康 琦，張繼新，高 瑩，張俊清，郭曉蕙

(1.北京大學第一醫(yī)院內分泌科，北京 100034； 2. 清華大學第一附屬醫(yī)院老年科，北京 100016； 3.北京大學第一醫(yī)院病理科，北京 100034)

甲狀腺嗜酸細胞腫瘤(Hürthle cell tumor，HCT)在甲狀腺腫瘤中相對少見，良性者稱甲狀腺嗜酸細胞腺瘤(Hürthle cell adenoma，HCA)， 惡性者稱甲狀腺嗜酸細胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)[1-2]。HCT具有獨特的病理特點和生物學行為，臨床實踐中尚缺乏診斷該病的可靠的無創(chuàng)指標。本研究對北京大學第一醫(yī)院診治的HCA患者的臨床資料和預后特點進行總結和分析，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集了2001年1月至2017年2月因甲狀腺結節(jié)在北京大學第一醫(yī)院行手術，術后石蠟組織病理診斷為HCT且不合并其他甲狀腺惡性腫瘤的患者，共100例。所有患者的石蠟組織病理切片均由另外一名病理醫(yī)師閱片后確認為HCA。HCT的病理診斷標準參照世界衛(wèi)生組織提出的甲狀腺腫瘤組織學分類(2004年)[1]標準，即：完全或主要(>75%)由甲狀腺嗜酸細胞(Hürthle細胞)構成的有完整包膜的甲狀腺腫瘤。若HCT在組織病理學上腫瘤侵犯包膜和(或)血管，侵犯周圍甲狀腺組織或浸潤至甲狀腺外組織則診斷為HCC，否則診斷為HCA[2]。

收集所有研究對象的性別，年齡，手術前患病時間(病程)，首診時臨床表現，既往史，個人史，家族史，術前甲狀腺功能、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)、促甲狀腺激素受體抗體(thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb)及甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)的檢查結果，術前甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查報告，甲狀腺細針穿刺細胞學(fine needle aspiration cytology，FNAC)檢查結果，術中冰凍病理切片(frozen section，FS)診斷，術后石蠟組織病理診斷在內的臨床資料。術后29例患者獲隨訪，隨訪時間為(49.2±22.1)個月。

1.2 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(四分位間距)表示。

2 結果

2.1 一般資料

100例患者中，女性77例，男性23例，男女比例為1 ∶3.3，診斷時年齡(52±14)歲，病程7天至10年，中位病程4(1，18)個月。11例患者既往有甲狀腺疾病病史，8例有甲狀腺疾病家族史，其中1例有甲狀腺癌(病理類型不詳)家族史，所有患者均無頭頸部放射線暴露史。

2.2 首診時臨床表現

首診時無癥狀者51例，均因體檢行超聲檢查發(fā)現甲狀腺結節(jié)而就診。就診時有癥狀者49例，其中34例(69.4%)表現為無痛性頸部腫物，3例有高代謝癥狀(合并甲狀腺功能亢進)，有壓迫癥狀者12例。

2.3 合并甲狀腺非惡性疾病情況

100例患者中，合并甲狀腺非惡性疾病者53例，詳見表1。

表1 53例HCA患者合并甲狀腺非惡性疾病的分析Table 1 Nonmalignant thyroid diseases of 53 HCA patients

2.4 術前甲狀腺相關實驗室檢查

86例患者術前行甲狀腺功能檢測，其中正常者76例，甲狀腺功能減退者7例，甲狀腺功能亢進者3例。50例術前行TPOAb檢測，陽性者8例(16.0%)。49例術前行TgAb檢測，陽性者8例(16.3%)。6例術前行TRAb檢測，陽性者1例。39例術前行Tg檢測，其中正常者17例，升高者21例(53.8%)，下降者1例。

2.5 術前超聲檢查結果

所有患者術前均行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，但有12例報告結果缺失。88例有超聲報告且有相應超聲特征描述的患者中，實性結節(jié)者64例(72.7%)， 邊界清晰者83例(94.3%)，低回聲者23例(52.3%)，結節(jié)內血流豐富及較豐富者34例(44.7%)，結節(jié)周邊血流豐富及較豐富者13例(65.0%)，結節(jié)內無鈣化者77例(90.6%)，頸部淋巴結無腫大者63例(82.9%)，詳見表2。本研究結合臨床實踐及以往文獻報道[3-4]，以超聲圖像中甲狀腺結節(jié)的最長徑(cm)表示結節(jié)大小，除18例描述缺失者以外，其余82例患者HCA結節(jié)最長徑范圍為0.9～7.3 cm，平均(3.2±1.5) cm。

表2 100例HCA患者術前甲狀腺及頸部淋巴結超聲結果分析Table 2 Analysis of the sonographic features of 100 HCA patients before the operation

2.6 術前FNAC及術中FS結果

100例患者中，13例術前行FNAC，結果示HCA可能性大者5例，HCT可能性大者2例，其診斷HCT的準確率為53.8%。78例術中行FS，其中76例示HCA，其診斷HCA的準確率為97.4%。

2.7 治療及術后隨訪

術后29例患者獲隨訪，隨訪時間10～93個月，平均(49.2±22.1)個月。隨訪時有27例行甲狀腺功能檢測，其中功能正常者21例，甲狀腺功能減退者5例，甲狀腺毒癥者1例，為術后左甲狀腺素鈉片(商品名優(yōu)甲樂)替代治療過量。隨訪時29例患者甲狀腺及頸部淋巴結超聲均未見腫瘤局部復發(fā)或頸部淋巴結轉移。

3 討論

HCT相對少見，據以往文獻報道，HCA患者中女性多見，男女比例約為1 ∶2～1 ∶10，平均年齡約為44.7歲[5-6]，本組患者的性別分布、診斷時的年齡與文獻報道相近。既往文獻報道，HCA與HCC患者均可有頭頸部放射線暴露史[7-8]，但本組患者未發(fā)現相似現象。Sippel等[7]報道45例HCA患者中，4例有甲狀腺癌家族史，本組患者中有甲狀腺癌家族史者少見。

分析HCA患者的臨床表現和實驗室檢查數據，我們發(fā)現首診時有癥狀者大部分為無痛性頸部腫物。HCT可伴發(fā)其他甲狀腺疾病，如結節(jié)性甲狀腺腫(multinodular goiter, MNG)、橋本甲狀腺炎等[3,6,9]。本研究中合并的甲狀腺非惡性疾病以MNG多見(83.0%)，與文獻報道類似[3,6,9]。88.4%的患者術前甲狀腺功能正常，提示術前甲狀腺功能檢測對HCA的診斷意義有限。既往文獻對HCA患者TPOAb、TgAb水平的報道較少，本組HCA患者的TPOAb陽性率為 16.0%、TgAb陽性率為16.3%，略高于普通人群的TPOAb(9.81%)和TgAb(9.09%)陽性率[10]。本研究中，53.8%的HCA患者Tg水平升高，但由于Tg的數據來自不同醫(yī)院，參考值范圍不同，故未對Tg水平進行進一步定量分析。本研究中TPOAb、TgAb、Tg數據受檢測試劑盒、檢測方法以及合并其他甲狀腺疾病等多種因素的影響，且檢測人數有限，故TPOAb、TgAb、Tg水平對HCA診斷的提示意義仍需進一步研究和評價。

本組HCA患者的超聲表現多樣，以實性結節(jié)、低回聲、邊界清晰、結節(jié)內及周邊血流(較)豐富多見，與文獻報道相符[11]。崔志英等[3]報道，13個HCT病灶(其中HCA病灶11個)的長徑范圍為0.6～5.2 cm，平均3.12 cm。Lee等[4]報道了30例HCT患者(27例HCA，3例HCC)，病灶的長徑范圍為12～63 mm，平均33 mm。本研究中HCA的長徑范圍為0.9～7.3 cm，平均(3.2±1.5) cm，提示HCA往往結節(jié)較大。文獻報道HCA結節(jié)內低回聲多見[4,11]，與本研究的結果相似，但也有研究提示混合回聲較多見[3]。對于結節(jié)內鈣化的報道不一，Lee等[4]報道的30例HCT(27例HCA，3例HCC)中有20例結節(jié)內有鈣化，張韻華等[11]報道的15例HCA患者中僅2例結節(jié)內有鈣化，本研究中以結節(jié)內無鈣化多見(90.6%)。對于HCT患者頸部淋巴結情況的報道較少，本研究中82.9%的患者頸部淋巴結無腫大，與文獻報道相似[3]。上述超聲特點分析提示，尚無一項超聲特征為HCA所獨有。

既往文獻報道，術前FNAC對HCT的診斷價值高[12-13]。Sangalli等[12]報道，術前106例FNAC提示HCT的患者中，91例術后石蠟組織病理為HCT。Gonzalez等[13]報道，FNAC對HCT診斷的敏感性達100%，特異性達89%。本研究中，FNAC診斷HCT的準確率為53.8%，較以往報道偏低。術中FS對于判斷HCT良惡性的準確性報道不一。馬振海等[14]報道，21例石蠟組織病理確診HCA的患者中，FS的準確性達81.0%。Chen等[15]報道FS判斷HCT良惡性的敏感性為23%，特異性為75%。本研究中，FS診斷HCA的準確率為97.4%，提示FS是較準確地判斷HCT良惡性的手段之一。

目前對HCA預后的研究極為有限，有文獻指出，石蠟組織病理確診的HCA，其腫瘤細胞也有一定侵襲性[16-17]。本研究中29例術后隨訪時均行超聲檢查，平均隨訪(49.2±22.1)個月，均未見腫瘤局部復發(fā)或頸部淋巴結轉移。

本研究存在下列局限性：(1)為回顧性研究，數據收集的完整性受到一定影響；(2)均為HCA患者，缺乏對HCC患者臨床資料的總結，亦缺乏HCA與HCC患者間的比較；(3)HCA合并甲狀腺非惡性疾病者較多，可能其對甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、Tg水平產生一定影響；(4)僅29例獲隨訪，對預后評價的指導意義有限。

綜上，本研究發(fā)現HCA好發(fā)于女性，常因體檢行超聲檢查而發(fā)現，有癥狀者多表現為無痛性頸部腫物，合并的甲狀腺非惡性疾病以MNG多見，HCA超聲表現多樣但無特征性，術中FS是判斷HCT良惡性的較準確的方法。