患者并發(fā)或未并發(fā)肺部感染的臨床資料，探討此類患者并發(fā)肺部感染的危險因素，旨在為臨床降低AMI患者肺部感染的發(fā)生率提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?通過玉林市第一人民醫(yī)院病案管理系統(tǒng)收集2018年1～12月心血管內(nèi)科所有符合WHO急性心肌梗死診斷標準住院患者的臨床資料，排除病史資料不完整、住院48 h內(nèi)轉院治療、中途放棄治療的病例，最終共納入AMI患者1304例，其中男性978例，女性326例。根據(jù)是否并發(fā)肺部 ? ?感染，將納入患者分為感染組178例和非感染組1126例。

1.2研究方法 ?收集兩組患者的指標，包括性別、年齡、住院時間、是否并合基礎疾病（高血壓、糖尿病、心力衰竭、腎功能不全及COPD）、是否行PCI治療。

1.3統(tǒng)計學方法 ?數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。采用？字2檢驗進行單因素分析，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的相關因素再進行Logistic回歸分析，確定AMI住院患者并發(fā)肺部感染的獨立危險因素，并計算優(yōu)勢比（OR）及其95%的可信區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1肺部感染發(fā)生率 ?1304例AMI住院患者并發(fā)肺部感染者178例，感染率為13.65%。

2.2并發(fā)肺部感染危險因素的單因素分析 ?不同性別、年齡、住院時間、是否合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、腎功能不全、COPD及PCI治療9個因素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3并發(fā)肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析 ?單因素分析中對AMI住院患者并發(fā)肺部感染有統(tǒng)計學意義的9項因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥65歲、住院時間≥14 d、未行PCI治療、COPD、心力衰竭、腎功能不全為獨立危險因素。相對優(yōu)勢比（OR值）用來表示各因素影響發(fā)病的相關重要性，故按此由高至低排序，依次為住院時間≥14 d、心力衰竭、COPD、腎功能不全、年齡≥65歲、未行PCI治療。PCI治療是避免發(fā)生肺部感染的一個保護性因素，見表2。

3討論

本研究結果顯示，AMI住院患者肺部感染發(fā)生率為13.65%，與陳曉群等[3]研究結果相近。近年來較多研究表明，AMI患者并發(fā)肺部感染的影響因素較多，不同病情、合并不同基礎疾病，其誘發(fā)因素各不相同。Mor A等[4]研究表明，心力衰竭是繼發(fā)肺部感染的獨立危險因素。李曉英等[5]研究結果發(fā)現(xiàn)，患者入院時白細胞升高、心率加快，貧血以及未進行PCI治療，合并心衰、室顫/室速是AMI患者并發(fā)肺炎的影響因素。宋芙榮等[6]研究顯示，老年、大面積心肌梗死、開通血管、糖尿病等與AMI患者肺部感染的發(fā)生明顯相關。本研究對AMI住院患者并發(fā)肺部感染或未并發(fā)肺部感染的臨床資料進行對比分析，結果表明，年齡≥65歲、住院天數(shù)≥14 d、未行PCI治療以及COPD、心力衰竭和及腎功能不全是AMI住院患者并發(fā)肺部感染的獨立危險因素。

本研究顯示中AMI患者住院天數(shù)≥14 d并發(fā)肺部感染發(fā)生率是住院天數(shù)<14 d并發(fā)肺部感染的4.118倍，表明住院時間長為AMI患者并發(fā)肺部感染的獨立危險因素，究其原因，考慮與患者住院時間長，臥床時間相應延長，而長期臥床患者，肺功能差，導致排痰不暢，因而增加了肺部感染風險[7]。有文獻報道[8]，長期臥床的老年患者肺部感染發(fā)生率高達20.3%。其次，患者住院期間接受各種侵入性操作，如吸痰、氣管切開、氣管插管、留置胃管等，常不同程度地降低了患者的免疫功能，增加患者的感染幾率。此外，醫(yī)院是病原菌聚集的場所，且本院心內(nèi)科危重患者較多，病人流動量較大，患者在住院期間接觸病房中病原體或接觸其他患者的感染機會增加。

老年人膈肌萎縮，肺泡彈性及支氣管上皮纖毛運動減弱，導致呼吸道清除功能障礙以及細菌的黏附與上皮細胞的親和力升高等，致使肺部感染的發(fā)生風險較高[9，10]。另一方面，老年患者本身免疫細胞增殖能力下降且易發(fā)生凋亡，導致活性免疫細胞數(shù)量減少，致使機體抵抗病原菌侵襲的能力降低，易繼發(fā)呼吸道感染。另有研究顯示，老年人肺部感染的發(fā)生、發(fā)展和轉歸與其機體免疫功能衰退顯著相 ?關[11]。本研究中65歲及以上老年AMI住院患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率更高（OR=1.476）。

PCI治療AMI能及時有效開通梗塞相關的冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌，減少心臟不良事件發(fā)生，進而降低死亡率，明顯改善心功能及預后，是目前AMI再灌注臨床治療的首選療法。Bing R等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PCI術通過改善心肌缺血，減少發(fā)作，進而減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。本研究結果表明，PCI 治療與AMI并發(fā)肺部感染呈負相關，表明PCI治療是一個獨立保護性因素，可有效降低AMI患者肺部感染的發(fā)生。

COPD患者的呼吸道黏膜纖毛功能降低，排痰功能下降，致使痰液滯留，細菌易于滋生而誘發(fā)肺部感染;COPD患者通常抵抗力較差，機體易受病原菌侵襲而發(fā)生感染;COPD致患者低氧血癥從而使患者肺表面活性物質(zhì)和肺毛細血管床容量的減少，使得患者通氣血液的比例失調(diào)而發(fā)生感染[13]。此外，為預防COPD患者發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，臨床上常使用呼吸機對其進行治療，在使用呼吸機治療期間，患者常出現(xiàn)較多并發(fā)癥，其中肺部感染是最嚴重的并發(fā)癥。張巖等[14]研究表明，呼吸機的應用是誘發(fā)冠心病患者PCI術后肺部感染的危險因素之一。本研究表明，合并有COPD病史患者并發(fā)肺部感染的危險系數(shù)更高（OR=2.512）。

本研究結果提示，合并心力衰竭是AMI患者并發(fā)肺部感染的較強獨立危險因素（OR=3.762）。心力衰竭患者，肺毛細血管淤血， 肺泡彈性減弱，肺部氣體交換障礙， 為細菌在肺部的滯留和感染提供了條件;心力衰竭患者臥床多，活動量受限，同時需嚴格入量， 易發(fā)生吸入性肺炎[15]。大部分心力衰竭患者需長期吸氧，一方面，反復的吸氧治療易破壞肺組織巨噬細胞的抗菌能力[16];另一方面，若氧氣濕化器不及時更換，濕化瓶、吸氧管不嚴格消毒，即使吸入含少量細菌的氣溶膠，都會增加呼吸道感染的風險。另外，嚴重心力衰竭患者，常合并多種基礎疾病、免疫功能低下以及存在低氧血癥等，均增加肺部感染的風險。

Chou CY等[17]研究顯示，腎功能不全患者肺炎發(fā)生風險高于普通人群，被認為是獨立于心肺疾病之外的獨立危險因素，本研究結果（OR=2.132）與上述研究相一致。慢性腎功能不全由于長期低蛋白飲食及尿毒癥毒素影響 ，大多數(shù)患者易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、免疫力下降、血白細胞下降以及由于糖代謝紊亂糖尿病腎病等，均易導致感染的發(fā)生。另外，需透析患者接受各種透析操作亦增加了感染的機會。

相關研究表明，糖尿病患者的感染風險較高，原因在于：①糖尿病患者因高血糖、體內(nèi)脂質(zhì)及蛋白質(zhì)代紊亂及胰島素缺乏等多種因素引起機體細胞和體液免疫功能紊亂，導致機體防御功能下降;②微循環(huán)障礙使肺泡毛細血管床流量減少，導致肺表面活性物質(zhì)出現(xiàn)異常。另有文獻報道[18]，患者血糖控制水平、并發(fā)癥、病程、免疫功能和抗菌藥物的不合理使用是導致糖尿病住院感染的影響因素。本研究結果顯示，合并糖尿病不是急性心肌梗死合并肺部感染的危險因素，但單因素分析顯示合并糖尿病是急性心肌梗死合并肺部感染的相關因素，推測可能與糖尿病患者血糖控制良好、住院時間較短等有關。

綜上所述，AMI住院患者并發(fā)肺部感染與年齡≥65歲、住院天數(shù)≥14 d、未行PCI治療、COPD、心力衰竭以及腎功能不全顯著相關，其中PCI治療是避免發(fā)生肺部感染的保護性因素。本研究結果有助于鑒別AMI易發(fā)生肺部感染的高危人群，為臨床早期實施干預危險因素、啟動保護因素提供參考依據(jù)，以期最大程度地降低AMI患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率。本研究為單中心研究，受資料來源和質(zhì)量的限制，結論仍需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究進一步驗證。

參考文獻：

[1]Bharadwaj S，Teotia UVS，Singh K，et al.Effect of antibiotic on various microorganisms isolated from nosocomial infected patients in general hospital[J].Res J Pharm Technol，2014，7（4）：408-414.

[2]趙玉，劉光華，尹巧香，等.80歲以上老年人急性心肌梗死近期預后多因素分析[J].實用老年醫(yī)學，2006（20）：28-30.

[3]陳曉群，邵燕.急性心肌梗死患者住院期間發(fā)生肺部感染的危險因素分析.浙江臨床醫(yī)學，2018，20（3）：207-508.

[4]Mor A，Thomsen RW，Ulrichsen SP，et al.Chronic heart failure and risk of hospitalization with pneumonia：a population-based study[J].Eur J Intern Med，2013，24（4）：349-353.

[5]李曉英，趙玉生，王德水.急性心肌梗死住院患者并發(fā)肺炎的影響因素分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2008，7（1）：16-22.

[6]宋芙榮，孫鴻彬，等.急性心肌梗死患者合并肺部感染63例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（20）：176-177.

[7]Booker S，Murff S，Kitko L，et al.Mouth ca re to reduce ventilator-associated pneumonia[J].Am J Nurs，2013，113（10）：24-30.

[8]倪剛，葛曉忠，錢偉國，等.長期臥床老年患者肺部感染的影響因素[J].中國老年學雜志，2015，22（35）：6477-6479.

[9]郭麗.186例老年肺炎臨床特點和治療分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（2）：258-259.

[10]蔣向麗.G5振動排痰機在老年肺感染患者排痰中的應用[J].中國老年保健醫(yī)學，2015，13（2）：137-138.

[11]程龍，李建生.老年細菌性肺炎患者免疫功能的變化[J].中華老年醫(yī)學雜志，2001，20（6）：433-435.

[12]Bing R，Cruden N.Risk assessment for non-cardiac surgery after coronary stenting：keeping it simple[J].Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes，2019，5（1）：1-3.

[13]樊凌.心血管病住院患者并發(fā)肺部感染的原因與對策[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（27）：105-106.

[14]張巖，李利平，郭松奇.冠心病支架植入術后肺部感染相兲因素分析[J].中國病案，2020，21（1）：110-112.

[15]羅智，趙雙燕.老年心力衰竭患者醫(yī)院感染的危險因素分析[J].中國實用藥，2009，4（23）：58-60.

[16]Ostermann C，Schroedl W，Schubert E，et al.Dose dependent effects of Chlamydia psittaci infection on pulmonary gas exchange，innate immunity and acute-phase reaction in a bovine respiratory model[J].Vet J，2013，196（3）：351-359.

[17]Chou CY，Wang SM，Liang CC，et al.Risk of pneumonia among patients with chronic kidney disease in outpatient and inpatient settings：a nationwide population-based study[J].Medicine，2014，93（27）：e174.

[18]Nylund K，Meurman JH，Heillinen AM，et al.Oral health in predialysis patients with emphasis on periodontal disease[J].Quintessence Int，2015，46（10）：899-907.

收稿日期：2020-07-13;修回日期：2020-07-28

編輯/肖婷婷