吳為良，曾 筱，劉曉強，譚建國

(1. 北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，修復科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室，北京 100081； 2. 福建醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植二科，福州 350002； 3. 貴州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔修復種植科，貴陽 550002)

現(xiàn)代口腔醫(yī)學不再局限于消除癥狀、恢復咀嚼功能，“美”已成為不可或缺的重要組成部分，口腔診療致力于提供自然和美觀的效果。口腔美學中，上前牙的美學比例備受關注[1]，確定合適的比例關系是獲得美學效果的關鍵。20世紀70年代起，有學者將“黃金分割比例”引入口腔美學領域[2-3]，認為從正面觀察時，上頜側(cè)切牙與中切牙、尖牙與側(cè)切牙的寬度比都是0.618時的美學效果較為理想，但Preston[4]發(fā)現(xiàn)，自然牙列中幾乎不存在黃金分割比例，上頜側(cè)切牙與中切牙、尖牙與側(cè)切牙的寬度比分別為0.66和0.84。除了相鄰上前牙的寬度比外，臨床冠的寬長比也是重要的牙齒美學參數(shù)，Gürel[5]和Sarver[6]認為上前牙臨床冠的理想寬長比約為0.80。盡管這些參數(shù)已經(jīng)在日常口腔臨床工作中普遍應用[1]，但是有研究表明，上述美學比例因種族而變化[7]，不同人群中相鄰上前牙的寬度比[7-9]和上前牙臨床冠的寬長比[7,9-11]有所不同，甚至在不同性別[9]和左右側(cè)[9-10]之間也存在差異。

有研究針對中國漢族人群進行了上前牙美學比例的測量，結(jié)果表明相鄰上前牙的寬度比為0.64～0.82[12-13]，上前牙臨床冠的寬長比為0.82～0.87[13-14]，左右對稱[13]，男女有別[13-14]，為中國人口腔美學診療提供了重要參考，然而，因上述研究均是在當?shù)馗咝４髮W生中開展的，有一定的局限性。本研究通過華北、東南和西南地區(qū)的多中心研究，評價120例中國成年人相鄰上前牙的寬度比和上前牙臨床冠的寬長比，旨在為口腔美學診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018年12月在北京大學口腔醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院的義齒加工中心選取石膏模型各40副。

納入標準：(1)上頜硅橡膠或聚醚印模灌制的硬石膏模型；(2)成人恒牙列，上前牙為天然牙；(3)無磨耗或缺損，排列整齊。排除標準：(1)牙齦增生或退縮；(2)前牙有間隙或擁擠；(3)有正畸鄰面片切者；(4)未記錄性別或年齡。

1.2 研究方法

每副模型利用數(shù)碼相機(Nikon D810，尼康，日本)和微距鏡頭(Nikon AF-S VR 105mm f/2.8G，尼康，日本)拍攝5張標準照片，拍攝距離為30 cm以防圖像變形。將模型放置在水平的坐標紙上，中線對準參考線，左右對稱，中切牙的唇面垂直于水平面，左右尖牙的尖端處于同一水平(圖1)。第一張照片為6顆上前牙的正面照片，相機鏡頭垂直于中切牙的唇面，沿著穿過模型中線的參考線放置。另外4張照片分別拍攝左右兩側(cè)的側(cè)切牙和尖牙，相機位于所拍攝牙齒唇面的正前方并垂直拍照。由拍攝者以外的2名研究者對照片質(zhì)量進行復審，篩選出合格照片用于后續(xù)研究。

利用ImageJ軟件(美國國立衛(wèi)生研究院)進行圖像測量(圖1)。對于正面照片，用豎線標記鄰接觸區(qū)的最低點，測量每顆牙齒正面觀的近遠中距離，用于分析相鄰上前牙的寬度比。對于上前牙臨床冠的寬長比，選擇垂直于各自牙冠唇面的照片進行測量，以平行于牙長軸方向的牙齦最高點至切端最低點為臨床冠長度，以垂直于牙長軸方向的近遠中距離為臨床冠寬度。由于本研究以相鄰上前牙的寬度比和上前牙臨床冠的寬長比為測量目標，因此測量以像素為單位進行。每個參數(shù)由2位觀察者分別在一周內(nèi)獨立測量2次，以4次測量的平均值為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學分析

計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，使用SPSS 20.0軟件(IBM公司，美國)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用組內(nèi)相關系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)評價復測信度和觀察者間信度，K-S檢驗分析數(shù)據(jù)正態(tài)性，獨立樣本t檢驗評價不同性別有無差異，配對t檢驗評價左右兩側(cè)有無差異，單因素方差分析評價不同地域有無差異，單樣本t檢驗評價相鄰上前牙的寬度比與黃金分割比例和Preston比例有無差異，以及上前牙臨床冠的寬長比與理想值0.80有無差異，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)納入、排除標準，共收集120個模型，篩選出115組合格照片，其中女性67組、男性48組，年齡18～32歲。

2.1 測量數(shù)據(jù)的基本情況

兩名觀察者的復測信度分別為ICC1=0.917和ICC2=0.846，觀察者間信度為ICC0=0.865，信度較高。K-S檢驗表明，相鄰上前牙的寬度比和上前牙臨床冠的寬長比測量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布(P>0.05)。

2.2 相鄰上前牙的寬度比

由表1可見，側(cè)切牙與中切牙的寬度比平均為0.724±0.047，與黃金分割比例0.618和Preston比例0.66的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；華北地區(qū)比西南地區(qū)小0.020±0.008 (2.7%)，右側(cè)比左側(cè)大0.012±0.006 (1.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。尖牙與側(cè)切牙的寬度比平均為0.814±0.092，與黃金分割比例0.618和Preston比例0.84的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；不同性別、左右兩側(cè)及不同地域的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 相鄰上前牙的寬度比(按性別、左右側(cè)及地區(qū)分析)Table 1 Apparent widths proportion of adjacent maxillary anterior teeth by gender, side, and region

2.3 上前牙臨床冠的寬長比

由表2可見，中切牙臨床冠的寬長比平均為0.848±0.072，與理想值0.80的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；女性比男性大0.020±0.010 (2.4%)，右側(cè)比左側(cè)大0.013±0.001 (1.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同地域的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。側(cè)切牙臨床冠的寬長比平均為0.834±0.094，與理想值0.80的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；女性比男性大0.026±0.013 (3.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；左右兩側(cè)及不同地域的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。尖牙臨床冠的寬長比平均為0.883±0.098，與理想值 0.80的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；不同性別、左右兩側(cè)及不同地域的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 上前牙臨床冠的寬長比(按性別、左右側(cè)及地區(qū)分析)Table 2 Width/height ratio of maxillary anterior teeth by gender, side, and region

3 討論

以往研究在不同人群中測定上前牙的美學比例[8-14]，但結(jié)果互不相同，這給臨床醫(yī)生的口腔美學分析設計帶來了困惑。在應用這些美學參數(shù)時，應充分考慮種族、地域和人群的差異。本文通過多中心研究，評價了120例中國成年人相鄰上前牙寬度比和上前牙臨床冠的寬長比，結(jié)果表明，中國成年人上前牙的美學比例具有自身特點，與國外報道的標準有所不同，為我國的口腔美學診療提供了依據(jù)。

相鄰上前牙的寬度比是設計缺失或缺損前牙的對稱性、比例關系等參數(shù)的重要依據(jù)，是口腔美學重建的關鍵參數(shù)之一[1]。黃金分割比例[2-3]和Preston比例[4]是臨床上最常用的參數(shù)，羅旭等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，Preston比例比黃金分割比例更受歡迎。然而有研究表明，上述理論值并非恒定存在于自然牙列中[9]，陳潤等[12]和Sah等[13]發(fā)現(xiàn)，中國大學生群體中并不存在這一比例關系。本研究表明，上頜側(cè)切牙與中切牙、尖牙與側(cè)切牙的寬度比分別為0.724和0.814，與黃金分割比例和Preston比例均有顯著差異，說明前述理論值在中國成年人當中并不存在，不宜作為上前牙的美學診療標準。由于上前牙的寬度比并非牙齒實際寬度的比值，而是從正面觀察時視覺寬度的比值，它受到牙齒大小、排列、位置以及牙弓弧度影響[16]，表明中國人的牙頜解剖結(jié)構(gòu)及牙弓形態(tài)與外國人不同。此外，既往研究報道，相鄰上前牙的寬度比男女一致[8]或不一致[7,9,13]、左右對稱[8,13]或不對稱[7]。本研究結(jié)果顯示，側(cè)切牙與中切牙的寬度比右側(cè)比左側(cè)大1.7%、華北地區(qū)比西南地區(qū)小2.7%，但是這些差異的臨床意義有限。在進行口腔美學診療時，可考慮地域差異，但左右對稱的視覺比例仍是必要的[17]。

對于以美學為目標的口腔診療而言，上前牙占據(jù)主導地位，其臨床冠的寬長比作為關鍵美學指標之一備受關注[1,15,18-19]。盡管有研究認為上前牙臨床冠的理想寬長比約為0.80[5-6]并被廣泛應用，但是許多其他相關研究并未在人群中測得這一比例[7,9-14]。Cooper等[19]認為，上前牙臨床冠的寬長比為0.82時的美學效果最受歡迎；楊洋等[18]的研究顯示，大學生普遍認為0.85的寬長比最為美觀；羅旭等[15]的研究表明，理想的臨床冠寬長比不是一個具體數(shù)值，而是在0.70～0.86這一范圍。本研究實際測得的上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙的寬長比分別為0.85、0.83和0.88，與中國人的審美標準一致[15,18]。此外，既往研究表明，上前牙臨床冠的寬長比男女一致[9-10]或不一致[7,13-14]、左右對稱[9,13]或不對稱[7]。本研究表明，中切牙和側(cè)切牙的臨床冠寬長比女性比男性略大，也就是女性的牙齒寬而短、男性的牙齒窄而長，這與余挺等[14]的研究結(jié)果一致。中切牙的臨床冠寬長比右側(cè)比左側(cè)略大，但差異僅為1.5%，其臨床意義有待進一步評估。

本研究的不足之處在于，樣本來自于華北、東南和西南地區(qū)的三家口腔醫(yī)院，無法排除非隨機抽樣和人口流動可能帶來的影響，且所用的測量方法是對數(shù)碼照片進行間接測量[7,9,12]而非對石膏模型進行直接測量[8,10-11,13-14]，今后的研究將針對更多地區(qū)和更大樣本而開展，并評價不同測量方法的優(yōu)劣，以便對臨床工作起到更好的指導作用。

綜上所述，中國成年人相鄰上前牙的寬度比不符合黃金分割比例及Preston比例，上前牙臨床冠的寬長比大于既往認為的理想值0.80，提示臨床醫(yī)生在進行口腔美學診療時，需要按照中國成年人的特征建立自然、美觀的相鄰上前牙寬度比和臨床冠寬長比，同時做到左右對稱，并且適度區(qū)分性別的差異。在進行口腔美學診療時，不應單純根據(jù)醫(yī)生的偏好和美學觀念來設計牙齒形態(tài)，而應在遵循客觀參數(shù)的基礎上，充分尊重牙齒的個性化美學特征和患者的主觀美學需求[15,19]，最終實現(xiàn)自然和美觀的效果。